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【关键词】低位直肠癌；保肛手术；全直肠系膜切除术
文章编号：1003-1383(2012)02-0241-02中图分类号：R 735.3061文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.045
直肠癌是严重威胁人类健康常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈逐年上升的趋势［1］。在我国低位直肠癌占所有直肠癌的3/4，以往主要行经典的Miles术式，但该法改变原有排便方式，对患者生活质量造成严重影响。随着对直肠癌浸润转移规律的深入研究、外科手术技巧的提高、吻合器的应用以及全直肠系膜切除（Total mesorectal excision,TME）理论的进步，低位直肠癌保肛手术得到广泛应用和发展，成为逐渐取代传统的Miles手术最佳选择［2］。本文就我科近几年来行保肛手术治疗的37例低位直肠癌患者资料进行回顾性总结和分析，并报告如下。 资料与方法1.一般资料选择2007年2月至2011年6月我科收治的低位直肠癌患者37例，男23例，女14例，年龄39～71岁，平均53.8岁。其中肿瘤下缘距肛缘4cm者6例，5cm者14例，6～8cm者17例。所有患者术前均经活检病理确诊为直肠癌，且排除周围浸润和远处转移。经组织学分类均为腺癌，Dukes分期：A期3例，B期21例，C期13例，均为腺癌。
2.手术方法患者取截石位，气管插管全麻后行左中下腹旁正中切口。严格按无瘤操作及TME原则进行，紧贴盆壁沿骶前筋膜脏层、壁层间疏松组织锐性分离，在完整切除直肠及周边固有筋膜的同时，注意保留直肠系膜紧密相邻的自主神经和无破损，肿瘤远端直肠系膜切除至肛提肌平面。乙状结肠近端切缘距肿瘤15～20cm，肠腔内置入吻合器底钉座，收紧荷包线以备吻合，距离肿瘤远端2～3cm横断直肠，直接行远端直肠荷包闭合。扩张肛门至4指，于肛门插入适当的吻合器中心杆至直肠盲端，打开保险击发吻合器与近端吻合。完成吻合后退出吻合器，检查吻合口切割圈肠壁组织是否完整，以及盆腔内有无活动性出血和破损，肛门内放置多孔引流管预防吻合口瘘，骶前放引流管自会阴部引流。结果本组37例均一次成功完成手术，无术中及术后住院期间死亡病例。远近切端送快速病理检查提示无癌细胞浸润，肿瘤完整切除。术后1周内发生吻合口瘘2例（5.4%），经局部充分引流及营养支持等保守治疗3周后痊愈。发生吻合口狭窄1例，术后2周行坚持扩肛治疗后好转。术后有便频、肛门坠胀及便意不尽感者23例，发生尿潴留1例，经对症治疗3～6个月后症状均好转。术后32例（86.5%）获得6～24个月（平均15个月）随访，随访期间直肠癌复发3例（8.1%），复发时间为术后6～12个月2例，13～24个月1例，另有1例于术后18个月发现有肝转移。讨论直肠癌为肠道中最为常见的恶性肿瘤之一，一般指肿瘤下缘距肛缘8cm以下的直肠癌，而距离肛缘5cm以下为超低位直肠癌［3］，如何最大程度限制癌症复发及提高生存率，是众多外科医师探索的目标。传统的致残性术式Miles手术严重影响着患者的生理和心理健康，近年来的病理研究发现，直肠癌肠壁处淋巴扩散最主要的途径是向上，仅在高度恶性或晚期时才可能逆行向下，但扩散一般不会超过2.5cm，且发生率也极低［4］。浸润转移规律的证据及外科技术的发展、吻合器技术的出现，使得低位直肠癌保留肛门括约肌成为可能，经多年的临床实践表明，只要严格按照操作规范进行，保肛手术可取得与Miles手术相同的，完整切除肿瘤病灶的效果，同时保留了肛门，维持患者正常的排便功能，极大提高生存质量和减轻心理负担。
TME是低位直肠癌根治术必须遵循的原则，该理论认为直肠完整的系膜是由盆筋膜脏层包围直肠脂肪、血管、淋巴及神经等组成，肿瘤周围扩散大多数不会超越这些范围，另外保留盆腔自主神经的手术使得患者性功能和排尿功能得到有效保护，目前认为上述两种手术是治疗低位直肠癌常规的方法［5］，保肛手术不会提高复发率，而TME操作规范的推广使保肛术成功率显著提高，近年来保肛手术已成为低位直肠癌的首选术式。保肛手术首先强调肿瘤根治，然后是保留肛门，强求保肛而放弃根治会引起更多并发症而降低患者生存质量，结合资料［6］和经验，我们认为对肿瘤下缘距肛缘4cm以上、肿瘤分化良好且为早期、肠管切除后肛管和肛门括约肌保留完好者，可选择行保肛手术，而对于肿瘤下缘距离齿状线4cm以下、周围浸润或远处转移、低分化肿瘤3cm以上者不宜行保肛术。
直肠癌保肛手术术后主要并发症有吻合口瘘、吻合口狭窄及早期肠梗阻等，其中吻合口瘘发生率在2.0%～14.8％之间［7］，其发生多与吻合口张力过大、血运较差及术中操作不当等有关，本组术后吻合口瘘发生率为5.4%（2/37）。一旦发生应给予充分引流，必要时反复冲洗，同时积极肠外静脉营养支持，本组经上述处理后瘘口均有效愈合。本组研究结果表明低位直肠癌保肛手术疗效显著，在根治肿瘤的同时改善患者生存质量，可作为低位直肠癌患者理想的术式，值得临床推广应用。
参考文献
［1］Wang YG,Chen KX,Wu GL,et al.An analysis:colon cancemortality in Tianjin,China,from 1981to 2000［J］.World J Gastroenterol,2005,11(6):895898.
［2］李冈栉，罗文君.低位直肠癌保肛手术治疗分析（附96例报告）［J］.四川医学，2011,32（5）：721722.
［3］刘英强，姬社青，陈淅涓，等.146例低位直肠癌保肛手术临床分析［J］.中国肿瘤临床与康复，2011，18（6）：523525.
［4］龙亚新，龚昆梅，王昆华.98例低位直肠癌保留肛门手术治疗体会［J］.中国现代手术学杂志，2010,14（5）：334336.
［5］周为.西宁地区低位直肠癌保肛术52例分析［J］.青海医药杂志，2009,39（8）：69.
［6］刘亚非.低位直肠癌保肛手术40例临床分析［J］.海南医学，2011，22（7）：7475.
［7］屠金金，程勇.直肠癌术后吻合口瘘原因分析及防治现状［J］.中国普通外科杂志，2010,19（4）：422425.
(收稿日期：2012-01-09修回日期：2012-04-06)
(编辑：崔群飞)
文章编号：1003-1383(2012)02-0241-02中图分类号：R 735.3061文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.045
直肠癌是严重威胁人类健康常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈逐年上升的趋势［1］。在我国低位直肠癌占所有直肠癌的3/4，以往主要行经典的Miles术式，但该法改变原有排便方式，对患者生活质量造成严重影响。随着对直肠癌浸润转移规律的深入研究、外科手术技巧的提高、吻合器的应用以及全直肠系膜切除（Total mesorectal excision,TME）理论的进步，低位直肠癌保肛手术得到广泛应用和发展，成为逐渐取代传统的Miles手术最佳选择［2］。本文就我科近几年来行保肛手术治疗的37例低位直肠癌患者资料进行回顾性总结和分析，并报告如下。 资料与方法1.一般资料选择2007年2月至2011年6月我科收治的低位直肠癌患者37例，男23例，女14例，年龄39～71岁，平均53.8岁。其中肿瘤下缘距肛缘4cm者6例，5cm者14例，6～8cm者17例。所有患者术前均经活检病理确诊为直肠癌，且排除周围浸润和远处转移。经组织学分类均为腺癌，Dukes分期：A期3例，B期21例，C期13例，均为腺癌。
2.手术方法患者取截石位，气管插管全麻后行左中下腹旁正中切口。严格按无瘤操作及TME原则进行，紧贴盆壁沿骶前筋膜脏层、壁层间疏松组织锐性分离，在完整切除直肠及周边固有筋膜的同时，注意保留直肠系膜紧密相邻的自主神经和无破损，肿瘤远端直肠系膜切除至肛提肌平面。乙状结肠近端切缘距肿瘤15～20cm，肠腔内置入吻合器底钉座，收紧荷包线以备吻合，距离肿瘤远端2～3cm横断直肠，直接行远端直肠荷包闭合。扩张肛门至4指，于肛门插入适当的吻合器中心杆至直肠盲端，打开保险击发吻合器与近端吻合。完成吻合后退出吻合器，检查吻合口切割圈肠壁组织是否完整，以及盆腔内有无活动性出血和破损，肛门内放置多孔引流管预防吻合口瘘，骶前放引流管自会阴部引流。结果本组37例均一次成功完成手术，无术中及术后住院期间死亡病例。远近切端送快速病理检查提示无癌细胞浸润，肿瘤完整切除。术后1周内发生吻合口瘘2例（5.4%），经局部充分引流及营养支持等保守治疗3周后痊愈。发生吻合口狭窄1例，术后2周行坚持扩肛治疗后好转。术后有便频、肛门坠胀及便意不尽感者23例，发生尿潴留1例，经对症治疗3～6个月后症状均好转。术后32例（86.5%）获得6～24个月（平均15个月）随访，随访期间直肠癌复发3例（8.1%），复发时间为术后6～12个月2例，13～24个月1例，另有1例于术后18个月发现有肝转移。讨论直肠癌为肠道中最为常见的恶性肿瘤之一，一般指肿瘤下缘距肛缘8cm以下的直肠癌，而距离肛缘5cm以下为超低位直肠癌［3］，如何最大程度限制癌症复发及提高生存率，是众多外科医师探索的目标。传统的致残性术式Miles手术严重影响着患者的生理和心理健康，近年来的病理研究发现，直肠癌肠壁处淋巴扩散最主要的途径是向上，仅在高度恶性或晚期时才可能逆行向下，但扩散一般不会超过2.5cm，且发生率也极低［4］。浸润转移规律的证据及外科技术的发展、吻合器技术的出现，使得低位直肠癌保留肛门括约肌成为可能，经多年的临床实践表明，只要严格按照操作规范进行，保肛手术可取得与Miles手术相同的，完整切除肿瘤病灶的效果，同时保留了肛门，维持患者正常的排便功能，极大提高生存质量和减轻心理负担。
TME是低位直肠癌根治术必须遵循的原则，该理论认为直肠完整的系膜是由盆筋膜脏层包围直肠脂肪、血管、淋巴及神经等组成，肿瘤周围扩散大多数不会超越这些范围，另外保留盆腔自主神经的手术使得患者性功能和排尿功能得到有效保护，目前认为上述两种手术是治疗低位直肠癌常规的方法［5］，保肛手术不会提高复发率，而TME操作规范的推广使保肛术成功率显著提高，近年来保肛手术已成为低位直肠癌的首选术式。保肛手术首先强调肿瘤根治，然后是保留肛门，强求保肛而放弃根治会引起更多并发症而降低患者生存质量，结合资料［6］和经验，我们认为对肿瘤下缘距肛缘4cm以上、肿瘤分化良好且为早期、肠管切除后肛管和肛门括约肌保留完好者，可选择行保肛手术，而对于肿瘤下缘距离齿状线4cm以下、周围浸润或远处转移、低分化肿瘤3cm以上者不宜行保肛术。
直肠癌保肛手术术后主要并发症有吻合口瘘、吻合口狭窄及早期肠梗阻等，其中吻合口瘘发生率在2.0%～14.8％之间［7］，其发生多与吻合口张力过大、血运较差及术中操作不当等有关，本组术后吻合口瘘发生率为5.4%（2/37）。一旦发生应给予充分引流，必要时反复冲洗，同时积极肠外静脉营养支持，本组经上述处理后瘘口均有效愈合。本组研究结果表明低位直肠癌保肛手术疗效显著，在根治肿瘤的同时改善患者生存质量，可作为低位直肠癌患者理想的术式，值得临床推广应用。
参考文献
［1］Wang YG,Chen KX,Wu GL,et al.An analysis:colon cancemortality in Tianjin,China,from 1981to 2000［J］.World J Gastroenterol,2005,11(6):895898.
［2］李冈栉，罗文君.低位直肠癌保肛手术治疗分析（附96例报告）［J］.四川医学，2011,32（5）：721722.
［3］刘英强，姬社青，陈淅涓，等.146例低位直肠癌保肛手术临床分析［J］.中国肿瘤临床与康复，2011，18（6）：523525.
［4］龙亚新，龚昆梅，王昆华.98例低位直肠癌保留肛门手术治疗体会［J］.中国现代手术学杂志，2010,14（5）：334336.
［5］周为.西宁地区低位直肠癌保肛术52例分析［J］.青海医药杂志，2009,39（8）：69.
［6］刘亚非.低位直肠癌保肛手术40例临床分析［J］.海南医学，2011，22（7）：7475.
［7］屠金金，程勇.直肠癌术后吻合口瘘原因分析及防治现状［J］.中国普通外科杂志，2010,19（4）：422425.
(收稿日期：2012-01-09修回日期：2012-04-06)
(编辑：崔群飞)