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【摘 要】目的：探讨微创血肿清除术在治疗基底节脑出血中的临床价值。方法：回顾性分析我院自2010年9月至2013年9月收治的90例基底节脑出血患者，分为观察组与参考组，各为45例，观察组采用微创血肿清除术治疗，参考组患者采用传统开颅手术治疗，观察两组患者手术时间、再出血发生率，比较患者治疗2周后神经缺损程度、3个月后日常生活活动能力及3个月病死率。结果：观察组手术时间明显短于参考组（P<0.05），再出血发生率明显少于参考组（P<0.05）；观察组术后神经缺损评分少于参考组（P<0.05）；观察组日常生活活动能力优于参考组（P<0.05），患者3个月病死率与参考组亦有明显差别（P<0.05）。结论：微创血肿清除术在治疗基底节脑出血时效果确切，安全性高，有助于改善脑部神经缺损，患者生活质量明显提高，值得临床推广使用。
【关键词】微创血肿清除术；基底节脑出血；临床价值
【中图分类号】R743 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3253-02
前言
根据流行病学调查，我国高血压脑出血发病率为50.6-80/10万人口。据2000年人口统计，我国老年（大于60岁）人口已超过1.3亿，而我国占全部卒中高达21%-48%。高血压脑出血这种以老年为主的疾患已严重地威胁着人们的健康[1]。基底节区是最常见的高血压脑出血部位，约占所有高血压脑出血的60%[2]，由于血肿对局部重要核团及上下行纤维束的原发与继发性损伤，因而病残率及病死率较高。老年人脑出血患者具有全身状况较差，多合并糖尿病、心脏病等多器官疾病、对手术耐受较差等特点，故对于老年患者传统开颅手术术后效果并不理想，患者术后生存状态较差。而CT引导下颅内血肿微创穿刺清除术为治疗脑出血开辟了一条新的途径，随着临床研究地深入，方法不断改进，成为临床关注的热点。本院自2011年9月至2013年9月收治的90例基底节脑出血患者在CT定位下，利用微创介入（软通道技术）钻孔置管引流术，吸取血肿后，辅用尿激酶溶解血凝块引流血肿，取得较好疗效，现回顾分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院自2011年9月至2013年9月收治的90例基底节脑出血患者，男46例，女44例，年龄40-86岁，平均年龄（61.32±2.18）岁，出血量30--110ml，平均出血量为（63.65±6.55）ml，患者发病至就诊时间：2h-24h，平均（9.21±2.64）h 。
1.2纳入标准[2]
①所有患者均经CT检查，符合全国第四届脑血管病学术会议关于高血压脑出血诊断的修订标准；②格拉斯哥昏迷评分大于9分；③患者肌力为0-3级；④所有患者及其家属知情且愿意参与治疗。
1.3临床表现
突发意识不清、偏瘫、呕吐62例，一侧肢体活动差20例，神智清楚或稍模糊，癥状轻微8例。左基底节区出血47例，右侧节区出血43例，所入院患者行GCS评分。其中>8分42例，5分-8分者31例，<5分者17例。根据CT检查结果，按多田氏公式计算20-50ml者59例，51-80ml 19例，出血>100ml者12例。
1.4病史
所有入院患者均为高血压二级及其以上，有明确高血压病史64例，病程1-10年不等。既往是否存在高血压病不能明确者26例，多数高血压患者不规则治疗或间断治疗或漏服药物，没有定时监测血压。
1.5排除标准
①诊断为动脉畸形或动脉瘤患者；②合并心、肝、肺、肾等重要脏器严重疾病患者；③出现颅内感染及全身感染；④采用抗凝剂或血液病导致的出血；⑤出血破入脑室患者。
1.6方法
观察组： 根据CT确定血肿量最大的层面，在该层面的血肿中心测到前额、后枕的距离，测距头皮穿刺点最近的距离（即针的长度）。在患者头部的血肿侧，以眶耳线（OM线）为基线，画出穿刺点平面线，然后在此线上找到与CT前后径相应的点，该点就是穿刺点不但要避开头皮、脑膜及脑皮层之重要血管，更要避开重要功能区，同时易于引流及术后引流管护理为佳。手术麻醉采取神经安定加局部浸润麻醉。常规备皮剃头，依据CT按上述标记定点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，头皮切开0.5～3cm切口。可选择快速颅锥或颅钻颅骨钻孔。切开硬脑膜约0.3cm切口，取适宜长度的YL-1型穿刺针（一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针）在电钻驱动下直接穿颅进入血肿中心，拔除针芯、密封穿刺口、侧管接引流管。抽吸血肿，可将血肿的液体部分抽出。去除密封盖，插入血肿粉碎针，经粉碎针每次用一定压力注入3～5ml冲洗液（冲洗液为4℃生理盐水或生理盐水500m1加低分子肝素钠12500U），利用其射流作用击碎胶冻样血凝块，经引流管引流出，最后注入血肿液化剂尿激酶（3～5）万U。夹闭4h后再低位开放引流管，血肿破入一侧脑室者只穿刺血肿，尿激酶亦可以液化脑室内血凝块，一次性脑外引流器，带有导丝及刻度的硅胶引流管，按术前测量距离穿入引流管，并控制其引流管深度。拔出导丝。穿刺成功后见陈旧性血液溢出。接20ml注射器轻轻抽吸，如抽血阻力大时多为凝血块堵塞引流管侧孔，可用生理盐水灌洗。估计抽出血肿量为血肿总量的1/2～2/3左右为佳。避免过度抽吸血肿造成脑压骤降或脑组织塌陷，引起血肿或其他部位出血。固定引流管于头皮，外接引流装置。分别于术后l，3，5d（病情加重时随时）复查头颅CT，根据残存血量及血肿与穿刺针侧孔的方向调整穿刺针的深度和方向，直至血肿基本清除时拔除穿刺针。患者冲洗期间应用止血药的同时给予控制血压、降颅压及防治并发症等药物治疗。
参考组：开颅手术适应证依据脑出血后意识分级和出血后GCS评分情况。（1）脑出血一级患者出血量不多，一般不需要手术，但出血量较大（30ml）时或占位效应明显时也要手术，以加速或有利恢复。（2）五级患者由于病情处于晚期，手术疗效差，一般不考虑手术，但患者家属知情同意后也行手术抢救。（3）二-四级患者一般均可行手术治疗。（4）出血量>30ml，肢体肌力<二级。（5）中线结构>1cm，临床有脑疝表现。（6）破入脑室系统有梗阻性脑积水者。（7）排除颅内动脉瘤、AVM、肿瘤卒中、烟雾病者。取开颅血肿清除去骨瓣减压术治疗，患者全麻插管成功后，仰卧头偏向健侧，取颞部马蹄形切口，切口应足够大，以利充分减压。 切开硬膜后，在颞上回或颞中回作3～4 cm皮层切口，双极电凝止血，深入2～3 cm即可达到血肿腔内。用吸引器轻柔地将血凝块吸除，必要时也可用取瘤钳把松动的血块取出。血肿清除过程中，遇到周围脑组织的小血管有活动出血时用双极电凝止血，但不可电凝未出血的豆纹动脉主干，以免造成更广泛的区域缺血。对于血肿壁已粘连很紧的小血块不宜勉强吸净，防止造成周围脑组织的更大损伤。在血肿腔内置引流管，回覆骨瓣，术后持续引流。对侧脑室前角置脑室引流管，以监测颅内压。术后l，3，5d（病情加重时随时）复查头颅CT。 两组患者术后均立即给予降颅压、脱水、控制血压、预防感染、营养脑细胞、神经恢复及减少并发症等对症治疗。
1.7观察指标
记录两组患者手术时间、术后再出血发生率，对其术后2周神经缺损评分比较记录，术后对患者进行为期3个月随访，观察其日常生活活动能力及病死率。
1.8统计学分析
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（x±s），计数资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P<0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。
2 结果
2.1观察组患者平均手术时间为（39.65±4.25）min，参考组患者平均手术时间为（56.63±5.47）min，数据比较有显著差异，比较有统计学意义（P<0.05）；观察组8例患者术后出现再出血现象，发生率为17.8%，参考组17例患者出现再出血现象，发生率为37.8%，数据比较有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者术后神经缺损评分均有明显下降、日常生活活动评分均有明显增加（P<0.05），觀察组患者神经缺损评分下降程度及日常生活活动评分增加幅度明显大于参考组，比较有统计学意义（P<0.05），具体见表一：
2.3 3个月随访期内观察组出现2例死亡患者，其中1例脑疝、1例肺部感染，病死率为4.4%，参考组患者出现9例死亡患者，其中2例死于脑疝、3例再出血、2例肺部感染，2例其他并发症，患者病死率为20%，两组数据比较有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
基底节脑出血是常见危急重症，临床常采用内科保守治疗、外科开颅手术治疗。在大量出血患者的治疗中，效果并不显著，而传统开颅手术治疗，损伤较大，同时具有较高风险，患者康复后多存在严重神经障碍[3]。微创钻颅血肿清除术，在创伤较小的情况下，及早地清除血肿，即减轻了血肿的直接压迫损伤，也减小了血肿本身释放的多种生化物质，从而打破出血后一系列病理性改变所致的恶性循环，故能明显降低脑出血患者的死亡率，提高治愈率及生存质量。随着微创手术技术的提高，微创血肿清除术在脑出血的治疗中广泛使用，临床实践显示，手术具有损伤小、操作方便等特点，同时手术时间明显缩短，患者神经功能缺损能够明显改善，远期疗效亦较为显著[4]。
本次研究中，观察组患者术后神经功能缺损评分改善幅度均明显大于参考组，比较有统计学意义（P<0.05），与国内临床研究结果基本一致[5]。急性脑出血患者病死率高达40%[6]，这可能是由于脑出血后占位明显，脑组织受到挤压损伤，导致颅内压增高及脑水肿现象的发生，从而诱导脑疝等现象，引起患者死亡。内科常规脱水治疗中，减轻脑水肿及降颅压效果有限，而长期使用脱水剂治疗，亦可导致严重肾功能障碍及电解质紊乱现象，因此传统内科治疗脑出血效果较差，本次治疗中，观察组患者及时采用微创血肿清除术治疗，大部分血肿能够被有效清除，患者血肿压迫情况明显缓解，从而有效预防了脑疝的形成，降低病死风险。脑出血导致的脑组织损伤同时与血肿内释放的血液成分如血红蛋白、凝血酶、代谢产物等神经性等有关，从而导致脑组织破坏及灶周水肿的增加。本次研究中，观察组日常生活活动能力评分明显大于参考组（P<0.05），再出血发生率及3个月病死率与参考组亦有明显差别（P<0.05）。由此可见，采用微创血肿清除术治疗基底节脑出血效果显著，能够有效改善神经功能缺损，促进患者生活质量的提高，具有显著的临床价值。
参考文献：
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005.
[2] 姜建昌，武永康.经侧裂岛叶入路治疗基底节区脑出血分析 [J].海南医学院学报，2011，03，17（3）：358-359.
[3] 何远宏，晁志文，张敏，等.微创血肿清除术治疗基底节区中等量脑出血[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（09）：52-54.
[4] 贺斌，周鸣，陈志强.微创血肿清除术治疗基底节区脑出血疗效分析[J].基层医学论坛，2013，17（10）：1259-1260.
[5] 李桃英，李绍磊. 早期微创手术联合依达拉奉治疗高血压脑出血159例[J].淮海医药，2010，28（4）：391-939.
[6] 胡登科，蔡烈凤，杨昆胜. 微创术治疗高血压脑出血现状[J]. 长江大学学报（自科版）医学卷，2010，7（1）：378-379.
【关键词】微创血肿清除术；基底节脑出血；临床价值
【中图分类号】R743 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3253-02
前言
根据流行病学调查，我国高血压脑出血发病率为50.6-80/10万人口。据2000年人口统计，我国老年（大于60岁）人口已超过1.3亿，而我国占全部卒中高达21%-48%。高血压脑出血这种以老年为主的疾患已严重地威胁着人们的健康[1]。基底节区是最常见的高血压脑出血部位，约占所有高血压脑出血的60%[2]，由于血肿对局部重要核团及上下行纤维束的原发与继发性损伤，因而病残率及病死率较高。老年人脑出血患者具有全身状况较差，多合并糖尿病、心脏病等多器官疾病、对手术耐受较差等特点，故对于老年患者传统开颅手术术后效果并不理想，患者术后生存状态较差。而CT引导下颅内血肿微创穿刺清除术为治疗脑出血开辟了一条新的途径，随着临床研究地深入，方法不断改进，成为临床关注的热点。本院自2011年9月至2013年9月收治的90例基底节脑出血患者在CT定位下，利用微创介入（软通道技术）钻孔置管引流术，吸取血肿后，辅用尿激酶溶解血凝块引流血肿，取得较好疗效，现回顾分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院自2011年9月至2013年9月收治的90例基底节脑出血患者，男46例，女44例，年龄40-86岁，平均年龄（61.32±2.18）岁，出血量30--110ml，平均出血量为（63.65±6.55）ml，患者发病至就诊时间：2h-24h，平均（9.21±2.64）h 。
1.2纳入标准[2]
①所有患者均经CT检查，符合全国第四届脑血管病学术会议关于高血压脑出血诊断的修订标准；②格拉斯哥昏迷评分大于9分；③患者肌力为0-3级；④所有患者及其家属知情且愿意参与治疗。
1.3临床表现
突发意识不清、偏瘫、呕吐62例，一侧肢体活动差20例，神智清楚或稍模糊，癥状轻微8例。左基底节区出血47例，右侧节区出血43例，所入院患者行GCS评分。其中>8分42例，5分-8分者31例，<5分者17例。根据CT检查结果，按多田氏公式计算20-50ml者59例，51-80ml 19例，出血>100ml者12例。
1.4病史
所有入院患者均为高血压二级及其以上，有明确高血压病史64例，病程1-10年不等。既往是否存在高血压病不能明确者26例，多数高血压患者不规则治疗或间断治疗或漏服药物，没有定时监测血压。
1.5排除标准
①诊断为动脉畸形或动脉瘤患者；②合并心、肝、肺、肾等重要脏器严重疾病患者；③出现颅内感染及全身感染；④采用抗凝剂或血液病导致的出血；⑤出血破入脑室患者。
1.6方法
观察组： 根据CT确定血肿量最大的层面，在该层面的血肿中心测到前额、后枕的距离，测距头皮穿刺点最近的距离（即针的长度）。在患者头部的血肿侧，以眶耳线（OM线）为基线，画出穿刺点平面线，然后在此线上找到与CT前后径相应的点，该点就是穿刺点不但要避开头皮、脑膜及脑皮层之重要血管，更要避开重要功能区，同时易于引流及术后引流管护理为佳。手术麻醉采取神经安定加局部浸润麻醉。常规备皮剃头，依据CT按上述标记定点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，头皮切开0.5～3cm切口。可选择快速颅锥或颅钻颅骨钻孔。切开硬脑膜约0.3cm切口，取适宜长度的YL-1型穿刺针（一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针）在电钻驱动下直接穿颅进入血肿中心，拔除针芯、密封穿刺口、侧管接引流管。抽吸血肿，可将血肿的液体部分抽出。去除密封盖，插入血肿粉碎针，经粉碎针每次用一定压力注入3～5ml冲洗液（冲洗液为4℃生理盐水或生理盐水500m1加低分子肝素钠12500U），利用其射流作用击碎胶冻样血凝块，经引流管引流出，最后注入血肿液化剂尿激酶（3～5）万U。夹闭4h后再低位开放引流管，血肿破入一侧脑室者只穿刺血肿，尿激酶亦可以液化脑室内血凝块，一次性脑外引流器，带有导丝及刻度的硅胶引流管，按术前测量距离穿入引流管，并控制其引流管深度。拔出导丝。穿刺成功后见陈旧性血液溢出。接20ml注射器轻轻抽吸，如抽血阻力大时多为凝血块堵塞引流管侧孔，可用生理盐水灌洗。估计抽出血肿量为血肿总量的1/2～2/3左右为佳。避免过度抽吸血肿造成脑压骤降或脑组织塌陷，引起血肿或其他部位出血。固定引流管于头皮，外接引流装置。分别于术后l，3，5d（病情加重时随时）复查头颅CT，根据残存血量及血肿与穿刺针侧孔的方向调整穿刺针的深度和方向，直至血肿基本清除时拔除穿刺针。患者冲洗期间应用止血药的同时给予控制血压、降颅压及防治并发症等药物治疗。
参考组：开颅手术适应证依据脑出血后意识分级和出血后GCS评分情况。（1）脑出血一级患者出血量不多，一般不需要手术，但出血量较大（30ml）时或占位效应明显时也要手术，以加速或有利恢复。（2）五级患者由于病情处于晚期，手术疗效差，一般不考虑手术，但患者家属知情同意后也行手术抢救。（3）二-四级患者一般均可行手术治疗。（4）出血量>30ml，肢体肌力<二级。（5）中线结构>1cm，临床有脑疝表现。（6）破入脑室系统有梗阻性脑积水者。（7）排除颅内动脉瘤、AVM、肿瘤卒中、烟雾病者。取开颅血肿清除去骨瓣减压术治疗，患者全麻插管成功后，仰卧头偏向健侧，取颞部马蹄形切口，切口应足够大，以利充分减压。 切开硬膜后，在颞上回或颞中回作3～4 cm皮层切口，双极电凝止血，深入2～3 cm即可达到血肿腔内。用吸引器轻柔地将血凝块吸除，必要时也可用取瘤钳把松动的血块取出。血肿清除过程中，遇到周围脑组织的小血管有活动出血时用双极电凝止血，但不可电凝未出血的豆纹动脉主干，以免造成更广泛的区域缺血。对于血肿壁已粘连很紧的小血块不宜勉强吸净，防止造成周围脑组织的更大损伤。在血肿腔内置引流管，回覆骨瓣，术后持续引流。对侧脑室前角置脑室引流管，以监测颅内压。术后l，3，5d（病情加重时随时）复查头颅CT。 两组患者术后均立即给予降颅压、脱水、控制血压、预防感染、营养脑细胞、神经恢复及减少并发症等对症治疗。
1.7观察指标
记录两组患者手术时间、术后再出血发生率，对其术后2周神经缺损评分比较记录，术后对患者进行为期3个月随访，观察其日常生活活动能力及病死率。
1.8统计学分析
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（x±s），计数资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P<0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。
2 结果
2.1观察组患者平均手术时间为（39.65±4.25）min，参考组患者平均手术时间为（56.63±5.47）min，数据比较有显著差异，比较有统计学意义（P<0.05）；观察组8例患者术后出现再出血现象，发生率为17.8%，参考组17例患者出现再出血现象，发生率为37.8%，数据比较有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者术后神经缺损评分均有明显下降、日常生活活动评分均有明显增加（P<0.05），觀察组患者神经缺损评分下降程度及日常生活活动评分增加幅度明显大于参考组，比较有统计学意义（P<0.05），具体见表一：
2.3 3个月随访期内观察组出现2例死亡患者，其中1例脑疝、1例肺部感染，病死率为4.4%，参考组患者出现9例死亡患者，其中2例死于脑疝、3例再出血、2例肺部感染，2例其他并发症，患者病死率为20%，两组数据比较有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
基底节脑出血是常见危急重症，临床常采用内科保守治疗、外科开颅手术治疗。在大量出血患者的治疗中，效果并不显著，而传统开颅手术治疗，损伤较大，同时具有较高风险，患者康复后多存在严重神经障碍[3]。微创钻颅血肿清除术，在创伤较小的情况下，及早地清除血肿，即减轻了血肿的直接压迫损伤，也减小了血肿本身释放的多种生化物质，从而打破出血后一系列病理性改变所致的恶性循环，故能明显降低脑出血患者的死亡率，提高治愈率及生存质量。随着微创手术技术的提高，微创血肿清除术在脑出血的治疗中广泛使用，临床实践显示，手术具有损伤小、操作方便等特点，同时手术时间明显缩短，患者神经功能缺损能够明显改善，远期疗效亦较为显著[4]。
本次研究中，观察组患者术后神经功能缺损评分改善幅度均明显大于参考组，比较有统计学意义（P<0.05），与国内临床研究结果基本一致[5]。急性脑出血患者病死率高达40%[6]，这可能是由于脑出血后占位明显，脑组织受到挤压损伤，导致颅内压增高及脑水肿现象的发生，从而诱导脑疝等现象，引起患者死亡。内科常规脱水治疗中，减轻脑水肿及降颅压效果有限，而长期使用脱水剂治疗，亦可导致严重肾功能障碍及电解质紊乱现象，因此传统内科治疗脑出血效果较差，本次治疗中，观察组患者及时采用微创血肿清除术治疗，大部分血肿能够被有效清除，患者血肿压迫情况明显缓解，从而有效预防了脑疝的形成，降低病死风险。脑出血导致的脑组织损伤同时与血肿内释放的血液成分如血红蛋白、凝血酶、代谢产物等神经性等有关，从而导致脑组织破坏及灶周水肿的增加。本次研究中，观察组日常生活活动能力评分明显大于参考组（P<0.05），再出血发生率及3个月病死率与参考组亦有明显差别（P<0.05）。由此可见，采用微创血肿清除术治疗基底节脑出血效果显著，能够有效改善神经功能缺损，促进患者生活质量的提高，具有显著的临床价值。
参考文献：
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005.
[2] 姜建昌，武永康.经侧裂岛叶入路治疗基底节区脑出血分析 [J].海南医学院学报，2011，03，17（3）：358-359.
[3] 何远宏，晁志文，张敏，等.微创血肿清除术治疗基底节区中等量脑出血[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（09）：52-54.
[4] 贺斌，周鸣，陈志强.微创血肿清除术治疗基底节区脑出血疗效分析[J].基层医学论坛，2013，17（10）：1259-1260.
[5] 李桃英，李绍磊. 早期微创手术联合依达拉奉治疗高血压脑出血159例[J].淮海医药，2010，28（4）：391-939.
[6] 胡登科，蔡烈凤，杨昆胜. 微创术治疗高血压脑出血现状[J]. 长江大学学报（自科版）医学卷，2010，7（1）：378-379.