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摘要：总结1例学龄期儿童川崎病复发后的护理。根据学龄期儿童心理特征及护理难点通过加强基础护理、对症护理、用药护理及个性化心理护理，使患儿配合治疗与护理，转危为安，好转出院。
关键词：学龄期；川崎病复发；个性化心理护理
川崎病又称皮肤黏膜淋巴综合症，主要临床表现为发热、皮疹、球结膜及口腔粘膜充血、淋巴结肿大、指趾末端肿胀和膜状脱皮等特征。2014年7月我科收治了一例川崎病复发的患儿，且年龄>5岁，川崎病复发在我院临床中罕见，现将该病例的护理体会报告如下。
1 病例介绍
患儿，男，9岁，五年前曾因川崎病来我院治愈出院，且随访均正常，未出现并发症。本次发病因“发热3天”入院，入院第一天热峰达40℃，神志清，精神欠佳，全身皮肤轻度黄染，巩膜有轻度黄染，右侧颈部可扪及一枚蚕豆大小淋巴结，质软，活动度可，查血常规示WBC12.9*109/L，CRP2.5mg/L，谷丙转氨酶575U/L，谷草转氨酶534U/L；入院后第二天及第三天热峰仍有40℃，且患儿出现双眼结膜充血，躯干部可见皮肤弥漫性充血性散在红色丘疹，口腔内有杨梅舌等体征，尿量偏少，尿色如茶色；入院后第四天患儿仍然有高热，口唇干裂、蜕皮，指趾端膜状脱皮，复查血常规：WBC19.99*109/L，CRP135.2mg/L，血小板376*109/L，血沉：95mm/L，心脏彩超示未见冠状动脉扩张，结合临床症状及既往病史诊断为川崎病复发。确诊后予静脉丙种球蛋白1g/kg/d静脉输注两天，并口服阿司匹林50mg/kg/d连续10天，头孢哌酮舒巴坦抗感染，茵栀黄口服液、谷胱甘肽保肝退黄治疗。治疗十天后患儿家长要求出院，予继续口服阿司匹林0.1g/d，嘱其两周后来院复查。
2 护理
2.1 加强基础护理
2.1.1口腔护理
因患儿口唇干裂，口腔内有杨梅舌等体征，口腔干燥及疼痛，进食时症状加剧，影响疾病的恢复，因此每日予生理盐水棉签擦洗口腔两次，进食前后帮助患儿用温开水漱口，食物的温度不宜过高，以温流质或半流质为主，鼓励患儿多饮水，保持口腔的清洁湿润。每次张口前用石蜡油湿润口唇，严禁自行撕拉蜕皮，防止出血及形成溃疡面。患儿治疗期间未发生口腔感染。
2.1.2皮肤黏膜的护理
入院第二天患儿出现躯干部有散在弥漫性充血性红色丘疹，因患儿需卧床休息，且在床上饮食，每日晨午间护理时尤其要保持床单元的清洁干燥，平整无碎屑。每日用温水擦澡，水温不宜过高，在37℃左右，衣服质地要柔软，剪短指甲，避免抓伤。指趾间蜕皮时不可强行撕拉，要保护嫩皮。因患儿球结膜充血较重，眼科会诊后指导其勿用手揉眼，每日协助用生理盐水清洗眼部分泌物一次。患儿经护理后皮肤粘膜损害逐渐恢复正常。
2.2做好对症护理
2.2.1肝脏损伤时期的护理
国内一项研究显示，川崎病患儿中肝功能异常发生率为56.9%【1】。患儿早期皮肤黄染明显，肝功能检查显示肝脏损伤较剧，除遵医嘱予茵栀黄口服液、谷胱甘肽保肝退黄治疗外，卧床休息保证充足的睡眠可增加肝脏血流量，降低机体代谢率。定期复查肝功能，正常后逐渐恢复活动量。饮食忌高蛋白饮食，以免增加肝脏负担，我们通过与家长的沟通了解了患儿的饮食喜好，指导家长烹调了清淡的富含维生素及微量元素如镁、锌等易消化的饮食，如小米粥、西红柿、萝卜汤等，患儿食欲有所增加，营养均衡。
2.2.2高热时的护理
患儿早期血象较高，颈部淋巴结肿大，持续高热，热峰达到40℃，家长比较担忧，护士做好解释工作，劝解家长勿急躁，不要擅自用退热药，护士4小时复测体温一次，发现异常立即汇报医生，体温>39℃遵医嘱予退热药，体温<39℃予降温贴头部外敷或温水擦浴。出汗多时予多饮水，更换潮湿衣裤。患儿早期进食量少，与医生沟通后增加了补液量，尿量逐渐增加，未发生并发症。
2.2.3密切观察病情变化
川崎病可引起全身多系统受损，除皮肤、淋巴结、心脏外，还可影响肺、肝脏、肠道、肾脏等器官，其中以冠状动脉损害最为严重，已取代风湿热成为儿童后天性心脏病最常见病因【2】。患儿为复发，且此次病情较重，出现尿少，尿色呈茶色，定期监测肾功能及血常规变化，入院后查肾功能：尿素氮2.96mmol/L，肌酐32.6umol/L，?2微球蛋白1.85，教会了家长观察患儿面色、呼吸、脉搏，有无烦躁不安，胸腹部疼痛、恶心、呕吐等，心脏彩超辅助检查，以便早期发现心血管系统变化。患儿经治疗后未发生冠状动脉损害。
2.3安全用药，注意观察疗效
2.3.1丙种球蛋白的应用
早期使用丙种球蛋白治疗，可明显减少冠状动脉病变及心肌缺血性损害而改变预后【3】。但丙种球蛋白是一种血液制品，同时又是一种异性蛋白，容易引起过敏反应，输注时要选择外周粗静脉，注意稀释药液，我们使用的是2.5g/50ml+5%葡萄糖50ml稀释由贵要静脉输入，因该药需4℃冰箱保存，使用前常温下复温后使用。用注射泵控制速度，开始时按照药物说明书予50ml/h的速度，无反应后遵医嘱予80ml/h的速度输入。因患儿用量较大，认真做好交接班，连续输注两天患儿未发生过敏反应，病情明显好转。
2.3.2阿司匹林的应用
阿司匹林能有效地抑制血小板凝集而发挥良好的抗凝作用，在本病的治疗过程中时间较长，家长因是非甾体类抗炎药，对药物不良反应及副作用有所担忧，护士详细讲解药物说明书，告知宜饭后服用，减少胃肠道反应。服药期间观察大便颜色、有无牙龈出血、皮肤紫癜等。长期服用时可定期检查肝功能和血常规，不能擅自停药或减量，以防病情加重。患儿住院期间均由护士顿发，且服药到口，剂量准确，家长也已了解出院后的服药剂量，定期随访等。
2.3.3合理使用保肝藥
在肝脏损害急性期，使用谷胱甘肽静脉用药，复查肝功能后改为口服葡醛类酯巩固治疗，各班护士严格掌握药物剂量，在保肝治疗期间服药剂量准确。 2.4個性化心理护理
2.4.1根据学龄期儿童心理特点，“移情法”帮助其释放压力
学龄期儿童大脑皮质功能发育较成熟，对事物具有一定的分析、理解能力，是小儿接受文化教育的重要时期，也是小儿心理发展上的一个重大转折时期。【4】患儿自发病后精神食欲欠佳，且多次发生遗尿，夜间睡眠欠佳。入院后护士多次与其沟通均失败，心理压力较大，甚至不愿与父母交流，家长也手足无措。护士根据此期儿童心理特点，先予家长沟通了解了患儿压力大的原因。原因之一：五年前为患儿治疗川崎病经济已受重创，患儿在家为二胎，姐姐即将结婚，正需用钱之际，患儿平时较为懂事，为治疗费加重家庭经济负担而担心。原因之二：患儿学习成绩较好，住院早期一直未能诊断，担心疾病会耽误学业。责任护士每次进入病房都主动与其沟通，了解了患儿的性格特点及爱好看书，覌看变形金刚等动画片，予下载后播放，让其家长尽量买些励志的儿童故事书等，采用“移情法”分散患儿的注意力【5】，引导患儿与书中的角色转换，鼓励战胜疾病的信心，让其明白只有配合治疗与护理才能早期康复，减少住院费用。患儿逐渐与人沟通，入院第三天主动与护士及母亲谈笑，并安慰母亲。
2.4.2因人施教，树立家长战胜疾病的信心
此次发病，患儿肝脏损害较明显，虽因患儿五年前已生过此病，且一直积极随访，家长对相关疾病的知识已经有所了解，但当得知本病可引起冠状动脉病变进而导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死时，仍然有不同程度的紧张及焦虑。护士先评估其对疾病知识的了解程度及受教育的程度，主动倾听家长诉说，主动解答家长的问题，及时澄清家长的疑惑，避免误区，再让其自己上网搜索查看相关治愈的文献报道，增加战胜疾病的信心。安排家长参与院内组织的关于患儿疾病的三级查房，让其进一步熟悉疾病的发生、发展及转归，家长在整个治疗护理过程中信任医护人员，配合程度较高，达到预期沟通效果。
3 小结
川崎病是一种原因不明的全身性血管炎，由于其易并发冠状动脉血管病变，且与青年人的冠心病、动脉硬化、心肌纤维化有相关性而日益受到重视【6】。5岁以上儿童亦不是川崎病的好发年龄，临床医生容易忽视，因而早期诊断有一定困难，使家长及患儿容易产生焦虑心理，尤其诸如此类复发的病例，更加要结合学龄期儿童及家长的心理变化特点进行个性化护理，使其配合医护人员，并针对疾病特点及护理难点予有效的护理措施，同时做好病情观察，减少并发症，以提高治疗效果。
参考文献：
[1]付培培，杜忠东，潘岳松，2002-2010北京儿童医院川崎病住院患儿临床分析【J】.实用儿科临床杂志，2012，27（9）：661-664
[2]阮瑜，赵晓东.川崎病并发症临床分析【J】.中华实用儿科临床杂志，2014，01（29）：11
[3]刘静，张建伟，何峰，临床药师对普通外科抗菌药物经验使用的合理性干预【J】.医药导报，2011，30（10）：1383-1385
[4]崔焱 儿科护理学【M】.4版.北京：人民卫生出版社，2008：40
[5]姜秀红，张坤华，赵仁兵，32例川崎病患儿的护理【J】，护理实践与研究，2010，7（5）：61-62
[6]HauserM，BengelF，KuehnA，Myocardial blood flow and coronary flow reserve in children with normal epicardial coronary arteries after the onset of Kawasaki disease assessed by positron emission tomograpy【J】.Pediatr Cardiol，2004，25（2）：108-112
关键词：学龄期；川崎病复发；个性化心理护理
川崎病又称皮肤黏膜淋巴综合症，主要临床表现为发热、皮疹、球结膜及口腔粘膜充血、淋巴结肿大、指趾末端肿胀和膜状脱皮等特征。2014年7月我科收治了一例川崎病复发的患儿，且年龄>5岁，川崎病复发在我院临床中罕见，现将该病例的护理体会报告如下。
1 病例介绍
患儿，男，9岁，五年前曾因川崎病来我院治愈出院，且随访均正常，未出现并发症。本次发病因“发热3天”入院，入院第一天热峰达40℃，神志清，精神欠佳，全身皮肤轻度黄染，巩膜有轻度黄染，右侧颈部可扪及一枚蚕豆大小淋巴结，质软，活动度可，查血常规示WBC12.9*109/L，CRP2.5mg/L，谷丙转氨酶575U/L，谷草转氨酶534U/L；入院后第二天及第三天热峰仍有40℃，且患儿出现双眼结膜充血，躯干部可见皮肤弥漫性充血性散在红色丘疹，口腔内有杨梅舌等体征，尿量偏少，尿色如茶色；入院后第四天患儿仍然有高热，口唇干裂、蜕皮，指趾端膜状脱皮，复查血常规：WBC19.99*109/L，CRP135.2mg/L，血小板376*109/L，血沉：95mm/L，心脏彩超示未见冠状动脉扩张，结合临床症状及既往病史诊断为川崎病复发。确诊后予静脉丙种球蛋白1g/kg/d静脉输注两天，并口服阿司匹林50mg/kg/d连续10天，头孢哌酮舒巴坦抗感染，茵栀黄口服液、谷胱甘肽保肝退黄治疗。治疗十天后患儿家长要求出院，予继续口服阿司匹林0.1g/d，嘱其两周后来院复查。
2 护理
2.1 加强基础护理
2.1.1口腔护理
因患儿口唇干裂，口腔内有杨梅舌等体征，口腔干燥及疼痛，进食时症状加剧，影响疾病的恢复，因此每日予生理盐水棉签擦洗口腔两次，进食前后帮助患儿用温开水漱口，食物的温度不宜过高，以温流质或半流质为主，鼓励患儿多饮水，保持口腔的清洁湿润。每次张口前用石蜡油湿润口唇，严禁自行撕拉蜕皮，防止出血及形成溃疡面。患儿治疗期间未发生口腔感染。
2.1.2皮肤黏膜的护理
入院第二天患儿出现躯干部有散在弥漫性充血性红色丘疹，因患儿需卧床休息，且在床上饮食，每日晨午间护理时尤其要保持床单元的清洁干燥，平整无碎屑。每日用温水擦澡，水温不宜过高，在37℃左右，衣服质地要柔软，剪短指甲，避免抓伤。指趾间蜕皮时不可强行撕拉，要保护嫩皮。因患儿球结膜充血较重，眼科会诊后指导其勿用手揉眼，每日协助用生理盐水清洗眼部分泌物一次。患儿经护理后皮肤粘膜损害逐渐恢复正常。
2.2做好对症护理
2.2.1肝脏损伤时期的护理
国内一项研究显示，川崎病患儿中肝功能异常发生率为56.9%【1】。患儿早期皮肤黄染明显，肝功能检查显示肝脏损伤较剧，除遵医嘱予茵栀黄口服液、谷胱甘肽保肝退黄治疗外，卧床休息保证充足的睡眠可增加肝脏血流量，降低机体代谢率。定期复查肝功能，正常后逐渐恢复活动量。饮食忌高蛋白饮食，以免增加肝脏负担，我们通过与家长的沟通了解了患儿的饮食喜好，指导家长烹调了清淡的富含维生素及微量元素如镁、锌等易消化的饮食，如小米粥、西红柿、萝卜汤等，患儿食欲有所增加，营养均衡。
2.2.2高热时的护理
患儿早期血象较高，颈部淋巴结肿大，持续高热，热峰达到40℃，家长比较担忧，护士做好解释工作，劝解家长勿急躁，不要擅自用退热药，护士4小时复测体温一次，发现异常立即汇报医生，体温>39℃遵医嘱予退热药，体温<39℃予降温贴头部外敷或温水擦浴。出汗多时予多饮水，更换潮湿衣裤。患儿早期进食量少，与医生沟通后增加了补液量，尿量逐渐增加，未发生并发症。
2.2.3密切观察病情变化
川崎病可引起全身多系统受损，除皮肤、淋巴结、心脏外，还可影响肺、肝脏、肠道、肾脏等器官，其中以冠状动脉损害最为严重，已取代风湿热成为儿童后天性心脏病最常见病因【2】。患儿为复发，且此次病情较重，出现尿少，尿色呈茶色，定期监测肾功能及血常规变化，入院后查肾功能：尿素氮2.96mmol/L，肌酐32.6umol/L，?2微球蛋白1.85，教会了家长观察患儿面色、呼吸、脉搏，有无烦躁不安，胸腹部疼痛、恶心、呕吐等，心脏彩超辅助检查，以便早期发现心血管系统变化。患儿经治疗后未发生冠状动脉损害。
2.3安全用药，注意观察疗效
2.3.1丙种球蛋白的应用
早期使用丙种球蛋白治疗，可明显减少冠状动脉病变及心肌缺血性损害而改变预后【3】。但丙种球蛋白是一种血液制品，同时又是一种异性蛋白，容易引起过敏反应，输注时要选择外周粗静脉，注意稀释药液，我们使用的是2.5g/50ml+5%葡萄糖50ml稀释由贵要静脉输入，因该药需4℃冰箱保存，使用前常温下复温后使用。用注射泵控制速度，开始时按照药物说明书予50ml/h的速度，无反应后遵医嘱予80ml/h的速度输入。因患儿用量较大，认真做好交接班，连续输注两天患儿未发生过敏反应，病情明显好转。
2.3.2阿司匹林的应用
阿司匹林能有效地抑制血小板凝集而发挥良好的抗凝作用，在本病的治疗过程中时间较长，家长因是非甾体类抗炎药，对药物不良反应及副作用有所担忧，护士详细讲解药物说明书，告知宜饭后服用，减少胃肠道反应。服药期间观察大便颜色、有无牙龈出血、皮肤紫癜等。长期服用时可定期检查肝功能和血常规，不能擅自停药或减量，以防病情加重。患儿住院期间均由护士顿发，且服药到口，剂量准确，家长也已了解出院后的服药剂量，定期随访等。
2.3.3合理使用保肝藥
在肝脏损害急性期，使用谷胱甘肽静脉用药，复查肝功能后改为口服葡醛类酯巩固治疗，各班护士严格掌握药物剂量，在保肝治疗期间服药剂量准确。 2.4個性化心理护理
2.4.1根据学龄期儿童心理特点，“移情法”帮助其释放压力
学龄期儿童大脑皮质功能发育较成熟，对事物具有一定的分析、理解能力，是小儿接受文化教育的重要时期，也是小儿心理发展上的一个重大转折时期。【4】患儿自发病后精神食欲欠佳，且多次发生遗尿，夜间睡眠欠佳。入院后护士多次与其沟通均失败，心理压力较大，甚至不愿与父母交流，家长也手足无措。护士根据此期儿童心理特点，先予家长沟通了解了患儿压力大的原因。原因之一：五年前为患儿治疗川崎病经济已受重创，患儿在家为二胎，姐姐即将结婚，正需用钱之际，患儿平时较为懂事，为治疗费加重家庭经济负担而担心。原因之二：患儿学习成绩较好，住院早期一直未能诊断，担心疾病会耽误学业。责任护士每次进入病房都主动与其沟通，了解了患儿的性格特点及爱好看书，覌看变形金刚等动画片，予下载后播放，让其家长尽量买些励志的儿童故事书等，采用“移情法”分散患儿的注意力【5】，引导患儿与书中的角色转换，鼓励战胜疾病的信心，让其明白只有配合治疗与护理才能早期康复，减少住院费用。患儿逐渐与人沟通，入院第三天主动与护士及母亲谈笑，并安慰母亲。
2.4.2因人施教，树立家长战胜疾病的信心
此次发病，患儿肝脏损害较明显，虽因患儿五年前已生过此病，且一直积极随访，家长对相关疾病的知识已经有所了解，但当得知本病可引起冠状动脉病变进而导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死时，仍然有不同程度的紧张及焦虑。护士先评估其对疾病知识的了解程度及受教育的程度，主动倾听家长诉说，主动解答家长的问题，及时澄清家长的疑惑，避免误区，再让其自己上网搜索查看相关治愈的文献报道，增加战胜疾病的信心。安排家长参与院内组织的关于患儿疾病的三级查房，让其进一步熟悉疾病的发生、发展及转归，家长在整个治疗护理过程中信任医护人员，配合程度较高，达到预期沟通效果。
3 小结
川崎病是一种原因不明的全身性血管炎，由于其易并发冠状动脉血管病变，且与青年人的冠心病、动脉硬化、心肌纤维化有相关性而日益受到重视【6】。5岁以上儿童亦不是川崎病的好发年龄，临床医生容易忽视，因而早期诊断有一定困难，使家长及患儿容易产生焦虑心理，尤其诸如此类复发的病例，更加要结合学龄期儿童及家长的心理变化特点进行个性化护理，使其配合医护人员，并针对疾病特点及护理难点予有效的护理措施，同时做好病情观察，减少并发症，以提高治疗效果。
参考文献：
[1]付培培，杜忠东，潘岳松，2002-2010北京儿童医院川崎病住院患儿临床分析【J】.实用儿科临床杂志，2012，27（9）：661-664
[2]阮瑜，赵晓东.川崎病并发症临床分析【J】.中华实用儿科临床杂志，2014，01（29）：11
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