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【摘要】 目的：观察外科切开联合经皮扩张气管切开术在困难气管切开患者中的临床疗效。方法：采用病例-对照研究，选择2008年10月-2014年9月本院困难气管切开患者中外科切开联合经皮扩张气管切开48例（A组）及同期单纯外科切开46例（B组）为研究对象，总结外科切开联合经皮扩张气管切开的优点及应用技巧。结果：外科切开联合经皮扩张气管切开在困难气管切开患者中能缩短手术时间，减少手术出血及并发症，降低手术风险及手术难度，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用外科切开联合经皮扩张气管切开应对困难气管切开具有安全、操作简单、手术时间短、并发症少等优点。
【关键词】 困难气管切开； 经皮扩张气管切开术； 外科气管切开术
在抢救重症患者时气管切开是建立可靠人工气道的重要手段，但对颈部肥胖短小、甲状腺肿大、颈前组织肥厚、颈部瘢痕、气管触摸不清晰或气管变异、颈椎骨折、气管相对过深等困难气管切开患者如何进行气管切开，一直是广大外科、重症医学医师面临的头痛问题[1-3]。操作复杂、难度大、造成患者缺氧和急性窒息的发生率大等都是造成手术高风险的原因。尤其是要紧急建立人工气道、而又无法顺利插上管的情况下，绝对是生死攸关的严峻挑战。现对困难气管切开者进行的外科切开联合经皮扩张气管切开术（percutaneous dilatational tracheotomy， PDT）进行研究，探讨困难气管切开的改良术式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对象为2008年10月-2014年9月在本院重症医学科行气管切开手术的重症患者，筛选条件为满足以下任一条件者：（1）甲状腺Ⅱ度肿大以上（含甲状腺肿瘤）；（2）颈部肥胖，仰颈后甲状软骨喉结距胸骨切迹小于5 cm；（3）因颈前组织肥厚气管触摸不清晰；（4）明确有气管变异；（5）颈椎骨折、气管相对过深等存在气管暴露困难。随机分为两组，A组48例，进行外科切开联合经皮扩张气管切开，B组46例，进行单纯外科切开。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 术前操作准备 有条件气管插管、机械通气者呼吸机氧浓度调至100%，以提高患者的氧储备；无法插管患者给予面罩-球囊高流量给氧人工呼吸下紧急手术。做好床旁心电、血压、氧饱和度等生命体征监测；事先清理气道、鼻咽部及口腔内的痰液、唾液等分泌物；适当给予镇静镇痛药（非机械通气者需注意呼吸抑制）。A组手术器械为：外科常规气管切开手术包，外加益心达牌经皮穿刺扩张气管切开套装。B组手术器械仅为外科常规气管切开手术包。
1.3 手术操作过程 A组：患者取平卧位，头颈部保持正中位，垫高肩背部，头后仰（存在颈椎骨折等禁忌证者除外），充分暴露颈前区域和气管。定位于第2、3气管环颈前部体表投影位置，手术区域常规消毒铺巾。以2%利多卡因作局部浸润麻醉，在定位处沿颈前正中线作一约2～3 cm的皮肤横切口。纵向钝性分离颈前各肌群，用拉钩拉开，见到甲状腺后，将甲状腺轻轻往一侧拨，触摸并确定气管环后，尽可能把甲状腺中叶包膜基底部从气管外壁上剥离，将气管环暴露至能进行穿刺为止。为暴露好术野，应始终坚持拉钩的拨拉。然后用益心达经皮扩张气管切开包内的穿刺针筒吸取2 mL利多卡因或生理盐水，接好穿刺套针，在暴露的气管环正中向胸骨切迹、离冠状面约30°～60°方向进针（角度可按具体而定），进针始终保持负压，有突破感并见大量气泡溢出后，将针套往内旋进并拔出针芯，沿针套内置入导丝，拔出针套，依次从小到大用扩张子沿导丝旋入扩张气管创口，再用扩张钳沿导丝进一步横向扩张切口软组织和气管创口。充分扩张后，将配套气管切开套管沿导丝置入气管内，拔出管芯，吸痰和检查呼出气流，证实气道通畅后，拔除导丝，固定气切套管，接呼吸机或给予吸氧。有气管插管者先将经口或经鼻气管插管退至切口以上、声门以下（可用手指触探）再置管，确保置管到位后再拔除原插管导管。B组：外科常规气管切开手术操作。部分病例为能充分暴露气管和便于置管，需扩大切口，切除部分甲状腺、应用电凝止血等。
1.4 观察指标 观察两组的手术时间、缺氧、急性窒息发生、出血、创伤等情况。其中血氧饱和度降至85%以下视为缺氧；发生缺氧并出现肺部湿啰音突然增多及经气道吸出超过15 mL的血性物质为急性窒息。
1.5 统计学处理 数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组手术时间、术中出血量、切除部分甲状腺、损伤胸膜、电凝止血及缺氧、窒息等并发症比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
传统外科气管切开手术直观，但对术者有较高的技术要求。通过上述病例的研究观察，在给困难患者切开操作时，为能充分暴露置管，往往要扩大切口、切除部分甲状腺及应用电凝止血，手术已升级到甲状腺手术的层面。切口扩大化和不顺利的置管过程，也增加了损伤胸膜，导致气胸、纵隔气肿的风险。部分气管较深或难以充分暴露者，便造成了置管的不够位、置管不确切、容易进入假道，从而造成置管困难、置管不及时，由此增加了手术风险。病人往往会因此出现窒息，尤其是不能通过紧急经口气管插管等其它建立人工气道的方法保证通气的患者，会直接造成死亡。
Sheldon等[4]于1955年提出了PDT，经过不断发展及改进，目前技术已比较成熟，有着操作简便、快速、切口小、技术要求低等较多的优点，降低了气管切开的并发症，一般ICU及内科医师培训后亦能独立完成，在国内外已广泛开展应用[5-11]。目前已有报道称PDT是应用于急诊危重症，甚至是困难气管插管时的最佳选择之一[12-15]。但该技术面临着一个无法回避的问题，由于PDT并非在明视下进行，其操作有一定的盲目性，可造成出血、食道损伤、气胸、皮下气肿和窒息等并发症，严重的可有致死性大出血及反射性心脏骤停[16-17]。在解剖知识及手术经验不足的情况下，为确保安全准确，有时需要内镜辅助，其费用较高[16，18-19]。部分PDT操作改行常规气管切开术，但对于困难气管切开患者存在相对禁忌证[20-21]。 外科切开联合PDT，此联合方法能将两种操作结合互补，扬长避短。（1）减轻手术创伤。手术只需钝性分离见到气管能够进行穿刺便可，不用像以往一样需要充分的暴露，这样就避免了切口扩大化、损伤颈前肌群、甲状腺切除等大创伤的操作。对于位置较深的气管尤为明显，与暴露困难时用手术刀切开比较，穿刺后再钝性扩张可大大降低意外发生的风险。（2）降低手术难度，缩短手术时间。对气管暴露的要求低了，手术操作便可以得到简化，而且通过导丝的导引置管迅速、准确，从而大大节省了手术时间。特别是紧急切开争分夺秒的抢救时刻，我们可以深刻体会到，时间就是生命。故缩短手术时间，尽早开放气道，能有效减少缺氧带来的进一步损害，尤其对于无法事先紧急经口插管或存在插管困难的病患意义重大。（3）安全确切。传统手术往往因部分气管位置不理想或存在变异、钙化或暴露不够位而造成置管困难、容易进入假道，耽误了抢救。但结合了穿刺扩张置入导丝的优点，确保了导管能安全、及时的置入，一定程度上也减轻了术者的压力。（4）避免盲目性操作。由于PDT具有盲目性，对于气管解剖不清晰的患者，穿刺往往不确切，而且难以一次穿刺成功，并有可能误进食道或胸膜，造成严重的恶性后果。肥胖患者气管前软组织肥厚，盲目的穿刺也容易造成出血增加，未能及时置管的话，明显的活动性出血容易经由气管创口进入气道，引起急性窒息。外科切开联合PDT，是在明视下操作，看到气管再穿刺，误伤甲状腺、大血管、食道、胸膜的几率大大减少。（5）手术风险、并发症明显减少。如上所述，手术创伤小，出血相对少，手术时间缩短，患者窒息缺氧的几率小了，这便大大增加了手术的安全性，从而提高了手术成功率。
外科切开联合PDT费用会比任何单一切开者高，技术娴熟者也可通过自身的操作技巧弥补两种单一切开者的不足，降低手术风险，无需联合应用。随着重症医学的飞速发展，气管切开技术将会得到广泛开展和普及，但并不是每一个术者都会拥有良好的外科基础和手术意外应对能力，更多的将是由内科医师操作。因此，如何保证手术安全和减少并发症的发生显得非常重要，除了经验的积累，操作技术的改良也是一个重要的手段。本文论述了外科切开联合PDT在困难气管切开患者中的临床疗效，结合了两者的优点，规避了外科切开的大创伤和PDT盲目性的不足，可将困难气管切开的操作安全性提高一个层次，一定程度上避免了缺氧致残、输血、医疗费用的增加，缩短了ICU治疗时间，具有临床实用价值。
参考文献
[1] Chen Y， Wang Y， Sun W， et al. Imp lementation of percytaneous dilatational tracheostomy on neurosurgical cima patients[J].Chin Med J，2002，115（9）：1345-1347.
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[4] Sheldon C H，Pudenz R H，Freshwater D B， et al.A new method for tracheostomy[J]. J Neurosurg，1955，12（5）：428-431.
[5]王守森，王如密，张锡增，等.气管切开术中意外的临床反思[J].中国急救医学，2002，22（1）：47-48.
[6]高福泉，颜卫峰，赵铭山，等.经皮扩张气管切开术治疗危重患者的临床应用价值[J].山东医药，2006，46（10）：10.
[7]李春雨，贾晋太.气管切开技术微创化发展历程[J].中华医史杂志，2005，35（2）：111-113.
[8]李文雄，陈惠德，王小文，等.经皮扩张气管切开术在危重患者的应用[J].中国急救医学， 2000，20（11）：661.
[9] Ben Nun N，Altman E，Best L A.Extended indications for percutanceous tracheomtomy[J].Ann Thorac Surg，2005，80（4）：1276-1279.
[10] Bardell T， Drover J W.Recent developments in percutaneous tracheostomy：improving techniques and expanding roles[J].CurrOp in Crit Care，2005，11（4）：326-332.
[11]杨玉敏，杨纯英，金礼通，等.经皮扩张气管切开术的临床应用[J].临床急诊杂志，2004，5（3）：9.
[12]张振平.院前急救中经皮扩张气管切开术的应用价值[J].中国急救医学，2004，24（1）：47.
[13]颜卫峰，商丽，徐玲芳，等.经皮扩张气管切开术在综合ICU的临床应用价值[J].滨州医学院学报，2005，28（4）：2.
[14]孙洁，凌斌，李冰沁，等.经皮气管切开术的技巧及临床应用[J].中国急救医学，2006，26（3）：219.
[15] 顾永良， 姚亮， 谢文瑾，等. 改良经皮扩张气管切开术的临床应用总结[J]. 中国危重病急救医学， 2003，15（5）：299-300.
[16]李宏治，申捷，钟志越，等.经皮微创气管切开手术在重症监护病房中的应用[J].中国临床医学，2008，15（3）：332-334.
[17]莫文庆.经皮扩张气管切开术在抢救急危重症病人中的应用[J].岭南急诊医学杂志，2007，12（6）：443-444.
[18]徐建国，陈新国，潘娅静，等.不同气管切开术的应用对比研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（11）：869-870.
[19]王小文， 赵松， 陈秀凯，等.重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：107-108.
[20] Massick D D， Powell D M， Price P D， et al. Quantification of the learing curve for percutaneous dilatational trecheotomy [J]. Laryngoscope， 2000，110（2Pt1）：222-228.
[21] Trottier S J， Hazard P B， Sakabu S A， et al. Poserior tracheal wall perforation during percutaneous dilatational tracheostomy： an investigation into its mechanism and pervention [J].Chest，1999，115（5）：1383-1389.
（收稿日期：2014-10-18） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 困难气管切开； 经皮扩张气管切开术； 外科气管切开术
在抢救重症患者时气管切开是建立可靠人工气道的重要手段，但对颈部肥胖短小、甲状腺肿大、颈前组织肥厚、颈部瘢痕、气管触摸不清晰或气管变异、颈椎骨折、气管相对过深等困难气管切开患者如何进行气管切开，一直是广大外科、重症医学医师面临的头痛问题[1-3]。操作复杂、难度大、造成患者缺氧和急性窒息的发生率大等都是造成手术高风险的原因。尤其是要紧急建立人工气道、而又无法顺利插上管的情况下，绝对是生死攸关的严峻挑战。现对困难气管切开者进行的外科切开联合经皮扩张气管切开术（percutaneous dilatational tracheotomy， PDT）进行研究，探讨困难气管切开的改良术式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对象为2008年10月-2014年9月在本院重症医学科行气管切开手术的重症患者，筛选条件为满足以下任一条件者：（1）甲状腺Ⅱ度肿大以上（含甲状腺肿瘤）；（2）颈部肥胖，仰颈后甲状软骨喉结距胸骨切迹小于5 cm；（3）因颈前组织肥厚气管触摸不清晰；（4）明确有气管变异；（5）颈椎骨折、气管相对过深等存在气管暴露困难。随机分为两组，A组48例，进行外科切开联合经皮扩张气管切开，B组46例，进行单纯外科切开。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 术前操作准备 有条件气管插管、机械通气者呼吸机氧浓度调至100%，以提高患者的氧储备；无法插管患者给予面罩-球囊高流量给氧人工呼吸下紧急手术。做好床旁心电、血压、氧饱和度等生命体征监测；事先清理气道、鼻咽部及口腔内的痰液、唾液等分泌物；适当给予镇静镇痛药（非机械通气者需注意呼吸抑制）。A组手术器械为：外科常规气管切开手术包，外加益心达牌经皮穿刺扩张气管切开套装。B组手术器械仅为外科常规气管切开手术包。
1.3 手术操作过程 A组：患者取平卧位，头颈部保持正中位，垫高肩背部，头后仰（存在颈椎骨折等禁忌证者除外），充分暴露颈前区域和气管。定位于第2、3气管环颈前部体表投影位置，手术区域常规消毒铺巾。以2%利多卡因作局部浸润麻醉，在定位处沿颈前正中线作一约2～3 cm的皮肤横切口。纵向钝性分离颈前各肌群，用拉钩拉开，见到甲状腺后，将甲状腺轻轻往一侧拨，触摸并确定气管环后，尽可能把甲状腺中叶包膜基底部从气管外壁上剥离，将气管环暴露至能进行穿刺为止。为暴露好术野，应始终坚持拉钩的拨拉。然后用益心达经皮扩张气管切开包内的穿刺针筒吸取2 mL利多卡因或生理盐水，接好穿刺套针，在暴露的气管环正中向胸骨切迹、离冠状面约30°～60°方向进针（角度可按具体而定），进针始终保持负压，有突破感并见大量气泡溢出后，将针套往内旋进并拔出针芯，沿针套内置入导丝，拔出针套，依次从小到大用扩张子沿导丝旋入扩张气管创口，再用扩张钳沿导丝进一步横向扩张切口软组织和气管创口。充分扩张后，将配套气管切开套管沿导丝置入气管内，拔出管芯，吸痰和检查呼出气流，证实气道通畅后，拔除导丝，固定气切套管，接呼吸机或给予吸氧。有气管插管者先将经口或经鼻气管插管退至切口以上、声门以下（可用手指触探）再置管，确保置管到位后再拔除原插管导管。B组：外科常规气管切开手术操作。部分病例为能充分暴露气管和便于置管，需扩大切口，切除部分甲状腺、应用电凝止血等。
1.4 观察指标 观察两组的手术时间、缺氧、急性窒息发生、出血、创伤等情况。其中血氧饱和度降至85%以下视为缺氧；发生缺氧并出现肺部湿啰音突然增多及经气道吸出超过15 mL的血性物质为急性窒息。
1.5 统计学处理 数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组手术时间、术中出血量、切除部分甲状腺、损伤胸膜、电凝止血及缺氧、窒息等并发症比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
传统外科气管切开手术直观，但对术者有较高的技术要求。通过上述病例的研究观察，在给困难患者切开操作时，为能充分暴露置管，往往要扩大切口、切除部分甲状腺及应用电凝止血，手术已升级到甲状腺手术的层面。切口扩大化和不顺利的置管过程，也增加了损伤胸膜，导致气胸、纵隔气肿的风险。部分气管较深或难以充分暴露者，便造成了置管的不够位、置管不确切、容易进入假道，从而造成置管困难、置管不及时，由此增加了手术风险。病人往往会因此出现窒息，尤其是不能通过紧急经口气管插管等其它建立人工气道的方法保证通气的患者，会直接造成死亡。
Sheldon等[4]于1955年提出了PDT，经过不断发展及改进，目前技术已比较成熟，有着操作简便、快速、切口小、技术要求低等较多的优点，降低了气管切开的并发症，一般ICU及内科医师培训后亦能独立完成，在国内外已广泛开展应用[5-11]。目前已有报道称PDT是应用于急诊危重症，甚至是困难气管插管时的最佳选择之一[12-15]。但该技术面临着一个无法回避的问题，由于PDT并非在明视下进行，其操作有一定的盲目性，可造成出血、食道损伤、气胸、皮下气肿和窒息等并发症，严重的可有致死性大出血及反射性心脏骤停[16-17]。在解剖知识及手术经验不足的情况下，为确保安全准确，有时需要内镜辅助，其费用较高[16，18-19]。部分PDT操作改行常规气管切开术，但对于困难气管切开患者存在相对禁忌证[20-21]。 外科切开联合PDT，此联合方法能将两种操作结合互补，扬长避短。（1）减轻手术创伤。手术只需钝性分离见到气管能够进行穿刺便可，不用像以往一样需要充分的暴露，这样就避免了切口扩大化、损伤颈前肌群、甲状腺切除等大创伤的操作。对于位置较深的气管尤为明显，与暴露困难时用手术刀切开比较，穿刺后再钝性扩张可大大降低意外发生的风险。（2）降低手术难度，缩短手术时间。对气管暴露的要求低了，手术操作便可以得到简化，而且通过导丝的导引置管迅速、准确，从而大大节省了手术时间。特别是紧急切开争分夺秒的抢救时刻，我们可以深刻体会到，时间就是生命。故缩短手术时间，尽早开放气道，能有效减少缺氧带来的进一步损害，尤其对于无法事先紧急经口插管或存在插管困难的病患意义重大。（3）安全确切。传统手术往往因部分气管位置不理想或存在变异、钙化或暴露不够位而造成置管困难、容易进入假道，耽误了抢救。但结合了穿刺扩张置入导丝的优点，确保了导管能安全、及时的置入，一定程度上也减轻了术者的压力。（4）避免盲目性操作。由于PDT具有盲目性，对于气管解剖不清晰的患者，穿刺往往不确切，而且难以一次穿刺成功，并有可能误进食道或胸膜，造成严重的恶性后果。肥胖患者气管前软组织肥厚，盲目的穿刺也容易造成出血增加，未能及时置管的话，明显的活动性出血容易经由气管创口进入气道，引起急性窒息。外科切开联合PDT，是在明视下操作，看到气管再穿刺，误伤甲状腺、大血管、食道、胸膜的几率大大减少。（5）手术风险、并发症明显减少。如上所述，手术创伤小，出血相对少，手术时间缩短，患者窒息缺氧的几率小了，这便大大增加了手术的安全性，从而提高了手术成功率。
外科切开联合PDT费用会比任何单一切开者高，技术娴熟者也可通过自身的操作技巧弥补两种单一切开者的不足，降低手术风险，无需联合应用。随着重症医学的飞速发展，气管切开技术将会得到广泛开展和普及，但并不是每一个术者都会拥有良好的外科基础和手术意外应对能力，更多的将是由内科医师操作。因此，如何保证手术安全和减少并发症的发生显得非常重要，除了经验的积累，操作技术的改良也是一个重要的手段。本文论述了外科切开联合PDT在困难气管切开患者中的临床疗效，结合了两者的优点，规避了外科切开的大创伤和PDT盲目性的不足，可将困难气管切开的操作安全性提高一个层次，一定程度上避免了缺氧致残、输血、医疗费用的增加，缩短了ICU治疗时间，具有临床实用价值。
参考文献
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[16]李宏治，申捷，钟志越，等.经皮微创气管切开手术在重症监护病房中的应用[J].中国临床医学，2008，15（3）：332-334.
[17]莫文庆.经皮扩张气管切开术在抢救急危重症病人中的应用[J].岭南急诊医学杂志，2007，12（6）：443-444.
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（收稿日期：2014-10-18） （本文编辑：陈丹云）