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【摘要】目的：探讨踝关节镜结合中药外洗治疗创伤性踝关节炎的疗效。方法：将40例创伤性踝关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组20例。均行关节镜检查，明确关节内病变状况，并对相应病变行镜下清理术，其中软骨损伤及退变 26 例，游离体形成 3 例，撞击综合征 11 例。治疗组采用踝关节镜结合中药外洗治疗，对照组仅采用踝关节镜治疗。术后采用美国足踝外科学会（AOFAS）后足踝评分表对踝关节功能状况进行评分。结果：两组有效率比较差异有统计学意义（P<005）；术后平均随访（142±84）个月（5～24个月），术后关节功能 AOFAS 评分治疗组改善为（834±116）分，对照组改善为（767±124）分，其中主观评分改善更为明显，差异具有统计学意义（P<005）。结论：踝关节镜结合中药外洗治疗创伤性踝关节炎疗效较好，值得在临床推广。
【关键词】创伤性踝关节炎；踝关节镜；中药外洗；临床观察
【中图分类号】R6843【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0027-02
Abstract：Objective To explore the ankle arthroscopy combined with external medicine wash treatment of traumatic ankle arthritis wash effect.Methods From March 2008 to March 2013 ， treated 40 cases of traumatic ankle arthritis after arthroscopic ankle surgery patients ， 16 males and 24 females ； aged 15 to 58 years， mean 32 years . Duration of 2 months to 4 years ， with an average of 12 months. The 40 patients were randomly divided into treatment group and control group ， 20 cases in each group. Underwent arthroscopic examination， a clear situation of intra-articular lesions ， and the corresponding lesion debridement ， in which cartilage injury and degeneration in 26 cases， 3 cases of free formation ， impingement syndrome in 11 cases. The treatment group received a combination of ankle arthroscopy with external medicine wash treatment， the control group， only the use of ankle arthroscopy . American Orthopaedic Foot and Ankle Society after adoption （AOFAS） score sheet after ankle ankle functional status score.Results The two groups have more efficient significant difference （P<005）； mean follow-up （142±84） months （ 5 to 24 months ） ， postoperative joint function AOFAS score for the treatment group improved （834±116） points， improving the control group （767±124） points， which is more subjective scores improved significantly.Statistical analysis showed that the total score difference was significant （P<005） between the two groups.Conclusion Ankle arthroscopy combined with external medicine wash traumatic ankle arthritis better， worthy of promotion.
Keywords：traumatic ankle arthritis；ankle arthroscopy；external medicine wash；clinical observation
创伤性踝关节炎（Traumatic anklebone arthritis，TAA），是踝关节骨折脱位的一种常见并发症。传统的治疗方法，如口服消炎止痛药物、关节内封闭及做踝关节融合手术等，疗效均不理想。我院2008年3月至2013年3月应用关节镜清理术配合术后中药外洗治疗TAA 20例，并与单纯行关节镜清理术治疗TAA20例进行疗效比较，获得显著效果，现将观察结果报道如下。
1资料和方法
11一般资料40例患者均来自我院骨关节科住院部，其中男性16例，女性24例，15～58岁，平均（353±172）岁。病程2个月至4年，平均（205±123）个月。均为创伤性踝关节炎，左踝 18例，右踝22例。患者均有不同程度的踝关节疼痛、活动受限，并于负重活动后加重的症状。查体：40例均有踝关节肿胀、内外踝关节间隙压痛，深蹲试验阳性26例，前抽屉试验阳性18例，内翻应力试验15例，外翻应力试验 5例，皆存在踝关节不同程度的活动受限。X线检查示踝关节骨赘形成 14例，CT 检查示关节游离体11例，MRI 检查示软骨损伤17例。患者均经半年以上保守治疗症状仍未见明显缓解。术前按AOFAS评分法进行评定，主观评分（195±52）分，总体评分（620±82）分。将40例随机分为两组，各20例。所有患者均符合创伤性踝关节炎诊断标准。 12病例选择标准
121诊断标准[1]①多为青壮年患者，有外伤史。②踝关节肿胀，活动障碍，行走疼痛。③踝关节摩察音、摩擦感、关节压痛。④关节周围软组织挛缩、严重影响踝关节活动。⑤X线、CT等影像资料显示关节间隙狭窄， 关节面硬化、骨刺形成或关节内游离体、关节周围软组织纤维化或钙化，骨质疏松及关节畸形。
122纳入标准①符合上述创伤性踝关节炎的诊断标准。②经正规系统的保守治疗3～6个月以上无效者。③患者无明显心、肝、肾、肺功能不全者。④能按疗程接受治疗和检查的患者。
123排除标准①不符合创伤性踝关节炎诊断标准的其他关节炎；②合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；③过敏体质及对多种药物过敏者；④孕妇或正准备妊娠的妇女及哺乳期妇女；⑤未按照治疗方案用药或中途中断治疗者。
13治疗方法
131手术方法两组手术均由同一组关节镜外科医生执行关节镜清理术。均采用硬膜外麻醉，取平卧位，自制牵引带辅助关节牵引，便于操作关节镜及手术器械。所有患者均选用前内、外侧入路。术前标记踝关节骨性标志、血管神经走行及关节镜入口位置：前外侧[2]入路位于第3腓肠肌腱外侧的胫距关节水平，前内侧入路位于胫前肌腱内侧的关节线上。于切口标记处切开皮肤约3～4mm，钝性分离至关节囊，经前外侧入路穿刺关节腔并注入生理盐水20mL左右，使关节腔充盈。用钝性穿刺器带套管穿刺关节腔完成置镜过程。本组均采用30°直径4mm镜头，均未建立后侧入路。关节镜检后分别对踝关节腔内增生滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面和剥脱软骨进行刨削，直至关节软骨面基本平整；有骨赘增生并存在撞击时，用磨钻将骨赘磨平。关节内出血较多患者可置负压引流管至术后36～48h，术后均采用弹力绷带加压包扎24h，麻醉清醒后即开始行踝关节功能锻炼，早期间断性主动、被动活动，不负重。1周后拆线。
132外洗方法在踝关节清理术伤口拆线后第2天，治疗组予本院自制中药外洗。药物组成：伸筋草20g，透骨草20g，五加皮20g，海桐皮20g，艾叶15g，红花15g，木瓜15g，川草乌各15g，川牛膝15g，苏木15g，乳香10g，没药10g，威灵仙15g。每剂加水3000ml，煎至1500ml，倒入瓷盆中，先行熏洗患踝，上面遮盖浴巾，待药液温度适宜，将患肢浸泡于药液中。布块浸药液于患踝按摩。用时30min，每天1剂，次日用原药液加热后再洗，2天1剂，疗程1个月。对照组不做中药外洗。
14疗效评价本组采用美国足踝外科（AOFAS）踝-后足评分系统[3]进行术后疗效评定。根据患者的主观满意度将疗效优、良、可、差四级， 85～100分为优， 75～84分为良， 65～74分为可，小于65分为差。
15统计学分析所有数据使用SPSS190 软件建立编辑和统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料以率或构成比表示。关节镜下病灶清理术前、术后 AOFAS评分采用配对t检验。P<005 时认为差异有统计学意义。
3讨论
创伤性踝关节炎又称外伤性踝关节炎、损伤性踝关节骨关节炎，是继发于关节创伤的骨关节炎，该病发病时间长短不一，其病理学[4]表现为关节软骨破坏、软骨下骨改变，伴随有或无关节滑膜炎症，是由于连续的物理性或机械性损伤导致的可运动关节的软骨变性、破坏，以及在此基础上的关节软骨、软骨下骨、滑膜、关节囊及周围的肌肉和韧带的一系列改变而引起的关节功能障碍。属于中医“骨痹”的范畴，中医理论认为该证为创伤后骨节失动，筋骨濡养，加之风寒湿邪入侵而使气滞血瘀，寒凝湿滞，关节痹阻。
31踝关节镜清理术治疗TAA的作用及临床价值踝关节受创伤后其预后较差，软骨、韧带损伤，软组织嵌插，关节内游离体是其预后差的原因。而在踝关节镜下可见创伤性踝关节炎滑膜增生充血、关节软骨磨损、毛糙、脱落等，不少患者还伴有关节腔内游离体，软组织卡压综合征，形成撞击的骨赘，严重者还伴有关节囊破裂，内外踝骨折等。踝关节镜清理术[5]主要是对关节腔内增生滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面等刨削、修整，游离体取出，并射频治疗。关节镜下病灶清理术治疗创伤性踝关节炎的优点在于：手术创伤小，痛苦小，费用低，恢复快，副作用少，疗效确切，较以往的开放手术而言，病人容易接受。本试验研究40例患者行踝关节镜病灶清理术治疗后，均未发生严重并发症， AOFAS评分疗效手术优良率达到85%，充分说明了其临床应用价值。
32术后配合中药外洗法的作用机理及有效性创伤性踝关节炎病机为创伤后骨节失动，经脉闭阻，气血运行不畅，筋骨关节失去气血津液之濡养，加之风寒湿邪侵袭，敝着筋骨，久之肌萎筋缩，骨节凝滞，出现疼痛、肿胀，日久可出现骨节变形等症状，治当祛风除湿，温经散寒，舒筋活络，通利关节。外伤洗药方乃科室经验方，考虑到创伤性关节炎的病理变化和病机特点，外伤洗药方从通络、行气血、
祛风寒湿邪三方面对疾病进行了针对性的治疗：本方中五加皮、海桐皮、川牛膝活血化瘀，通络止痛，益气养血补肾，利湿消肿； 制川乌、草乌、艾叶、红花温经散寒、除湿蠲痹，消肿止痛；伸筋草、透骨草、木瓜、威灵仙祛风除痹，松筋散结，通利关节；乳香、没药、苏木行气活血，化瘀散结。诸药合用共奏活血通络，祛风散寒止痛之功。外伤洗药方可明显改善局部血液循环，加快新陈代谢，促使炎症消退，使肌筋骨节尽快恢复正常生理功能。本组资料显示观察组在对照组的基础上，采用自制中药外洗方进行外洗，随访观察，通过AOFAS踝关节功能评分标准进行总评分显示，试验组其疗效明显优于对照组。说明关节镜清理术后配合中药外洗对TAA的进一步治疗有积极促进作用，且疗效确切。
总之，从本组临床观察结果发现，踝关节镜清理术配合术后中药外洗两者的综合应用能充分弥补对方的临床治疗局限性，可明显提高疗效和改善关节活动度。提示在临床上应综合应用两者，以提高疗效。
参考文献
[1]罗志勇.针刺加TDP疗法治疗创伤性踝关节炎的临床观察[J].社区医学杂志，2008，6（22）：52-53.
[2]Kitaoka HB， AlexanderIJ， Adelaar RS， et al Clinical ratingsystems for the ankle-hindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes.FootAnkle Int， 1994， 15； 349-393.
[3]马骁，卡索，李丹，等.踝创伤性关节炎的关节镜微创治疗[J].实用骨科杂志，2011，17（9）：849-851.
[4]欧阳南平，周莉萍，刘凯.外伤洗药方治疗踝关节创伤性关节炎 121 例临床观察[J].中国社区医师，2012，14（299）：216.
[5]李仕臣，王文革，秦国强，等.微创手术治疗创伤性踝关节炎28例临床观察[J].中国药物与临床，2012，12（1）：95-97.
（收稿日期：20140428）
【关键词】创伤性踝关节炎；踝关节镜；中药外洗；临床观察
【中图分类号】R6843【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0027-02
Abstract：Objective To explore the ankle arthroscopy combined with external medicine wash treatment of traumatic ankle arthritis wash effect.Methods From March 2008 to March 2013 ， treated 40 cases of traumatic ankle arthritis after arthroscopic ankle surgery patients ， 16 males and 24 females ； aged 15 to 58 years， mean 32 years . Duration of 2 months to 4 years ， with an average of 12 months. The 40 patients were randomly divided into treatment group and control group ， 20 cases in each group. Underwent arthroscopic examination， a clear situation of intra-articular lesions ， and the corresponding lesion debridement ， in which cartilage injury and degeneration in 26 cases， 3 cases of free formation ， impingement syndrome in 11 cases. The treatment group received a combination of ankle arthroscopy with external medicine wash treatment， the control group， only the use of ankle arthroscopy . American Orthopaedic Foot and Ankle Society after adoption （AOFAS） score sheet after ankle ankle functional status score.Results The two groups have more efficient significant difference （P<005）； mean follow-up （142±84） months （ 5 to 24 months ） ， postoperative joint function AOFAS score for the treatment group improved （834±116） points， improving the control group （767±124） points， which is more subjective scores improved significantly.Statistical analysis showed that the total score difference was significant （P<005） between the two groups.Conclusion Ankle arthroscopy combined with external medicine wash traumatic ankle arthritis better， worthy of promotion.
Keywords：traumatic ankle arthritis；ankle arthroscopy；external medicine wash；clinical observation
创伤性踝关节炎（Traumatic anklebone arthritis，TAA），是踝关节骨折脱位的一种常见并发症。传统的治疗方法，如口服消炎止痛药物、关节内封闭及做踝关节融合手术等，疗效均不理想。我院2008年3月至2013年3月应用关节镜清理术配合术后中药外洗治疗TAA 20例，并与单纯行关节镜清理术治疗TAA20例进行疗效比较，获得显著效果，现将观察结果报道如下。
1资料和方法
11一般资料40例患者均来自我院骨关节科住院部，其中男性16例，女性24例，15～58岁，平均（353±172）岁。病程2个月至4年，平均（205±123）个月。均为创伤性踝关节炎，左踝 18例，右踝22例。患者均有不同程度的踝关节疼痛、活动受限，并于负重活动后加重的症状。查体：40例均有踝关节肿胀、内外踝关节间隙压痛，深蹲试验阳性26例，前抽屉试验阳性18例，内翻应力试验15例，外翻应力试验 5例，皆存在踝关节不同程度的活动受限。X线检查示踝关节骨赘形成 14例，CT 检查示关节游离体11例，MRI 检查示软骨损伤17例。患者均经半年以上保守治疗症状仍未见明显缓解。术前按AOFAS评分法进行评定，主观评分（195±52）分，总体评分（620±82）分。将40例随机分为两组，各20例。所有患者均符合创伤性踝关节炎诊断标准。 12病例选择标准
121诊断标准[1]①多为青壮年患者，有外伤史。②踝关节肿胀，活动障碍，行走疼痛。③踝关节摩察音、摩擦感、关节压痛。④关节周围软组织挛缩、严重影响踝关节活动。⑤X线、CT等影像资料显示关节间隙狭窄， 关节面硬化、骨刺形成或关节内游离体、关节周围软组织纤维化或钙化，骨质疏松及关节畸形。
122纳入标准①符合上述创伤性踝关节炎的诊断标准。②经正规系统的保守治疗3～6个月以上无效者。③患者无明显心、肝、肾、肺功能不全者。④能按疗程接受治疗和检查的患者。
123排除标准①不符合创伤性踝关节炎诊断标准的其他关节炎；②合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；③过敏体质及对多种药物过敏者；④孕妇或正准备妊娠的妇女及哺乳期妇女；⑤未按照治疗方案用药或中途中断治疗者。
13治疗方法
131手术方法两组手术均由同一组关节镜外科医生执行关节镜清理术。均采用硬膜外麻醉，取平卧位，自制牵引带辅助关节牵引，便于操作关节镜及手术器械。所有患者均选用前内、外侧入路。术前标记踝关节骨性标志、血管神经走行及关节镜入口位置：前外侧[2]入路位于第3腓肠肌腱外侧的胫距关节水平，前内侧入路位于胫前肌腱内侧的关节线上。于切口标记处切开皮肤约3～4mm，钝性分离至关节囊，经前外侧入路穿刺关节腔并注入生理盐水20mL左右，使关节腔充盈。用钝性穿刺器带套管穿刺关节腔完成置镜过程。本组均采用30°直径4mm镜头，均未建立后侧入路。关节镜检后分别对踝关节腔内增生滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面和剥脱软骨进行刨削，直至关节软骨面基本平整；有骨赘增生并存在撞击时，用磨钻将骨赘磨平。关节内出血较多患者可置负压引流管至术后36～48h，术后均采用弹力绷带加压包扎24h，麻醉清醒后即开始行踝关节功能锻炼，早期间断性主动、被动活动，不负重。1周后拆线。
132外洗方法在踝关节清理术伤口拆线后第2天，治疗组予本院自制中药外洗。药物组成：伸筋草20g，透骨草20g，五加皮20g，海桐皮20g，艾叶15g，红花15g，木瓜15g，川草乌各15g，川牛膝15g，苏木15g，乳香10g，没药10g，威灵仙15g。每剂加水3000ml，煎至1500ml，倒入瓷盆中，先行熏洗患踝，上面遮盖浴巾，待药液温度适宜，将患肢浸泡于药液中。布块浸药液于患踝按摩。用时30min，每天1剂，次日用原药液加热后再洗，2天1剂，疗程1个月。对照组不做中药外洗。
14疗效评价本组采用美国足踝外科（AOFAS）踝-后足评分系统[3]进行术后疗效评定。根据患者的主观满意度将疗效优、良、可、差四级， 85～100分为优， 75～84分为良， 65～74分为可，小于65分为差。
15统计学分析所有数据使用SPSS190 软件建立编辑和统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料以率或构成比表示。关节镜下病灶清理术前、术后 AOFAS评分采用配对t检验。P<005 时认为差异有统计学意义。
3讨论
创伤性踝关节炎又称外伤性踝关节炎、损伤性踝关节骨关节炎，是继发于关节创伤的骨关节炎，该病发病时间长短不一，其病理学[4]表现为关节软骨破坏、软骨下骨改变，伴随有或无关节滑膜炎症，是由于连续的物理性或机械性损伤导致的可运动关节的软骨变性、破坏，以及在此基础上的关节软骨、软骨下骨、滑膜、关节囊及周围的肌肉和韧带的一系列改变而引起的关节功能障碍。属于中医“骨痹”的范畴，中医理论认为该证为创伤后骨节失动，筋骨濡养，加之风寒湿邪入侵而使气滞血瘀，寒凝湿滞，关节痹阻。
31踝关节镜清理术治疗TAA的作用及临床价值踝关节受创伤后其预后较差，软骨、韧带损伤，软组织嵌插，关节内游离体是其预后差的原因。而在踝关节镜下可见创伤性踝关节炎滑膜增生充血、关节软骨磨损、毛糙、脱落等，不少患者还伴有关节腔内游离体，软组织卡压综合征，形成撞击的骨赘，严重者还伴有关节囊破裂，内外踝骨折等。踝关节镜清理术[5]主要是对关节腔内增生滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面等刨削、修整，游离体取出，并射频治疗。关节镜下病灶清理术治疗创伤性踝关节炎的优点在于：手术创伤小，痛苦小，费用低，恢复快，副作用少，疗效确切，较以往的开放手术而言，病人容易接受。本试验研究40例患者行踝关节镜病灶清理术治疗后，均未发生严重并发症， AOFAS评分疗效手术优良率达到85%，充分说明了其临床应用价值。
32术后配合中药外洗法的作用机理及有效性创伤性踝关节炎病机为创伤后骨节失动，经脉闭阻，气血运行不畅，筋骨关节失去气血津液之濡养，加之风寒湿邪侵袭，敝着筋骨，久之肌萎筋缩，骨节凝滞，出现疼痛、肿胀，日久可出现骨节变形等症状，治当祛风除湿，温经散寒，舒筋活络，通利关节。外伤洗药方乃科室经验方，考虑到创伤性关节炎的病理变化和病机特点，外伤洗药方从通络、行气血、
祛风寒湿邪三方面对疾病进行了针对性的治疗：本方中五加皮、海桐皮、川牛膝活血化瘀，通络止痛，益气养血补肾，利湿消肿； 制川乌、草乌、艾叶、红花温经散寒、除湿蠲痹，消肿止痛；伸筋草、透骨草、木瓜、威灵仙祛风除痹，松筋散结，通利关节；乳香、没药、苏木行气活血，化瘀散结。诸药合用共奏活血通络，祛风散寒止痛之功。外伤洗药方可明显改善局部血液循环，加快新陈代谢，促使炎症消退，使肌筋骨节尽快恢复正常生理功能。本组资料显示观察组在对照组的基础上，采用自制中药外洗方进行外洗，随访观察，通过AOFAS踝关节功能评分标准进行总评分显示，试验组其疗效明显优于对照组。说明关节镜清理术后配合中药外洗对TAA的进一步治疗有积极促进作用，且疗效确切。
总之，从本组临床观察结果发现，踝关节镜清理术配合术后中药外洗两者的综合应用能充分弥补对方的临床治疗局限性，可明显提高疗效和改善关节活动度。提示在临床上应综合应用两者，以提高疗效。
参考文献
[1]罗志勇.针刺加TDP疗法治疗创伤性踝关节炎的临床观察[J].社区医学杂志，2008，6（22）：52-53.
[2]Kitaoka HB， AlexanderIJ， Adelaar RS， et al Clinical ratingsystems for the ankle-hindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes.FootAnkle Int， 1994， 15； 349-393.
[3]马骁，卡索，李丹，等.踝创伤性关节炎的关节镜微创治疗[J].实用骨科杂志，2011，17（9）：849-851.
[4]欧阳南平，周莉萍，刘凯.外伤洗药方治疗踝关节创伤性关节炎 121 例临床观察[J].中国社区医师，2012，14（299）：216.
[5]李仕臣，王文革，秦国强，等.微创手术治疗创伤性踝关节炎28例临床观察[J].中国药物与临床，2012，12（1）：95-97.
（收稿日期：20140428）