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[中图分类号]R725.7
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0136-01
[摘要]目的:总结小儿阑尾炎的诊治经验。方法:对99例经手术确诊的小儿阑尾炎进行回顾分析。结果:单纯性阑尾炎18例,化脓性阑尾炎47例,坏疽性阑尾炎10例,阑尾穿孔24例。术后切口感染4例,不全性肠梗阻2,腹腔脓肿2例,除1例腹腔脓肿手术外,其余病例经保守治疗痊愈。结论:早期诊断、尽早手术,正确的围手术期处理,是降低术后并发症和改善预后的关键。
[关键词]小儿;阑尾炎;手术
急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症,以4～12岁最为多见,4岁以下发病率逐渐减少。细菌感染及阑尾管腔梗阻等为可能的致病因素。小儿大网膜发育不健全,不能起到局限炎症作用,它具有起病急、病情变化快、病情重、症状及体征不典型、穿孔率高等特点。现报道1995～2008年我院收治的99例小儿阑尾炎,对其诊断和治疗进行分析。小儿阑尾炎以手术治疗为主,并应力争作到早期诊断、及时治疗,可使手术操作简单、并发症减到最低限度。
1资料与方法
1.1一般资料:本组男56例,女43例;年龄4～12岁,平均7。4岁,其中急性穿孔性阑尾炎24例,穿孔率24%(24/99)。发病至就诊时间:发病12h内就诊11例,24h内就诊32例,24～48h内就诊48例,48～72h内就诊6例,超过72h内就诊2例。
1.2临床表现:本组中99例中93例有发热(37.5℃～39℃),转移性右下腹痛48例,上腹痛10例,全腹痛18例,下腹及脐周痛23例。伴呕吐、纳差不适65例,腹泻19例。检查体征主要有:右下腹固定压痛58例,脐周及下腹压痛34例;局部肌紧张及反跳痛72例,全腹肌紧张及反跳痛27例。
1.2.1腹痛:是小儿阑尾炎最常见临床表现。学龄儿童可表现出典型的转移性右下腹痛,但也有腹痛始终位于右下腹。
1.2.2发热:本组中99例中93例有发热(37.5℃～39℃),较成人多见,早期为中等热度,但病情进展或阑尾穿孔时可出现高热。小年龄组患儿常高热出现早。
1.2.3恶心、呕吐:亦为小儿阑尾炎常见表现。
1.2.4腹泻与便秘:以腹泻多见。
1.2.5患儿年龄越小,临床表现越不典型。
1.3化验检查:99例均有白细胞增高,其中WBC>20×109/L24例,(15～20)×109/L56例,<15×109/L19例。腹腔穿刺液检查发现脓球23例。
1.4治疗方法:本组99例均行手术治疗。其中68例临床症状体征典型者在入院4～8h内手术,另31例入院时疑似患儿先应用广谱抗生素抗炎治疗以及密切观察,在12～24h手术治疗。手术证实:单纯性阑尾炎18例,化脓性阑尾炎47例,坏疽性阑尾炎10例,阑尾穿孔24例。45例局限性腹膜炎用纱布条抹干净腹腔内脓液,不做腹腔冲洗,34例坏疽穿孔阑尾炎伴弥漫性化脓性腹膜炎则先吸净腹腔内脓液,再用生理盐水冲洗腹腔,切口旁另戳孔置腹腔胶管引流。
1.5治疗结果:术后切口感染4例,不全性肠梗阻2,腹腔脓肿2例,除1例腹腔脓肿手术外,其余病例经保守治疗痊愈。
2讨论
小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科中常见的急腹症之一,而且病势比成人发展快和严重,据报道穿孔在小儿急性阑尾炎中高达80%[1],本组穿孔率为24%。因此,及时诊断和早期手术治疗是很重要的。
2.1诊断:根据转移性右下腹痛,伴有呕吐、发热等典型病史,再加固定的麦氏点压痛,肌紧张即可确诊为阑尾炎。但由于小儿的特殊性(表现为对腹痛的表述不准确,就诊时多哭闹而不能充分合作),因而诊断标准与成人病例不尽完全相同。临床诊断时应注重下列几点:(1)仔细观察患儿姿势,通常小儿腹痛时大多选择疼痛最轻的位置。(2)注重患儿的胃肠道症状,大多数有腹泻表现。(3)不可过分强调麦氏点固定压痛体征。小儿盲肠移动性颇大,加上患儿对压痛点的陈述欠准确,因此,临床上压痛位置可表现为偏离右下腹,常见于右侧脐旁、右上腹、盆腔内等。(4)确认是否真正有压痛点及肌紧张。(5)诊断困难者,可行腹腔穿刺检查。(6)B超检查:具有操作简便、快捷、无创、经济等优点,有学者报道阑尾B超下显影且≥6cm则可确定阑尾炎诊断[2]。
2.2治疗:由于小儿阑尾解剖学的特殊性,小儿阑尾炎诊断一经确诊,多主张手术治疗为主,在把握手术指征时除须避免误诊外,对婴幼儿及异位阑尾炎等疑似病儿,假如经过6～12h的密切观察仍不能排除阑尾炎者,则手术指征应适当放宽,对病程超过24h以上者,术前应注重患儿有无脱水、中毒及低钾等状况,并针对这些情况做静脉补液治疗以及应用抗生素。
2.2.1手术步骤与操作要点:(1)硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。(2)诊断明确者可选用右下腹麦氏切口,诊断有疑问需要手术探查者可选用脐下偏右的横切口。(3)吸尽腹腔渗液,将小肠推向腹中线侧,沿右腹壁找到阑尾,将阑尾及部分盲肠提出腹腔。(4)分离并结扎阑尾系膜,止血钳压榨阑尾根部后,用丝线或可吸收线结扎。距结扎线0.5cm处切除阑尾。用石炭酸烧灼残端后再用酒精中和。做盲肠的荷包缝合,包埋阑尾残端。(5)盲肠后位、浆膜下阑尾炎或阑尾前端严重粘连难以提出腹腔时,可逆行切除阑尾。
2.2.2腹腔引流管放置:对弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿、阑尾残端处理欠可靠等情况下,置管引流指征应适当放宽,引流物应以管道引流为主,一般放置在病灶四周或盆底。
2.2.3如何降低切口感染:伤口感染是阑尾切除术后最为多见的并发症,有资料报道穿孔性阑尾炎感染率高达14.4%～80%[3],本组切口感染仅为2.4%。笔者认为,以下几点有助降低切口感染发生:(1)切口出血点采用钳夹或电凝止血;(2)将腹膜外翻,使切口腹膜化;(3)关闭腹膜后,用生理盐水加庆大霉素或稀碘复溶液冲洗切口。(4)腹膜连续缝合,避免腹内脓液浸出污染切口;切口缝合应避免残留死腔。(5)遵循严格的无菌操作原则。
2.2.4抗生素的应用:一般急性阑尾炎的致病菌多为大肠杆菌,合并腹膜炎的病儿大多以G-杆菌及厌氧菌为主的混合感染,在抗生素的选择方面应尽量以药敏试验为用药原则,早期联合用药抗球菌及抗杆菌的抗生素较为适宜。用甲硝唑剂对厌氧菌感染治疗效果显著,本组围手术期联合使用头孢菌素类抗生素加甲硝唑抗感染治疗。为提高抗菌疗效,通常选择手术开始前10～30min静脉给药。
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0136-01
[摘要]目的:总结小儿阑尾炎的诊治经验。方法:对99例经手术确诊的小儿阑尾炎进行回顾分析。结果:单纯性阑尾炎18例,化脓性阑尾炎47例,坏疽性阑尾炎10例,阑尾穿孔24例。术后切口感染4例,不全性肠梗阻2,腹腔脓肿2例,除1例腹腔脓肿手术外,其余病例经保守治疗痊愈。结论:早期诊断、尽早手术,正确的围手术期处理,是降低术后并发症和改善预后的关键。
[关键词]小儿;阑尾炎;手术
急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症,以4～12岁最为多见,4岁以下发病率逐渐减少。细菌感染及阑尾管腔梗阻等为可能的致病因素。小儿大网膜发育不健全,不能起到局限炎症作用,它具有起病急、病情变化快、病情重、症状及体征不典型、穿孔率高等特点。现报道1995～2008年我院收治的99例小儿阑尾炎,对其诊断和治疗进行分析。小儿阑尾炎以手术治疗为主,并应力争作到早期诊断、及时治疗,可使手术操作简单、并发症减到最低限度。
1资料与方法
1.1一般资料:本组男56例,女43例;年龄4～12岁,平均7。4岁,其中急性穿孔性阑尾炎24例,穿孔率24%(24/99)。发病至就诊时间:发病12h内就诊11例,24h内就诊32例,24～48h内就诊48例,48～72h内就诊6例,超过72h内就诊2例。
1.2临床表现:本组中99例中93例有发热(37.5℃～39℃),转移性右下腹痛48例,上腹痛10例,全腹痛18例,下腹及脐周痛23例。伴呕吐、纳差不适65例,腹泻19例。检查体征主要有:右下腹固定压痛58例,脐周及下腹压痛34例;局部肌紧张及反跳痛72例,全腹肌紧张及反跳痛27例。
1.2.1腹痛:是小儿阑尾炎最常见临床表现。学龄儿童可表现出典型的转移性右下腹痛,但也有腹痛始终位于右下腹。
1.2.2发热:本组中99例中93例有发热(37.5℃～39℃),较成人多见,早期为中等热度,但病情进展或阑尾穿孔时可出现高热。小年龄组患儿常高热出现早。
1.2.3恶心、呕吐:亦为小儿阑尾炎常见表现。
1.2.4腹泻与便秘:以腹泻多见。
1.2.5患儿年龄越小,临床表现越不典型。
1.3化验检查:99例均有白细胞增高,其中WBC>20×109/L24例,(15～20)×109/L56例,<15×109/L19例。腹腔穿刺液检查发现脓球23例。
1.4治疗方法:本组99例均行手术治疗。其中68例临床症状体征典型者在入院4～8h内手术,另31例入院时疑似患儿先应用广谱抗生素抗炎治疗以及密切观察,在12～24h手术治疗。手术证实:单纯性阑尾炎18例,化脓性阑尾炎47例,坏疽性阑尾炎10例,阑尾穿孔24例。45例局限性腹膜炎用纱布条抹干净腹腔内脓液,不做腹腔冲洗,34例坏疽穿孔阑尾炎伴弥漫性化脓性腹膜炎则先吸净腹腔内脓液,再用生理盐水冲洗腹腔,切口旁另戳孔置腹腔胶管引流。
1.5治疗结果:术后切口感染4例,不全性肠梗阻2,腹腔脓肿2例,除1例腹腔脓肿手术外,其余病例经保守治疗痊愈。
2讨论
小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科中常见的急腹症之一,而且病势比成人发展快和严重,据报道穿孔在小儿急性阑尾炎中高达80%[1],本组穿孔率为24%。因此,及时诊断和早期手术治疗是很重要的。
2.1诊断:根据转移性右下腹痛,伴有呕吐、发热等典型病史,再加固定的麦氏点压痛,肌紧张即可确诊为阑尾炎。但由于小儿的特殊性(表现为对腹痛的表述不准确,就诊时多哭闹而不能充分合作),因而诊断标准与成人病例不尽完全相同。临床诊断时应注重下列几点:(1)仔细观察患儿姿势,通常小儿腹痛时大多选择疼痛最轻的位置。(2)注重患儿的胃肠道症状,大多数有腹泻表现。(3)不可过分强调麦氏点固定压痛体征。小儿盲肠移动性颇大,加上患儿对压痛点的陈述欠准确,因此,临床上压痛位置可表现为偏离右下腹,常见于右侧脐旁、右上腹、盆腔内等。(4)确认是否真正有压痛点及肌紧张。(5)诊断困难者,可行腹腔穿刺检查。(6)B超检查:具有操作简便、快捷、无创、经济等优点,有学者报道阑尾B超下显影且≥6cm则可确定阑尾炎诊断[2]。
2.2治疗:由于小儿阑尾解剖学的特殊性,小儿阑尾炎诊断一经确诊,多主张手术治疗为主,在把握手术指征时除须避免误诊外,对婴幼儿及异位阑尾炎等疑似病儿,假如经过6～12h的密切观察仍不能排除阑尾炎者,则手术指征应适当放宽,对病程超过24h以上者,术前应注重患儿有无脱水、中毒及低钾等状况,并针对这些情况做静脉补液治疗以及应用抗生素。
2.2.1手术步骤与操作要点:(1)硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。(2)诊断明确者可选用右下腹麦氏切口,诊断有疑问需要手术探查者可选用脐下偏右的横切口。(3)吸尽腹腔渗液,将小肠推向腹中线侧,沿右腹壁找到阑尾,将阑尾及部分盲肠提出腹腔。(4)分离并结扎阑尾系膜,止血钳压榨阑尾根部后,用丝线或可吸收线结扎。距结扎线0.5cm处切除阑尾。用石炭酸烧灼残端后再用酒精中和。做盲肠的荷包缝合,包埋阑尾残端。(5)盲肠后位、浆膜下阑尾炎或阑尾前端严重粘连难以提出腹腔时,可逆行切除阑尾。
2.2.2腹腔引流管放置:对弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿、阑尾残端处理欠可靠等情况下,置管引流指征应适当放宽,引流物应以管道引流为主,一般放置在病灶四周或盆底。
2.2.3如何降低切口感染:伤口感染是阑尾切除术后最为多见的并发症,有资料报道穿孔性阑尾炎感染率高达14.4%～80%[3],本组切口感染仅为2.4%。笔者认为,以下几点有助降低切口感染发生:(1)切口出血点采用钳夹或电凝止血;(2)将腹膜外翻,使切口腹膜化;(3)关闭腹膜后,用生理盐水加庆大霉素或稀碘复溶液冲洗切口。(4)腹膜连续缝合,避免腹内脓液浸出污染切口;切口缝合应避免残留死腔。(5)遵循严格的无菌操作原则。
2.2.4抗生素的应用:一般急性阑尾炎的致病菌多为大肠杆菌,合并腹膜炎的病儿大多以G-杆菌及厌氧菌为主的混合感染,在抗生素的选择方面应尽量以药敏试验为用药原则,早期联合用药抗球菌及抗杆菌的抗生素较为适宜。用甲硝唑剂对厌氧菌感染治疗效果显著,本组围手术期联合使用头孢菌素类抗生素加甲硝唑抗感染治疗。为提高抗菌疗效,通常选择手术开始前10～30min静脉给药。