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关键词 腰突症 牵引法踩跷法 方法要点
牵引踩跷法是治疗腰椎间盘突出症为保守疗法中一种，临床运用已久，疗效较好，在我院临床连续应用了40余年。凡腰椎间盘突出症符合牵引踩跷法适应症的患者，临床有效率达到90％以上，临床治愈率达到80％以上。
腰椎间盘突出症是临床上引起腰痛和腰腿痛常见的病证之一，以青、壮年发病较多，近十余年来我国从事电脑工作及驾司久坐职业的人员越来越多，腰椎间盘突出症发病率也有逐渐增高的趋势。
腰椎间盘突出症的发病机理较为复杂，许多方面还有待进一步探讨。但目前多数人认为：腰椎间盘突出症的产生与神经根周围的炎症和机械性压迫有关；造成了椎间盘的组织病理学与形态学的上改变。其发病的内因：主要是椎间盘本身退行性的改变和椎间盘本身发育上的缺陷而致；外因则为急性损伤、慢性劳损以及受寒着凉等因所致，尤其是累积性劳损，是引发纤维环破裂的重要因素。
从腰椎间盘的生物力学探讨：椎间盘受压时表现为向四周膨出，在脊柱前屈、后伸或侧弯时，都会承受一定的张应力，纤维环不同方向上强度不同，且在所有的不同方向和载荷条件下，椎间盘都承受张应力。腰椎间盘突出使脊柱腰段的生理性弧度改变，而躯干重力线前移可减轻对椎间盘后半部分的压力，使椎间隙后部张开而减缓椎间盘的突出，甚至椎间盘可部分回吸，使皱褶肥厚突向椎管的黄韧带拉平而减少对硬膜囊的压迫。
从腰椎间盘突出症的组织病理学探讨：认为“腰椎间盘突出后，通过突出髓核压迫和牵张神经根的机械性刺激、突出髓核的髓液里的糖蛋白和B蛋白及类组织胺物质等对神经根的化学性刺激、椎间盘突出后的自身细胞免疫反应等因素，激惹神经而产生炎症，炎症后期形成粘连，使受损的神经根缺血、水肿及发生纤维化和脱髓鞘变，兴奋阈下降，故轻微刺激即可引起疼痛，从而产生神经根性痛和功能障碍”。
目前，现代医学对腰椎间盘突出症主要采用介入、微创及开放性手术治疗为主。因手术的危险性和术后可能出现的并发症，大多数患者一般情况下不愿接受手术治疗。所以，多数早、中期的腰椎间盘突出症患者都采用手法保守治疗为主。而牵引踩跷法是治疗腰椎间盘突出症保守疗法中的一种，在临床治疗中取得较为理想的疗效。
1 牵引踩跷法操作方法
我科采用的是机械式牵引床，首先让患者在俯卧位下行胸、腰围固定进行对抗性牵引。牵引的重量，大约在患者身重的基础上增加5～10kg。牵引的时间，预牵期为持续性牵引15min，为踩跷法做好准备的作用。预牵到时后缓慢松解牵引绳，分别在患者的胸部及小腹大腿前根下部各垫一个高10cm×宽20cm×长30cm左右的海绵枕垫，再作对抗性牵引，使两侧钢丝绳均等拉紧，在患者无任何不适的情况下，医生双足轻轻上踏在患者骶髂部，站稳后医生一手扶持床上的横杆，保持人体重心的平衡。医生在踩跷前嘱患者随医生踩跷弹跳起落的节奏张口一呼一吸，即弹起时吸气，回落时呼气，切忌屏气。医生可采用单足跟部或双足前掌着力于患者腰椎间盘突出的病变部位，有节奏地进行踩跷，以膝关节的屈伸动作，使身体一起一落，踩跷时足部着力部分不可离开病变部位而进行跳跃。踩跷开始力量要轻，让患者有个适应的过程。随后，在患者能承受的状态下，踩跷的力量由轻而逐渐加重。每次踩跷的次数大约在500～800次。在踩跷过程中根据患者所承受的能力大小，中途可以休息片刻1～2次，在休息停逗时牵引钢丝绳应加力绷紧。踩跷的频率应由慢到快，再由快到慢，节奏控制在每分钟40～60次左右。踩跷结束后，医生下床后用双手重叠用力按压在患者腰部，一助手缓慢放松牵引钢丝绳。然后，在医生双手压腰下，助手分别托起腿部和上抬胸部，将胸、腹部的海绵垫枕抽出。随即医生将患者的护腰围固定在患者的腰部，嘱患者制动，在医生的指挥下，医生托腰，两助手各托肩部和膝部协同将患者平行向健侧方向翻身，翻身完毕后，将患者腰围系紧。在制动下医生一手上提腰围带，一手托腰，两助手一人用双手托患者颈背，一人用双手托将患者的腿部，三人同时用力将患者平行托起平放在推车上送返病床休息。嘱患者平卧8小时后屈腿，12小时后翻身，24小时内不宜下床。3天内尽量卧床休息。5～7天可以重复进行牵引踩跷法操作治疗，一般1～3次症状基本缓解。
2 牵引踩跷法机理探讨
胸、髂部对抗性牵引的机理主要是根据生物力学的原理，牵引所产生的拉力，可作用于肌肉、韧带、纤维环导致后纵韧带及纤维环形成张力，使椎间隙增宽，椎间孔和神经根管扩大，椎间盘内压力降低，促使椎间盘形态呈纵向改变，椎间盘向椎体中心收缩，有利于减轻或消除突出物对神经根的压迫或刺激。在此牵引的基础上进行踩跷法的操作，医生用足跟或足掌有节奏的用力踩压病变的椎间隙，使其牵引的拉力与踩跷的冲击压力相加，导致病变的椎间隙向前反复张开，使得椎间盘内产生波动，使其胶状性的髓核产生轻微的移动。根据椎间盘具有流体静力学特点，在牵引力作用下，椎间盘内压随着牵引力的增加而降低(即负压增大)。病变椎间盘随着踩跷的垂直冲压力，使椎间隙前缘进一步增宽，容积增大，加大了椎间负压，促使椎间盘向椎间隙的前方逐渐挤移扩散，此处髓核周围组织密度相对降低。根据在同一容积中，高密度处的物质向低密度处扩散的原理，突出物的形态逐渐发生变化，迫使突出物与神经根的挤压关系发生改变，有利于突出物与神经根得以松解位移，有利于椎间盘突出物的回纳。在踩跷力能的交替作用下促进了椎管内组织的物质运动，使血管内外细胞物质交换增加，血液循环改善，有利于生理和代谢紊乱的调整，进而促使神经根无菌性炎症的吸收，水肿消除。认为在外层纤维环尚保持完整的情况下，突出的椎间盘髓核所形成的疝囊较小，没有完全脱水，有一定的流动性。此时，牵引脊椎使其伸展，增宽椎间隙，使椎间盘从静息时的若干扁化状态变成圆形，盘内负压增加，同时借助后纵韧带和完整的纤维环增加的张力以及在突出部位所施的踩跷手法的垂直力量，共同协调作用，促使突出的椎间盘回纳复位。
虽然，牵引踩跷疗法治疗腰椎间盘突出症有着很好的疗效。几十年来一直沿续在我们临床的治疗中。但是，因为它还存在着客观指标数据规范的不足以及其他的缺陷，所以，牵引踩跷疗法在临床治疗腰椎间盘突出症应用和推广难度较大。
3 问题探讨
①患者对医生站立在患者的身上较重，而产生精神上的紧张及恐惧感，造成腰背部的肌肉紧张。②踩跷法操作时的定位和定量，全凭医生的个人经验结累，随意性及技巧性较大。③医生进行踩跷时的压力轻重，频率的快慢，次数的多少，时间的长短，没有一个客观的指标，均凭医生全的自己经验、技巧加以调整和控制，没有一个客观的数据和统一的标准。④医生站立在患者身上进行踩跷法治疗都需使用虚力操作。医生耗费体力较大，在操作过程医生也需要休息1～2次。⑤踩跷疗法的疗效与医生操作的技巧有相当大的关系，操作上没有一个客观的数据可依。传授技巧很难达到心领神会，年轻的医生必须要通过很长时间的实践总结才能获得。⑥踩跷时用的悬空垫枕，不能根据患者的胖瘦加以调节，肥胖的人肚皮因垫枕不高而不能离开床面悬不起来。而因此而影响疗效。⑦牵引踩跷疗法完毕后，患者翻身必须三人同时协作才能完成，效率不高，操作不便，不易协调控制。
见于以上存在的缺陷，而导致牵引踩跷疗法治疗腰椎间盘突出症的独特的疗效方法不能很快地、有效地传授和推广。所以，我们认为要使牵引踩跷法在临床上继承和发展就必须将其的缺陷加以改善，必须研制出一种具有规范化，标准化，数字化的治疗仪器来取代传统的人工牵引踩跷法治疗的优点而改变其缺点。使其在操作上能达到规范化，运用程序上能达到数字化、自动化。应用数控式踩跷头按压法来取代医生站立在患者身上进行踩跷的方式，从而消除了患者因医生站立在患者身上踩跷时心理上的恐惧感。使其牵引踩跷法的牵引力度、踩跷的力度、速度、次数进行数字化控制，保证牵引踩跷法的安全和疗效的确切性。设计具有自动升降移动式悬空垫枕，改变原先固定高度的垫枕对形体胖、瘦患者不易调节而影响治疗效果的缺陷。设计具有自动升降翻身的装置，解决原先需要三人协同操作才能完成的翻身过程。设计具有安全控制装置，保证在绝对安全的基础上进行操作运用，使整个操作过程只需一人运行就可以完成牵引踩跷法的全过程。使其牵引的力量及踩跷的次数、频率、压力均设置有客观的数据，使其操作上方便灵活，运用上省力、省时，疗效上安全可靠的数字化、系统化的牵引踩跷治疗仪器。这就是我们正在研究的课题，让未来推拿手法逐渐向高科技、现代化方向迈进。
牵引踩跷法是治疗腰椎间盘突出症为保守疗法中一种，临床运用已久，疗效较好，在我院临床连续应用了40余年。凡腰椎间盘突出症符合牵引踩跷法适应症的患者，临床有效率达到90％以上，临床治愈率达到80％以上。
腰椎间盘突出症是临床上引起腰痛和腰腿痛常见的病证之一，以青、壮年发病较多，近十余年来我国从事电脑工作及驾司久坐职业的人员越来越多，腰椎间盘突出症发病率也有逐渐增高的趋势。
腰椎间盘突出症的发病机理较为复杂，许多方面还有待进一步探讨。但目前多数人认为：腰椎间盘突出症的产生与神经根周围的炎症和机械性压迫有关；造成了椎间盘的组织病理学与形态学的上改变。其发病的内因：主要是椎间盘本身退行性的改变和椎间盘本身发育上的缺陷而致；外因则为急性损伤、慢性劳损以及受寒着凉等因所致，尤其是累积性劳损，是引发纤维环破裂的重要因素。
从腰椎间盘的生物力学探讨：椎间盘受压时表现为向四周膨出，在脊柱前屈、后伸或侧弯时，都会承受一定的张应力，纤维环不同方向上强度不同，且在所有的不同方向和载荷条件下，椎间盘都承受张应力。腰椎间盘突出使脊柱腰段的生理性弧度改变，而躯干重力线前移可减轻对椎间盘后半部分的压力，使椎间隙后部张开而减缓椎间盘的突出，甚至椎间盘可部分回吸，使皱褶肥厚突向椎管的黄韧带拉平而减少对硬膜囊的压迫。
从腰椎间盘突出症的组织病理学探讨：认为“腰椎间盘突出后，通过突出髓核压迫和牵张神经根的机械性刺激、突出髓核的髓液里的糖蛋白和B蛋白及类组织胺物质等对神经根的化学性刺激、椎间盘突出后的自身细胞免疫反应等因素，激惹神经而产生炎症，炎症后期形成粘连，使受损的神经根缺血、水肿及发生纤维化和脱髓鞘变，兴奋阈下降，故轻微刺激即可引起疼痛，从而产生神经根性痛和功能障碍”。
目前，现代医学对腰椎间盘突出症主要采用介入、微创及开放性手术治疗为主。因手术的危险性和术后可能出现的并发症，大多数患者一般情况下不愿接受手术治疗。所以，多数早、中期的腰椎间盘突出症患者都采用手法保守治疗为主。而牵引踩跷法是治疗腰椎间盘突出症保守疗法中的一种，在临床治疗中取得较为理想的疗效。
1 牵引踩跷法操作方法
我科采用的是机械式牵引床，首先让患者在俯卧位下行胸、腰围固定进行对抗性牵引。牵引的重量，大约在患者身重的基础上增加5～10kg。牵引的时间，预牵期为持续性牵引15min，为踩跷法做好准备的作用。预牵到时后缓慢松解牵引绳，分别在患者的胸部及小腹大腿前根下部各垫一个高10cm×宽20cm×长30cm左右的海绵枕垫，再作对抗性牵引，使两侧钢丝绳均等拉紧，在患者无任何不适的情况下，医生双足轻轻上踏在患者骶髂部，站稳后医生一手扶持床上的横杆，保持人体重心的平衡。医生在踩跷前嘱患者随医生踩跷弹跳起落的节奏张口一呼一吸，即弹起时吸气，回落时呼气，切忌屏气。医生可采用单足跟部或双足前掌着力于患者腰椎间盘突出的病变部位，有节奏地进行踩跷，以膝关节的屈伸动作，使身体一起一落，踩跷时足部着力部分不可离开病变部位而进行跳跃。踩跷开始力量要轻，让患者有个适应的过程。随后，在患者能承受的状态下，踩跷的力量由轻而逐渐加重。每次踩跷的次数大约在500～800次。在踩跷过程中根据患者所承受的能力大小，中途可以休息片刻1～2次，在休息停逗时牵引钢丝绳应加力绷紧。踩跷的频率应由慢到快，再由快到慢，节奏控制在每分钟40～60次左右。踩跷结束后，医生下床后用双手重叠用力按压在患者腰部，一助手缓慢放松牵引钢丝绳。然后，在医生双手压腰下，助手分别托起腿部和上抬胸部，将胸、腹部的海绵垫枕抽出。随即医生将患者的护腰围固定在患者的腰部，嘱患者制动，在医生的指挥下，医生托腰，两助手各托肩部和膝部协同将患者平行向健侧方向翻身，翻身完毕后，将患者腰围系紧。在制动下医生一手上提腰围带，一手托腰，两助手一人用双手托患者颈背，一人用双手托将患者的腿部，三人同时用力将患者平行托起平放在推车上送返病床休息。嘱患者平卧8小时后屈腿，12小时后翻身，24小时内不宜下床。3天内尽量卧床休息。5～7天可以重复进行牵引踩跷法操作治疗，一般1～3次症状基本缓解。
2 牵引踩跷法机理探讨
胸、髂部对抗性牵引的机理主要是根据生物力学的原理，牵引所产生的拉力，可作用于肌肉、韧带、纤维环导致后纵韧带及纤维环形成张力，使椎间隙增宽，椎间孔和神经根管扩大，椎间盘内压力降低，促使椎间盘形态呈纵向改变，椎间盘向椎体中心收缩，有利于减轻或消除突出物对神经根的压迫或刺激。在此牵引的基础上进行踩跷法的操作，医生用足跟或足掌有节奏的用力踩压病变的椎间隙，使其牵引的拉力与踩跷的冲击压力相加，导致病变的椎间隙向前反复张开，使得椎间盘内产生波动，使其胶状性的髓核产生轻微的移动。根据椎间盘具有流体静力学特点，在牵引力作用下，椎间盘内压随着牵引力的增加而降低(即负压增大)。病变椎间盘随着踩跷的垂直冲压力，使椎间隙前缘进一步增宽，容积增大，加大了椎间负压，促使椎间盘向椎间隙的前方逐渐挤移扩散，此处髓核周围组织密度相对降低。根据在同一容积中，高密度处的物质向低密度处扩散的原理，突出物的形态逐渐发生变化，迫使突出物与神经根的挤压关系发生改变，有利于突出物与神经根得以松解位移，有利于椎间盘突出物的回纳。在踩跷力能的交替作用下促进了椎管内组织的物质运动，使血管内外细胞物质交换增加，血液循环改善，有利于生理和代谢紊乱的调整，进而促使神经根无菌性炎症的吸收，水肿消除。认为在外层纤维环尚保持完整的情况下，突出的椎间盘髓核所形成的疝囊较小，没有完全脱水，有一定的流动性。此时，牵引脊椎使其伸展，增宽椎间隙，使椎间盘从静息时的若干扁化状态变成圆形，盘内负压增加，同时借助后纵韧带和完整的纤维环增加的张力以及在突出部位所施的踩跷手法的垂直力量，共同协调作用，促使突出的椎间盘回纳复位。
虽然，牵引踩跷疗法治疗腰椎间盘突出症有着很好的疗效。几十年来一直沿续在我们临床的治疗中。但是，因为它还存在着客观指标数据规范的不足以及其他的缺陷，所以，牵引踩跷疗法在临床治疗腰椎间盘突出症应用和推广难度较大。
3 问题探讨
①患者对医生站立在患者的身上较重，而产生精神上的紧张及恐惧感，造成腰背部的肌肉紧张。②踩跷法操作时的定位和定量，全凭医生的个人经验结累，随意性及技巧性较大。③医生进行踩跷时的压力轻重，频率的快慢，次数的多少，时间的长短，没有一个客观的指标，均凭医生全的自己经验、技巧加以调整和控制，没有一个客观的数据和统一的标准。④医生站立在患者身上进行踩跷法治疗都需使用虚力操作。医生耗费体力较大，在操作过程医生也需要休息1～2次。⑤踩跷疗法的疗效与医生操作的技巧有相当大的关系，操作上没有一个客观的数据可依。传授技巧很难达到心领神会，年轻的医生必须要通过很长时间的实践总结才能获得。⑥踩跷时用的悬空垫枕，不能根据患者的胖瘦加以调节，肥胖的人肚皮因垫枕不高而不能离开床面悬不起来。而因此而影响疗效。⑦牵引踩跷疗法完毕后，患者翻身必须三人同时协作才能完成，效率不高，操作不便，不易协调控制。
见于以上存在的缺陷，而导致牵引踩跷疗法治疗腰椎间盘突出症的独特的疗效方法不能很快地、有效地传授和推广。所以，我们认为要使牵引踩跷法在临床上继承和发展就必须将其的缺陷加以改善，必须研制出一种具有规范化，标准化，数字化的治疗仪器来取代传统的人工牵引踩跷法治疗的优点而改变其缺点。使其在操作上能达到规范化，运用程序上能达到数字化、自动化。应用数控式踩跷头按压法来取代医生站立在患者身上进行踩跷的方式，从而消除了患者因医生站立在患者身上踩跷时心理上的恐惧感。使其牵引踩跷法的牵引力度、踩跷的力度、速度、次数进行数字化控制，保证牵引踩跷法的安全和疗效的确切性。设计具有自动升降移动式悬空垫枕，改变原先固定高度的垫枕对形体胖、瘦患者不易调节而影响治疗效果的缺陷。设计具有自动升降翻身的装置，解决原先需要三人协同操作才能完成的翻身过程。设计具有安全控制装置，保证在绝对安全的基础上进行操作运用，使整个操作过程只需一人运行就可以完成牵引踩跷法的全过程。使其牵引的力量及踩跷的次数、频率、压力均设置有客观的数据，使其操作上方便灵活，运用上省力、省时，疗效上安全可靠的数字化、系统化的牵引踩跷治疗仪器。这就是我们正在研究的课题，让未来推拿手法逐渐向高科技、现代化方向迈进。