论文部分内容阅读
关键词： 乳腺病 以通为用 名医经验
王万林教授为国家中医药管理局第5批名老中医经验继承指导老师，擅长诊治中医外科疾病，尤其对于乳腺疾病的治疗，经验丰富，疗效显著。笔者随其学习，侍诊左右，感悟老师治疗心法以及对经典的深入理解和灵活运用，受益匪浅。现将王老运用“以通为用”思想治疗乳腺疾病的经验总结如下：
一、王师对“以通为用”的认识
《素问·五脏别论》论述：“五脏者，藏精气而不泄也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。因而后世有“脏以藏为主，腑以通为用”的理论。同时《素问·至真要大论》中最早提出“通因通用”的治法，原意指使用泻下药物来治疗表现为通利症候的疾病，属于反治法的范畴。因此，提起“以通为用”、“通法”，多以为通腑之意。王老师多年从事外科，经治诸多胃肠疾病，尤其是急腹症，通下之法自然了如指掌。但王师并未局限于此，他认为“通”是一个广泛的概念，从生理上讲，五脏六腑、全身的机体状态正常情况下都是“以通为顺”，从病理上讲，人体诸病也多由不通引起，无论虚实寒热，其机能障碍均可表现为外至肌肤，内至脏腑气血津液的运行失常，表现为各种“不通”、“不畅”的状态。从治法上讲，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法之中，皆寓通法。因此，通法不仅是一种具体的治法，更可以做为一种重要的治则。“以通为用”即是抓住疾病的根本矛盾，灵活运用各种具体治法，达到“以平为期”的目的。
中医外科的诸多疾病，表现为疼痛、瘀血、肿块、痞阻、积滞、胀满等多可以从“不通”来论治，特别对于乳腺疾病，王老尤为重视“以通为用”。
二、王师“以通为用”思想在乳腺病治疗中的应用
1、以通为用治疗乳痈
乳痈相当于现代医学急性乳腺炎，是哺乳期妇女乳房部常见的感染性疾病。本病多由于肝郁气滞，胃热蕴结，乳汁淤滞，乳头畸形或哺乳不当而引起。发病急、传变快，易成脓破溃，损伤乳络，影响泌乳及哺乳。王师治疗乳痈无论各期，无论外治、内治，其主要原则是以通为用，药物以“通”为主，以使淤积乳汁和毒热排出。疏表邪以通卫气，通乳络以去积乳，和营血以散淤滞，行气滞以消气结，通腑实以泄胃热，均属于“通”的具体运用。
王师根据其病机，认为本病最常由肝胃郁滞而起，故常用入肝胃二经的药物，如柴胡，赤芍，白芍，漏芦，皂刺，青皮、陈皮、川楝子等，以起到疏肝通乳，消肿止痛之功效。柴胡疏肝，赤芍与白芍同用既能养血又能活血。皂角刺其味辛性温，能散能行能通，散淤消结亦可退热透脓，青皮破气疏肝散滞，连翘、贝母、瓜蒌散其郁结，二花、黄芩清热解毒，赤芍清热散瘀，山甲、王不留行、漏芦下乳消肿，丝瓜络、路路通能逐经络之郁滞，疏通乳络；鹿角霜味咸性温，消乳痈肿毒最为见长，王师对郁乳期乳痈患者，常常使用鹿角霜以增強通窍开乳，消散肿毒的力量，也可防止寒凉药物过多致凉遏冰伏，收到较好的效果。
王师认为，在乳痈治疗过程中，特别是早期，不可过用寒凉之品，不能见炎消炎。过用寒凉，可致卫气郁遏、气血凝滞不通，反而出现欲消难消，欲脓不脓，形成局部硬块，迁延日久，甚而复发而成后患。应以疏通为主，在通乳、疏滞、消结、散瘀之法中，根据病期、病情酌以清热。故乳痈早期，以疏通乳络为治疗大法，能使结聚之毒邪消散于无形，或使其移深居浅，转重为轻。化热期则在疏通基础上，选用蒲公英、黄芩、二花、赤芍通络散瘀、清热解毒，不使成脓；如已成脓，则以通泄阳明积热或阳明腑实，应用生石膏、知母、连翘或大黄、枳实等，同时选用皂角刺、山甲等通络消肿透脓之品，使毒邪渐化或移深就浅、尽早破溃，仍取以通为用之则。
同时王老重视乳痈外治，以通为要。乳汁淤积常是乳痈的主要矛盾，乳汁排出通畅是治疗成功的关键，既减轻了乳腺管的阻力，又缓解了周围血管和淋巴管的压力，对乳房肿块的消散起到了良好的促进作用[1]。因此在早期淤乳期阶段，王老主张手法排乳作为重要辅助治疗手段。可以直接作用于患处，以通畅气机、宣通乳络、散结消淤、泄热排毒。如果无法避免乳腺炎进入到成脓期，其治疗原则同样以“通”为用，即及时判断是否成脓，及时切开，通畅引流，以防脓毒内陷，并发脓毒血症或衍生传囊之变。
2、以通为用治疗乳癖
本病相当于西医乳腺增生病，现代医学认为本病发生的机理是卵巢功能失调，黄体期孕酮和睾酮分泌不足，雌激素分泌相对增多，从而激发了乳腺实质过度增生，致使乳腺组织复旧不全而致本病[2]。中医认为其病理机制多由情绪不畅，肝气郁结，脾虚失运，致冲任不调，痰凝瘀滞成块，阻滞乳络而成癖。王老师认为，女性乳房的基本功能就是分泌和排泄乳汁，哺育小儿，因此气血和调、乳络通畅才能保证功能的正常，以通为顺。同时，乳腺增生症的主要临床表现为疼痛与肿块，其发生与中医“不通则痛”相符，治疗上也需从通论治。
王老认为乳癖的形成，最常见的病机在于肝脾，肝脾同位于中焦，肝藏血而疏泄气机，使气行条达，而脾为气血输布、一身气机升降之枢纽，主生气血、行津液。肝脾郁结，则乳房胃络气血不畅，更易凝块生癖。故治疗时以通为法，常使用党参、茯苓补气健脾之药，配合疏肝理气之品如柴胡、枳壳、青陈皮、川楝子等，既可补益中土，使生化有源，也可使补而不滞，以达脾健肝和，气血通达，癖消痛减的目的。
王老治疗乳癖同样重视冲任不调的因素，妇女由于经孕产乳伤及精血，或后天失养，日久必然伤及肾精，可致冲任气血运行失常，气机凝结，滞而不通，痰瘀互结也可发为癖核。故治疗从补肾精、调冲任入手，常用杜仲、续断、肉苁蓉、莬丝子、山茱萸，阳虚者加巴戟天、鹿角霜、仙茅、淫羊藿，阴虚者多加女贞子、生地黄，火旺者加丹皮、梔子、旱莲草等，常佐以少量疏肝调肝理气之品，如柴胡、郁金、白芍等。用药虽与前不同，但同样遵循以通为用法则，以使冲任气血调和，乳络通畅，肿痛消减。
同时王老师乳癖用药注重活血祛瘀、化痰消结，常配合活血散瘀、化痰软坚之品，如桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术、丹参、地龙、僵蚕、贝母、牡蛎、瓜蒌、夏枯草、皂刺、山甲、丝瓜络等药物，能使瘀去结散，“有形之邪”消退，临床症状改善明显，更加彰明以通为用之效。
因此，通法是乳腺增生病治疗中疏肝行气、健脾化痰、调理冲任等法则的延续和发展[3]。
3、以通为用治疗乳岩术后
乳岩相当于现代医学的“乳腺癌”，是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。手术及放、化疗是其主要治疗手段，但手术及放、化疗在切除病变、清扫病变区域淋巴组织及杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的人体组织器官带来一定的损害。王老师认为，乳岩术后，病机复杂，手术之后气血耗伤，或放化疗后热毒滞留，伤及气阴，虚实夹杂，或手术创伤，经络受损，瘀滞湿停，肢体肿胀等。治疗时仔细辨证、区分虚实寒热，证虽复杂，治法仍遵“以通为用”、“以平为期”。故王师在治疗乳岩病人时，根据其四诊、病期，分辨虚实主次，以补为主，以通为补，常用药物以党参、黄芪、白术、当归、益智仁、草河车、鹿角胶、鸡血藤或石斛、麦冬、生地、枸杞子、女贞子、天花粉等，扶正提高机体免疫力，同时在补益基础或以山慈姑、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蜂房、蜀羊泉祛除残余癌毒或热毒之邪，以扶正不留邪，祛邪不伤正；或施以防己、桑枝、地龙、泽兰、茯苓、冬瓜皮、路路通、丝瓜络等活血通络，利水消肿，减轻肢体肿胀等，随症加减。正如陈修园《医学从众录·心痛续论》引高士宗所述：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。下逆者，使之上行，中结者，使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法，若必以下为通，则妄矣”。
因此，诚如程钟龄《医学心悟》所说：“……盖一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。病变虽多，而法归于一”。故观王老乳病临证，补虚泻实，皆以通为用。运用之妙，存乎一心。
参考文献：
[1]林毅，蔡炳勤.专科专病中医临床诊治丛书·外科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：26.
[2]陈孝平主编.外科学[M].北京.人民卫生出版社，2002：433
[3]杨海燕， 黄梅， 童彩玲. 中医通法在乳腺增生病中的运用[J]. 新中医， 2003， 35（ l1）： 72- 73.
王万林教授为国家中医药管理局第5批名老中医经验继承指导老师，擅长诊治中医外科疾病，尤其对于乳腺疾病的治疗，经验丰富，疗效显著。笔者随其学习，侍诊左右，感悟老师治疗心法以及对经典的深入理解和灵活运用，受益匪浅。现将王老运用“以通为用”思想治疗乳腺疾病的经验总结如下：
一、王师对“以通为用”的认识
《素问·五脏别论》论述：“五脏者，藏精气而不泄也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。因而后世有“脏以藏为主，腑以通为用”的理论。同时《素问·至真要大论》中最早提出“通因通用”的治法，原意指使用泻下药物来治疗表现为通利症候的疾病，属于反治法的范畴。因此，提起“以通为用”、“通法”，多以为通腑之意。王老师多年从事外科，经治诸多胃肠疾病，尤其是急腹症，通下之法自然了如指掌。但王师并未局限于此，他认为“通”是一个广泛的概念，从生理上讲，五脏六腑、全身的机体状态正常情况下都是“以通为顺”，从病理上讲，人体诸病也多由不通引起，无论虚实寒热，其机能障碍均可表现为外至肌肤，内至脏腑气血津液的运行失常，表现为各种“不通”、“不畅”的状态。从治法上讲，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法之中，皆寓通法。因此，通法不仅是一种具体的治法，更可以做为一种重要的治则。“以通为用”即是抓住疾病的根本矛盾，灵活运用各种具体治法，达到“以平为期”的目的。
中医外科的诸多疾病，表现为疼痛、瘀血、肿块、痞阻、积滞、胀满等多可以从“不通”来论治，特别对于乳腺疾病，王老尤为重视“以通为用”。
二、王师“以通为用”思想在乳腺病治疗中的应用
1、以通为用治疗乳痈
乳痈相当于现代医学急性乳腺炎，是哺乳期妇女乳房部常见的感染性疾病。本病多由于肝郁气滞，胃热蕴结，乳汁淤滞，乳头畸形或哺乳不当而引起。发病急、传变快，易成脓破溃，损伤乳络，影响泌乳及哺乳。王师治疗乳痈无论各期，无论外治、内治，其主要原则是以通为用，药物以“通”为主，以使淤积乳汁和毒热排出。疏表邪以通卫气，通乳络以去积乳，和营血以散淤滞，行气滞以消气结，通腑实以泄胃热，均属于“通”的具体运用。
王师根据其病机，认为本病最常由肝胃郁滞而起，故常用入肝胃二经的药物，如柴胡，赤芍，白芍，漏芦，皂刺，青皮、陈皮、川楝子等，以起到疏肝通乳，消肿止痛之功效。柴胡疏肝，赤芍与白芍同用既能养血又能活血。皂角刺其味辛性温，能散能行能通，散淤消结亦可退热透脓，青皮破气疏肝散滞，连翘、贝母、瓜蒌散其郁结，二花、黄芩清热解毒，赤芍清热散瘀，山甲、王不留行、漏芦下乳消肿，丝瓜络、路路通能逐经络之郁滞，疏通乳络；鹿角霜味咸性温，消乳痈肿毒最为见长，王师对郁乳期乳痈患者，常常使用鹿角霜以增強通窍开乳，消散肿毒的力量，也可防止寒凉药物过多致凉遏冰伏，收到较好的效果。
王师认为，在乳痈治疗过程中，特别是早期，不可过用寒凉之品，不能见炎消炎。过用寒凉，可致卫气郁遏、气血凝滞不通，反而出现欲消难消，欲脓不脓，形成局部硬块，迁延日久，甚而复发而成后患。应以疏通为主，在通乳、疏滞、消结、散瘀之法中，根据病期、病情酌以清热。故乳痈早期，以疏通乳络为治疗大法，能使结聚之毒邪消散于无形，或使其移深居浅，转重为轻。化热期则在疏通基础上，选用蒲公英、黄芩、二花、赤芍通络散瘀、清热解毒，不使成脓；如已成脓，则以通泄阳明积热或阳明腑实，应用生石膏、知母、连翘或大黄、枳实等，同时选用皂角刺、山甲等通络消肿透脓之品，使毒邪渐化或移深就浅、尽早破溃，仍取以通为用之则。
同时王老重视乳痈外治，以通为要。乳汁淤积常是乳痈的主要矛盾，乳汁排出通畅是治疗成功的关键，既减轻了乳腺管的阻力，又缓解了周围血管和淋巴管的压力，对乳房肿块的消散起到了良好的促进作用[1]。因此在早期淤乳期阶段，王老主张手法排乳作为重要辅助治疗手段。可以直接作用于患处，以通畅气机、宣通乳络、散结消淤、泄热排毒。如果无法避免乳腺炎进入到成脓期，其治疗原则同样以“通”为用，即及时判断是否成脓，及时切开，通畅引流，以防脓毒内陷，并发脓毒血症或衍生传囊之变。
2、以通为用治疗乳癖
本病相当于西医乳腺增生病，现代医学认为本病发生的机理是卵巢功能失调，黄体期孕酮和睾酮分泌不足，雌激素分泌相对增多，从而激发了乳腺实质过度增生，致使乳腺组织复旧不全而致本病[2]。中医认为其病理机制多由情绪不畅，肝气郁结，脾虚失运，致冲任不调，痰凝瘀滞成块，阻滞乳络而成癖。王老师认为，女性乳房的基本功能就是分泌和排泄乳汁，哺育小儿，因此气血和调、乳络通畅才能保证功能的正常，以通为顺。同时，乳腺增生症的主要临床表现为疼痛与肿块，其发生与中医“不通则痛”相符，治疗上也需从通论治。
王老认为乳癖的形成，最常见的病机在于肝脾，肝脾同位于中焦，肝藏血而疏泄气机，使气行条达，而脾为气血输布、一身气机升降之枢纽，主生气血、行津液。肝脾郁结，则乳房胃络气血不畅，更易凝块生癖。故治疗时以通为法，常使用党参、茯苓补气健脾之药，配合疏肝理气之品如柴胡、枳壳、青陈皮、川楝子等，既可补益中土，使生化有源，也可使补而不滞，以达脾健肝和，气血通达，癖消痛减的目的。
王老治疗乳癖同样重视冲任不调的因素，妇女由于经孕产乳伤及精血，或后天失养，日久必然伤及肾精，可致冲任气血运行失常，气机凝结，滞而不通，痰瘀互结也可发为癖核。故治疗从补肾精、调冲任入手，常用杜仲、续断、肉苁蓉、莬丝子、山茱萸，阳虚者加巴戟天、鹿角霜、仙茅、淫羊藿，阴虚者多加女贞子、生地黄，火旺者加丹皮、梔子、旱莲草等，常佐以少量疏肝调肝理气之品，如柴胡、郁金、白芍等。用药虽与前不同，但同样遵循以通为用法则，以使冲任气血调和，乳络通畅，肿痛消减。
同时王老师乳癖用药注重活血祛瘀、化痰消结，常配合活血散瘀、化痰软坚之品，如桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术、丹参、地龙、僵蚕、贝母、牡蛎、瓜蒌、夏枯草、皂刺、山甲、丝瓜络等药物，能使瘀去结散，“有形之邪”消退，临床症状改善明显，更加彰明以通为用之效。
因此，通法是乳腺增生病治疗中疏肝行气、健脾化痰、调理冲任等法则的延续和发展[3]。
3、以通为用治疗乳岩术后
乳岩相当于现代医学的“乳腺癌”，是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。手术及放、化疗是其主要治疗手段，但手术及放、化疗在切除病变、清扫病变区域淋巴组织及杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的人体组织器官带来一定的损害。王老师认为，乳岩术后，病机复杂，手术之后气血耗伤，或放化疗后热毒滞留，伤及气阴，虚实夹杂，或手术创伤，经络受损，瘀滞湿停，肢体肿胀等。治疗时仔细辨证、区分虚实寒热，证虽复杂，治法仍遵“以通为用”、“以平为期”。故王师在治疗乳岩病人时，根据其四诊、病期，分辨虚实主次，以补为主，以通为补，常用药物以党参、黄芪、白术、当归、益智仁、草河车、鹿角胶、鸡血藤或石斛、麦冬、生地、枸杞子、女贞子、天花粉等，扶正提高机体免疫力，同时在补益基础或以山慈姑、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蜂房、蜀羊泉祛除残余癌毒或热毒之邪，以扶正不留邪，祛邪不伤正；或施以防己、桑枝、地龙、泽兰、茯苓、冬瓜皮、路路通、丝瓜络等活血通络，利水消肿，减轻肢体肿胀等，随症加减。正如陈修园《医学从众录·心痛续论》引高士宗所述：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。下逆者，使之上行，中结者，使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法，若必以下为通，则妄矣”。
因此，诚如程钟龄《医学心悟》所说：“……盖一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。病变虽多，而法归于一”。故观王老乳病临证，补虚泻实，皆以通为用。运用之妙，存乎一心。
参考文献：
[1]林毅，蔡炳勤.专科专病中医临床诊治丛书·外科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：26.
[2]陈孝平主编.外科学[M].北京.人民卫生出版社，2002：433
[3]杨海燕， 黄梅， 童彩玲. 中医通法在乳腺增生病中的运用[J]. 新中医， 2003， 35（ l1）： 72- 73.