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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3259-01
老年病人术后精神障碍（ Postoperative Mental State Chamges） 是指老年人在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱[1 ] 。病人术前一般无精神异常。随着社会逐渐向老龄化发展，老年患者占骨科患者比例日益增高，术后精神功能障碍（ POP）的发生不仅影响患者的治疗及恢复，也增加了医疗费用。我科从2009.8--2012.8期间，老年患者术后发生精神障碍共30例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组30 例，男15 例，女15 例，年龄68～92 （平均76） 岁。其中胫腓骨骨折6 例，股骨颈骨折9 例，股骨粗隆骨折7 例，腰椎骨折8例。全部患者手术过程均顺利，患者术前各种检查均正常，既往均无精神异常病史和脑器质性病变，否认精神病家族史。
1.2 临床表现：本组患者出现嗜睡、昏睡等觉醒障碍和意识模糊、谵妄状态等意识内容障碍[2 ] 8例。出现记忆力、抽象思维、定向力障碍，同事伴有社会活动能力减退，即人格、社交能力及认知能力和技巧改变[3 ] 7 例。出现突发性急性意识障碍，伴有精神运动性兴奋，胡言乱语、烦躁不安的15例。本组表现的精神障碍分别发生在术后1～5 d ，持续3～7 d ，白天症状减轻，夜间加重。
2 原因分析
国外相关资料显示，术后精神障碍常常是多种因素协同作用的结果。易发因素包括高龄、营养不良、内分泌紊乱；促发因素包括：麻醉、术中出血和输血、脑血流降低、低血压、电解质紊乱等[4 ]。具体分析如下：
2.1 恐惧心理：老年人术前普遍存在紧张心理，担心手术失败，害怕愈后不良，造成术前夜间失眠，患者术前处于心理应激状态。
2.2 切口疼痛、管道影响：术后要求患者平卧位休息，以及各种管道及监测仪器的影响，术后麻醉中的镇痛药效已过，患者伤口的疼痛，以上都可使患者感到不适，加重患者紧张、不安及焦虑，从而导致精神障碍的发生。
2.3 年龄、基础疾病随着年龄的增加，老年患者都有不同程度的脑血流量减少，脑组织退行性变，对缺氧敏感，对药物的代谢能力也降低，这些均是发生术后精神障碍的高发因素。此外，老年人本身的各种内科基础疾病也可引起水、电解质和酸碱失衡，从而诱发术后精神障碍。
2.4 麻醉作用：在麻醉中使用丙泊酚麻醉患者41 %有心理障碍，用劳拉西泮和氯氮卓麻醉的患者83 %有心理功能障碍。
2.5 其他 如营养不良、内分泌紊乱、术中出血和输血、低血压等
3护理
3.1 术前预防护理：术前为病人创造良好的住院环境，主动自我介绍，热情接待患者，使病人入院就感受到医护人员的亲切关怀，减轻对环境的不适和恐惧。增强机体抵抗力，积极治疗各种合并疾病，完善各项术前检查，严密监测各项指标，使之控制在最安全的范围。术前与患者做好沟通工作，耐心向患者解释手术的目的、过程。向其介绍手术成功案例，增强患者对手术成功的信心，减轻心理压力，请患者家属配合做好心理安慰，给予感情上的支持。患者手术清醒后及时告知手术已成功，多关心、询问患者，增加其安全感。
3.2 术后护理
3.2.1 心理支持：护士应理解、同情病人，细致地观察病人的心理反应，针对性地采取心理护理措施，通过开导、解释、安慰等方法，消除病人的心理障碍，如病人情绪上有积极的反应，说明心理护理有效。医护人员应尽量避免在病人床边讨论病情，特别对昏迷病人的用语也要谨慎。同时适当放宽探视制度或实行弹性探视制度，减轻病人的孤独感和隔离感。而人一旦出现精神障碍，家属往往非常紧张，护理人员应及时做好家属工作，告诉他们此为老年病人术后常见并发症，需要他们和病人一起，以科学的态度配合治疗。鼓励家属主动关心病人，使病人随时能看到自己的亲人感受到亲情的温暖，减轻孤独和焦虑感，促进疾病的恢复。
3.2.2 病情观察密切关注术后患者生命体征变化及伤口出血情况，如有异常，及时汇报医生。保持患者呼吸道通畅，老年患者术后应给予常规吸氧，保证血氧浓度维持在正常水平。中枢神经递质对缺氧也十分敏感，Rosenberg 等研究认为术后缺氧是引起精神障碍的重要因素，我科对老年病人术后常规持续低流量给氧，定时监测血氧饱和度。术后当病人逐渐清醒，在循环功能较稳定及不影响手术部位的情况下，尽早采取半卧位，利于通气。遵医嘱给予合理用药。
3.2.3 及时有效的镇痛镇静：手术结束后，麻醉作用消失，首先给病人带来的痛苦是“疼痛”。研究证明，有效的术后镇痛，可降低患者的机体应激敏感性。护士应密切观察患者术后疼痛程度，可通过变换体位，安慰患者，分散其注意力等方式减轻患者的疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药物，条件允许的患者可带自控镇痛泵。
3.2.4 加强舒适的护理：在病情许可的情况下，给予患者舒适的体位，保证病室的安静。病室定时通风换气，温湿度适宜，光线柔和，夜间也保持柔和灯光，防止黑暗带来的恐惧。，各项护理措施及治疗应尽量集中在日间完成，保证患者夜间的睡眠。
3.2.5 精神症状的处理：术后一旦发生精神症状， 应严密监视，采取专人守护，防止发生坠床、自伤或兴奋伤人等意外。必要时可用约束带，使用约束带是应注意将患者肢体安放在功能位置，并定时松绑。对有静脉输液的患者，选择避开活动关节的部位，尽可能固定牢固，防止躁动时针头脱出。在进餐、饮水时注意不能太快，防止呛咳。并及时做好患者家属的解释工作，要求家属留陪，通过家属亲切的话语及肢体接触等安慰患者，必要时遵医嘱使用抗精神类药物。常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。氟哌啶醇是最佳选择。同时做好皮肤、口腔等基础护理，防止并发症的发生。
3.2.6营养支持疗法：加强饮食管理， 改善营养状况，给予优质蛋白、高热量、富含维生素易消化的食物， 少量多餐， 多进水果蔬菜，保持大便通畅。同时应定时抽血查生化、电解质情况，根据病情需要遵医嘱给予补充多种维生素和营养，并密切观察药物反应。若因水电解质紊乱而出现躁动，应及时补充水电解质。病人若因失血性休克， 出现谵妄， 应及时输血扩容。
4 小结
随着社会的老龄化，医学技术的不断进步，老年人的择期手术越来越多老年病人术后精神障碍的发生和护理不容忽视。据报道老年患者术后意识障碍的患病率为14 %～15 %。
发生机制目前尚不清楚。另外，在本组病人中，全麻手术者明显多于硬麻手术者。
手术护理是一个紧密联系的过程，包括术前、术中和术后。我们应该在术前予以积极治疗原发病，由于术后意识障碍的原理不明，主要以预防为主，是可逆的，经过治疗可以恢复，但为了防止发生其他并发症和意外，在临床上要严密注意观察，做好安全护理，积极治疗，并给予足够的重视。我们在实践中结合循证总结出以上原因分析及护理措施只代表较为局部的一部分，更多的与老年病人术后急性精神障碍相关的因素有待于进一步深入研究。
参考文献
[1] Kaneko T，Takahashi S，Nake T，et al.Postoperative deliriumfollow2 ing gastrointestinal surgery in elderly patients [J].Surg Today，1997，27（2）：107
[2] 杨天德.重视手术麻醉后神经精神障碍[J].重庆医学，2007，36（16）：1575.
[3] 徐斌，吳爱勤.护理心理学[M].北京：中国科学技术出版社，1999.186–187
[4] 王欣然.老年人术后谵妄原因分析[J].中华护理杂志，1996，31（8）：4462447.
老年病人术后精神障碍（ Postoperative Mental State Chamges） 是指老年人在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱[1 ] 。病人术前一般无精神异常。随着社会逐渐向老龄化发展，老年患者占骨科患者比例日益增高，术后精神功能障碍（ POP）的发生不仅影响患者的治疗及恢复，也增加了医疗费用。我科从2009.8--2012.8期间，老年患者术后发生精神障碍共30例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组30 例，男15 例，女15 例，年龄68～92 （平均76） 岁。其中胫腓骨骨折6 例，股骨颈骨折9 例，股骨粗隆骨折7 例，腰椎骨折8例。全部患者手术过程均顺利，患者术前各种检查均正常，既往均无精神异常病史和脑器质性病变，否认精神病家族史。
1.2 临床表现：本组患者出现嗜睡、昏睡等觉醒障碍和意识模糊、谵妄状态等意识内容障碍[2 ] 8例。出现记忆力、抽象思维、定向力障碍，同事伴有社会活动能力减退，即人格、社交能力及认知能力和技巧改变[3 ] 7 例。出现突发性急性意识障碍，伴有精神运动性兴奋，胡言乱语、烦躁不安的15例。本组表现的精神障碍分别发生在术后1～5 d ，持续3～7 d ，白天症状减轻，夜间加重。
2 原因分析
国外相关资料显示，术后精神障碍常常是多种因素协同作用的结果。易发因素包括高龄、营养不良、内分泌紊乱；促发因素包括：麻醉、术中出血和输血、脑血流降低、低血压、电解质紊乱等[4 ]。具体分析如下：
2.1 恐惧心理：老年人术前普遍存在紧张心理，担心手术失败，害怕愈后不良，造成术前夜间失眠，患者术前处于心理应激状态。
2.2 切口疼痛、管道影响：术后要求患者平卧位休息，以及各种管道及监测仪器的影响，术后麻醉中的镇痛药效已过，患者伤口的疼痛，以上都可使患者感到不适，加重患者紧张、不安及焦虑，从而导致精神障碍的发生。
2.3 年龄、基础疾病随着年龄的增加，老年患者都有不同程度的脑血流量减少，脑组织退行性变，对缺氧敏感，对药物的代谢能力也降低，这些均是发生术后精神障碍的高发因素。此外，老年人本身的各种内科基础疾病也可引起水、电解质和酸碱失衡，从而诱发术后精神障碍。
2.4 麻醉作用：在麻醉中使用丙泊酚麻醉患者41 %有心理障碍，用劳拉西泮和氯氮卓麻醉的患者83 %有心理功能障碍。
2.5 其他 如营养不良、内分泌紊乱、术中出血和输血、低血压等
3护理
3.1 术前预防护理：术前为病人创造良好的住院环境，主动自我介绍，热情接待患者，使病人入院就感受到医护人员的亲切关怀，减轻对环境的不适和恐惧。增强机体抵抗力，积极治疗各种合并疾病，完善各项术前检查，严密监测各项指标，使之控制在最安全的范围。术前与患者做好沟通工作，耐心向患者解释手术的目的、过程。向其介绍手术成功案例，增强患者对手术成功的信心，减轻心理压力，请患者家属配合做好心理安慰，给予感情上的支持。患者手术清醒后及时告知手术已成功，多关心、询问患者，增加其安全感。
3.2 术后护理
3.2.1 心理支持：护士应理解、同情病人，细致地观察病人的心理反应，针对性地采取心理护理措施，通过开导、解释、安慰等方法，消除病人的心理障碍，如病人情绪上有积极的反应，说明心理护理有效。医护人员应尽量避免在病人床边讨论病情，特别对昏迷病人的用语也要谨慎。同时适当放宽探视制度或实行弹性探视制度，减轻病人的孤独感和隔离感。而人一旦出现精神障碍，家属往往非常紧张，护理人员应及时做好家属工作，告诉他们此为老年病人术后常见并发症，需要他们和病人一起，以科学的态度配合治疗。鼓励家属主动关心病人，使病人随时能看到自己的亲人感受到亲情的温暖，减轻孤独和焦虑感，促进疾病的恢复。
3.2.2 病情观察密切关注术后患者生命体征变化及伤口出血情况，如有异常，及时汇报医生。保持患者呼吸道通畅，老年患者术后应给予常规吸氧，保证血氧浓度维持在正常水平。中枢神经递质对缺氧也十分敏感，Rosenberg 等研究认为术后缺氧是引起精神障碍的重要因素，我科对老年病人术后常规持续低流量给氧，定时监测血氧饱和度。术后当病人逐渐清醒，在循环功能较稳定及不影响手术部位的情况下，尽早采取半卧位，利于通气。遵医嘱给予合理用药。
3.2.3 及时有效的镇痛镇静：手术结束后，麻醉作用消失，首先给病人带来的痛苦是“疼痛”。研究证明，有效的术后镇痛，可降低患者的机体应激敏感性。护士应密切观察患者术后疼痛程度，可通过变换体位，安慰患者，分散其注意力等方式减轻患者的疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药物，条件允许的患者可带自控镇痛泵。
3.2.4 加强舒适的护理：在病情许可的情况下，给予患者舒适的体位，保证病室的安静。病室定时通风换气，温湿度适宜，光线柔和，夜间也保持柔和灯光，防止黑暗带来的恐惧。，各项护理措施及治疗应尽量集中在日间完成，保证患者夜间的睡眠。
3.2.5 精神症状的处理：术后一旦发生精神症状， 应严密监视，采取专人守护，防止发生坠床、自伤或兴奋伤人等意外。必要时可用约束带，使用约束带是应注意将患者肢体安放在功能位置，并定时松绑。对有静脉输液的患者，选择避开活动关节的部位，尽可能固定牢固，防止躁动时针头脱出。在进餐、饮水时注意不能太快，防止呛咳。并及时做好患者家属的解释工作，要求家属留陪，通过家属亲切的话语及肢体接触等安慰患者，必要时遵医嘱使用抗精神类药物。常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。氟哌啶醇是最佳选择。同时做好皮肤、口腔等基础护理，防止并发症的发生。
3.2.6营养支持疗法：加强饮食管理， 改善营养状况，给予优质蛋白、高热量、富含维生素易消化的食物， 少量多餐， 多进水果蔬菜，保持大便通畅。同时应定时抽血查生化、电解质情况，根据病情需要遵医嘱给予补充多种维生素和营养，并密切观察药物反应。若因水电解质紊乱而出现躁动，应及时补充水电解质。病人若因失血性休克， 出现谵妄， 应及时输血扩容。
4 小结
随着社会的老龄化，医学技术的不断进步，老年人的择期手术越来越多老年病人术后精神障碍的发生和护理不容忽视。据报道老年患者术后意识障碍的患病率为14 %～15 %。
发生机制目前尚不清楚。另外，在本组病人中，全麻手术者明显多于硬麻手术者。
手术护理是一个紧密联系的过程，包括术前、术中和术后。我们应该在术前予以积极治疗原发病，由于术后意识障碍的原理不明，主要以预防为主，是可逆的，经过治疗可以恢复，但为了防止发生其他并发症和意外，在临床上要严密注意观察，做好安全护理，积极治疗，并给予足够的重视。我们在实践中结合循证总结出以上原因分析及护理措施只代表较为局部的一部分，更多的与老年病人术后急性精神障碍相关的因素有待于进一步深入研究。
参考文献
[1] Kaneko T，Takahashi S，Nake T，et al.Postoperative deliriumfollow2 ing gastrointestinal surgery in elderly patients [J].Surg Today，1997，27（2）：107
[2] 杨天德.重视手术麻醉后神经精神障碍[J].重庆医学，2007，36（16）：1575.
[3] 徐斌，吳爱勤.护理心理学[M].北京：中国科学技术出版社，1999.186–187
[4] 王欣然.老年人术后谵妄原因分析[J].中华护理杂志，1996，31（8）：4462447.