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【关键詞】 绝经妇女；阴道出血
绝经后阴道出血是妇科的一种常见症状，本资料研究表明，炎症是绝经后不规则出血最主要的病因，这与文献报道相一致。对绝经后规则阴道出血的老年妇女雌激素水平检测与适度的激素替代治疗，可有望减少老年性阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎所致的不规则阴道出血。为探讨发病原因，笔者依文献及多年临床经验总结报告如下。
1 妇科炎症
1.1 慢性宫颈炎：慢性宫颈炎中以宫颈息肉、宫颈内膜炎最常见。宫颈息肉是由于慢性炎症长期刺激，使宫颈管局部黏膜增生，若增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出，便形成赘生物，其表面质软而脆，易出血。宫颈内膜炎是宫颈黏膜及其下的组织充血、水肿及炎性细胞浸润形成而引起的血性白带。
1.2 老年性阴道炎：绝经后因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，作为激素的靶器官——生殖器不可避免发生进行性萎缩，阴道壁平滑，黏膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内酸度减弱，因而失去自净和防御能力，致病菌易入侵，引起阴道黏膜充血，有小出血点，有时出现浅表溃疡。同时渗出增多，呈脓性、脓血性，甚至少量阴道流血。
1.3 外阴炎：绝经后，由于雌激素水平下降，泌尿生殖系统黏膜萎缩，致使尿道括约肌松弛，出现尿失禁而溢尿，刺激外阴皮肤，阴道炎、宫颈炎等分泌物外溢也刺激外阴部，而引起外阴炎，使外阴局部充血、肿胀，皲裂或湿疹，溃疡而导致出血。
1.4 萎缩性子宫内膜炎：绝经后随着卵巢功能衰退，雌激素水平低下，使子宫内膜萎缩、变薄，内膜局部抵抗力下降，加之宫颈管无黏液堵塞，不能防御上行感染，易受感染，使表浅毛细血管破裂出血，出现绝经后出血。
2 宫内异物及占位性病变
2.1 宫内节育器：绝经后宫内节育器久置不取，也可引起绝经后出血，其原因是绝经后妇女子宫萎缩，宫腔变小，使原来放置的宫内节育环错位、变形、嵌顿，使子宫内膜受损出血，而且节育环自体也可致非特异性子宫内膜炎或子宫内膜菲薄致抗感染能力差，子宫内膜感染而出血。
2.2：子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤? 这是引起绝经后出血的常见原因，常因息肉表面或肌瘤表面有血管增生或组织坏死而发生出血。
3 内分泌因素
3.1：内源性雌激素的影响? 绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平降低，使子宫内膜萎缩、变薄，腺体变细，腺管易于阻塞，形成腺体囊肿，破裂后致小静脉破裂出血。另外，绝经后卵巢内残存的少数卵泡自发分泌雌激素，已有报道在绝经早期仍有分泌活动，低量的雌激素长期积累而无拮抗激素，致使雌激素过多，子宫内膜增生，甚至增生过长，达一定程度则不规则脱落而引起出血。来源于肾上腺皮质分泌的雄激素在腺外组织转化为雌激素，激素水平出现波动时可发生出血。
3.2：外源性雌激素的影响? 近几年，绝经后性激素替代治疗或为引起绝经后出血的重要原因，由于性激素替代治疗能有效地缓解低雌激素引起的绝经期症状，降低骨质疏松和心血管疾病的发病率，提高绝经后妇女的生活质量。因此，接受激素替代治疗的妇女越来越多。
4 恶性病变
4.1 子宫内膜癌：子宫出血是子宫内膜癌最早出现的症状，也是子宫内膜癌最常见的症状，子宫内膜癌的子宫出血系癌组织表面坏死或癌组织浸润到间质所致。近年来子宫内膜癌的发病率明显上升，其中肥胖、晚绝经及高血压等为子宫内膜癌的高危因素，年龄较大的人群中，子宫内膜癌引起的绝经后出血所占比例较高。
4.2 宫颈癌：宫颈癌是恶性疾病引起绝经后出血中较多见的疾病，宫颈癌早期阴道流血量少，主要临床表现为接触性出血。晚期病灶较大时可表现为阴道多量出血或阴道异常排液，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性出血，阴道检查对于明确诊断有较大意义。
4.3 子宫肉瘤：可为原发性病变或子宫平滑肌瘤恶性变而来，也是引起绝经后出血的少见病因，可表现为阴道出血不规则或大量阴道出血。
4.4 卵巢恶性肿瘤：卵巢上皮性肿瘤具有分泌功能，激素来自其间质细胞，分泌雌激素。分泌功能最旺盛的是卵巢子宫内膜样腺癌，其次是黏液性囊腺瘤，卵巢性索间质肿瘤最常见的为卵巢颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤，其肿瘤细胞可产生大量的雌激素，使子宫内膜增生，增生过长，子宫内膜不典型增生，甚至子宫内膜癌，引起不规则阴道出血。
4.5 输卵管癌：较罕见，癌灶侵及血管或子宫内膜可导致不规则阴道出血，阴道流血常与阴道排液同时存在，呈血性流液。
4.6 阴道恶性肿瘤：原发性阴道癌少见，大多由宫颈癌或子宫内膜癌扩散而来，可为自发性或接触性规则阴道出血。
5 小结
对绝经后妇女应每年做妇科普查，有条件的应做宫颈阴道细胞学、阴道镜、阴道B超检查，阴道镜检高度怀疑宫颈癌的应取活检送病检。另外，阴道超声提示子宫 内膜厚度≥5mm时，应行宫腔镜检查，在直视下及时、准确地发现子宫内膜和宫腔内病变，并同时取活组织检查或行诊断性刮宫，做组织病理学检查以提高子宫膜癌的早期诊断率。对超声提示子宫内膜厚度≤3mm的，因多数子宫内膜并无病变，可暂不做诊断性刮宫，予以保守治疗，并随访。但对无随访条件，药疗效果不满意者，仍有必要积极诊刮以明确诊断。虽然，我们对绝经后不规则阴道出血的病因分析明确，在治疗上也取得了良好的效果，但如何提高绝经后妇女生活质量问题，仍是妇女保健工作者应该矢志研究的主题。
参考文献
［1］楼微华，狄文. 停经42天后不规则阴道出血及腹痛12天［J］.疑难病杂志，2004，3(3)：170171.
［2］蒋云霞，符雪华，魏璐华.323例绝经后阴道不规则出血病因分析［J］.实用妇产科杂志，2002，18(4)：250.
［3］吴小多，黄元英.绝经后阴道出血970例临床分析.中华妇产科杂志，1997，32（6）:373.
绝经后阴道出血是妇科的一种常见症状，本资料研究表明，炎症是绝经后不规则出血最主要的病因，这与文献报道相一致。对绝经后规则阴道出血的老年妇女雌激素水平检测与适度的激素替代治疗，可有望减少老年性阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎所致的不规则阴道出血。为探讨发病原因，笔者依文献及多年临床经验总结报告如下。
1 妇科炎症
1.1 慢性宫颈炎：慢性宫颈炎中以宫颈息肉、宫颈内膜炎最常见。宫颈息肉是由于慢性炎症长期刺激，使宫颈管局部黏膜增生，若增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出，便形成赘生物，其表面质软而脆，易出血。宫颈内膜炎是宫颈黏膜及其下的组织充血、水肿及炎性细胞浸润形成而引起的血性白带。
1.2 老年性阴道炎：绝经后因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，作为激素的靶器官——生殖器不可避免发生进行性萎缩，阴道壁平滑，黏膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内酸度减弱，因而失去自净和防御能力，致病菌易入侵，引起阴道黏膜充血，有小出血点，有时出现浅表溃疡。同时渗出增多，呈脓性、脓血性，甚至少量阴道流血。
1.3 外阴炎：绝经后，由于雌激素水平下降，泌尿生殖系统黏膜萎缩，致使尿道括约肌松弛，出现尿失禁而溢尿，刺激外阴皮肤，阴道炎、宫颈炎等分泌物外溢也刺激外阴部，而引起外阴炎，使外阴局部充血、肿胀，皲裂或湿疹，溃疡而导致出血。
1.4 萎缩性子宫内膜炎：绝经后随着卵巢功能衰退，雌激素水平低下，使子宫内膜萎缩、变薄，内膜局部抵抗力下降，加之宫颈管无黏液堵塞，不能防御上行感染，易受感染，使表浅毛细血管破裂出血，出现绝经后出血。
2 宫内异物及占位性病变
2.1 宫内节育器：绝经后宫内节育器久置不取，也可引起绝经后出血，其原因是绝经后妇女子宫萎缩，宫腔变小，使原来放置的宫内节育环错位、变形、嵌顿，使子宫内膜受损出血，而且节育环自体也可致非特异性子宫内膜炎或子宫内膜菲薄致抗感染能力差，子宫内膜感染而出血。
2.2：子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤? 这是引起绝经后出血的常见原因，常因息肉表面或肌瘤表面有血管增生或组织坏死而发生出血。
3 内分泌因素
3.1：内源性雌激素的影响? 绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平降低，使子宫内膜萎缩、变薄，腺体变细，腺管易于阻塞，形成腺体囊肿，破裂后致小静脉破裂出血。另外，绝经后卵巢内残存的少数卵泡自发分泌雌激素，已有报道在绝经早期仍有分泌活动，低量的雌激素长期积累而无拮抗激素，致使雌激素过多，子宫内膜增生，甚至增生过长，达一定程度则不规则脱落而引起出血。来源于肾上腺皮质分泌的雄激素在腺外组织转化为雌激素，激素水平出现波动时可发生出血。
3.2：外源性雌激素的影响? 近几年，绝经后性激素替代治疗或为引起绝经后出血的重要原因，由于性激素替代治疗能有效地缓解低雌激素引起的绝经期症状，降低骨质疏松和心血管疾病的发病率，提高绝经后妇女的生活质量。因此，接受激素替代治疗的妇女越来越多。
4 恶性病变
4.1 子宫内膜癌：子宫出血是子宫内膜癌最早出现的症状，也是子宫内膜癌最常见的症状，子宫内膜癌的子宫出血系癌组织表面坏死或癌组织浸润到间质所致。近年来子宫内膜癌的发病率明显上升，其中肥胖、晚绝经及高血压等为子宫内膜癌的高危因素，年龄较大的人群中，子宫内膜癌引起的绝经后出血所占比例较高。
4.2 宫颈癌：宫颈癌是恶性疾病引起绝经后出血中较多见的疾病，宫颈癌早期阴道流血量少，主要临床表现为接触性出血。晚期病灶较大时可表现为阴道多量出血或阴道异常排液，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性出血，阴道检查对于明确诊断有较大意义。
4.3 子宫肉瘤：可为原发性病变或子宫平滑肌瘤恶性变而来，也是引起绝经后出血的少见病因，可表现为阴道出血不规则或大量阴道出血。
4.4 卵巢恶性肿瘤：卵巢上皮性肿瘤具有分泌功能，激素来自其间质细胞，分泌雌激素。分泌功能最旺盛的是卵巢子宫内膜样腺癌，其次是黏液性囊腺瘤，卵巢性索间质肿瘤最常见的为卵巢颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤，其肿瘤细胞可产生大量的雌激素，使子宫内膜增生，增生过长，子宫内膜不典型增生，甚至子宫内膜癌，引起不规则阴道出血。
4.5 输卵管癌：较罕见，癌灶侵及血管或子宫内膜可导致不规则阴道出血，阴道流血常与阴道排液同时存在，呈血性流液。
4.6 阴道恶性肿瘤：原发性阴道癌少见，大多由宫颈癌或子宫内膜癌扩散而来，可为自发性或接触性规则阴道出血。
5 小结
对绝经后妇女应每年做妇科普查，有条件的应做宫颈阴道细胞学、阴道镜、阴道B超检查，阴道镜检高度怀疑宫颈癌的应取活检送病检。另外，阴道超声提示子宫 内膜厚度≥5mm时，应行宫腔镜检查，在直视下及时、准确地发现子宫内膜和宫腔内病变，并同时取活组织检查或行诊断性刮宫，做组织病理学检查以提高子宫膜癌的早期诊断率。对超声提示子宫内膜厚度≤3mm的，因多数子宫内膜并无病变，可暂不做诊断性刮宫，予以保守治疗，并随访。但对无随访条件，药疗效果不满意者，仍有必要积极诊刮以明确诊断。虽然，我们对绝经后不规则阴道出血的病因分析明确，在治疗上也取得了良好的效果，但如何提高绝经后妇女生活质量问题，仍是妇女保健工作者应该矢志研究的主题。
参考文献
［1］楼微华，狄文. 停经42天后不规则阴道出血及腹痛12天［J］.疑难病杂志，2004，3(3)：170171.
［2］蒋云霞，符雪华，魏璐华.323例绝经后阴道不规则出血病因分析［J］.实用妇产科杂志，2002，18(4)：250.
［3］吴小多，黄元英.绝经后阴道出血970例临床分析.中华妇产科杂志，1997，32（6）:373.