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【摘要】 目的 观察和总结痔上粘膜环切吻合术（PPH）治疗痔疮患者的疗效和经验。 方法 对我院收治的9例PPH手术痔疮患者进行回顾性分析 。结果 本组9例痔疮患者全部治愈，近期随访未见复发。结论 PPH手术治疗Ⅲ度以上混合痔患者，术后并发症少，疗效肯定。
【关健词】 圆形吻合器；痔上粘膜环切吻合术；混合痔
自1998年longo介绍应用圆形吻合器治疗脱垂痔以来，痔上粘膜环切吻合术（PPH）得到快速发展，并于2001年由姚礼庆等[1]引进到我国，PPH手术具有安全、有效、术后痛苦少、恢复快、并发症少等优点。我院自2009年1月至2011年7月开展此手术治疗痔疮患者9例，取得较好效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者9例，其中男性6例，女性3例；年龄25—42岁；病史2个月到10年。其中Ⅲ度以上混合痔7例，混合痔Ⅲ期环状内痔2例，伴肛乳头肥大4例；曾行痔切除手术史2例，硬化剂痔内注射治疗史1例。术前常规行直肠指诊或结肠镜检排除其它病变。
1.2 器械 采用美国强生公司生产的HCS或国产的圆形吻合器（33mm）及其附件。
1.3 手术方法 术前禁食，术晨开塞露塞肛或清洁灌肠。采用腰麻或骶管阻滞麻醉，取截石位，0.5%碘伏常规消毒会阴部、肛管及直肠。先扩肛至四指使肛门括约肌完全松驰，用3把组织钳夹住肛缘处皮肤将肛管牵开，放入圆形肛门扩张器，拔去镜栓，并与肛周皮肤缝扎固定。通过圆形肛门扩张器放入肛镜缝扎器在距齿状线上3-4cm处作黏膜和黏膜下层的全周双荷包，荷包缝合位置和间距可根据痔疮脱出程度做相应调整，其线尾分别做牵引线。旋开吻合器至最大位置将底钉座伸入荷包线上方，将荷包线收紧打结，通过带线器侧孔将两牵引线引出。部分收紧吻合器，适度牵拉荷包缝合线，将脱垂的黏膜层导入吻合器空腔内，顺时针方向旋紧吻合器旋扭，女性患者应通过阴道指检以防止将阴道后壁拉入吻合器腔隙内。击发吻合枪并维持30秒，以帮助止血，完成直肠黏膜的切除和吻合。旋松旋扭，退出吻合器。检查有无活动性出血，同时观察吻合是否完全,如有吻合不确实处或有活动出血，使用可吸收线“8”字缝合加固或止血。术毕肛内放置外包凡士林纱布的肛管，以便压迫吻合口和观察出血。若有肛缘明显皮赘、肛乳头肥大、血栓等同期先手术切除。术后止血抗炎，次日起进流质饮食，常规温水坐浴。注意防止早期大便干燥，可适当使用肠道润滑剂。
2 结果
本组共9例患者全部治愈，手术时间30-60分钟，住院时间4-10天，平均6天。术中吻合口有活动性出血2例，经8字缝合得以止血；术后尿潴溜者5例，肛门胀痛不适8例；部分患者大便时有少量出血，后逐渐停止。本组患者随访1月至6月，痔块回缩满意，肛门有不适感3例，其中1例取出局部吻合钉后症状消失；无大便失禁及肛管狭窄。
3 讨论
3.1 在肛管的粘膜下有一层环状的由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。在正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借着其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔[2]。这就是痔发病机理之一的肛垫下移学说。痔上粘膜环切术正是在这一学说基础上设计的全新手术，在齿线上约2cm处向上环切直肠粘膜2-3cm，去除痔体内血管，并使下移的肛垫上移固定。其原理是：①保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻。②痔脱垂症状减轻甚至消失。③阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状。④部分残留的外痔术后可萎缩[3]。
3.2 PPH手术适应证主要适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔，以内痔为主的环状痔，以内痔为主的混合痔，直肠粘膜脱垂也可使用。嵌顿痔应慎重，禁忌应用于外痔、肛门狭窄、直肠黏膜有严重纤维化的患者。
3.3 我们体会荷包缝合是手术的关键，PPH手术应注意:（1)缝合荷包线的深度应在粘膜下层，过浅容易撕脱，过深易损伤肠壁肌层，引起感染,同时切割组织过多吻合钉钉合不牢易松脱。(2)缝合的间距不宜太宽，避免收紧吻合器时有部分直肠粘膜不能被拉进吻合器腔内；缝合的平面与齿线保持平行，使切下直肠粘膜形成完整一圈。(3)缝合荷包线位置不可过低，否则可因肛垫切除过多使吻合口容易出血及肛管感觉障碍或术后长时间肛门疼痛不适；过高致悬吊作用减弱，影响手术效果。(4)收紧荷包线作结不能过紧过松，以能在吻合器内杆滑动；女性患者荷包缝合的牽拉线避免在直肠前壁，关闭吻合器和击发前应检查阴道后壁是否被导入吻合器腔隙内，防止形成直肠阴道瘘。
总之，PPH技术具有安全、有效、损伤小、恢复快、并发症小、住院时间短等优点，手术操作简单，易于医生掌握，值得临床推广应用。患者手术康复后应多吃蔬菜、瓜果、粗粮，增加膳食纤维的摄入量，避免饮酒或食用辛辣食物；养成定时大便的好习惯，避免久坐、久立、过劳，经常做提肛运动，减少痔疮复发。
参考文献
[1]姚礼庆、唐竟等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告)[J].中国实用外科杂志，2001,21(05):34-35.
[2]吴在德,吴肇汉主编.《外科学》第7版.人民卫生出版社，2008.1, 507
[3]吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要［J］.中华外科杂志，2002，10：795
【关健词】 圆形吻合器；痔上粘膜环切吻合术；混合痔
自1998年longo介绍应用圆形吻合器治疗脱垂痔以来，痔上粘膜环切吻合术（PPH）得到快速发展，并于2001年由姚礼庆等[1]引进到我国，PPH手术具有安全、有效、术后痛苦少、恢复快、并发症少等优点。我院自2009年1月至2011年7月开展此手术治疗痔疮患者9例，取得较好效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者9例，其中男性6例，女性3例；年龄25—42岁；病史2个月到10年。其中Ⅲ度以上混合痔7例，混合痔Ⅲ期环状内痔2例，伴肛乳头肥大4例；曾行痔切除手术史2例，硬化剂痔内注射治疗史1例。术前常规行直肠指诊或结肠镜检排除其它病变。
1.2 器械 采用美国强生公司生产的HCS或国产的圆形吻合器（33mm）及其附件。
1.3 手术方法 术前禁食，术晨开塞露塞肛或清洁灌肠。采用腰麻或骶管阻滞麻醉，取截石位，0.5%碘伏常规消毒会阴部、肛管及直肠。先扩肛至四指使肛门括约肌完全松驰，用3把组织钳夹住肛缘处皮肤将肛管牵开，放入圆形肛门扩张器，拔去镜栓，并与肛周皮肤缝扎固定。通过圆形肛门扩张器放入肛镜缝扎器在距齿状线上3-4cm处作黏膜和黏膜下层的全周双荷包，荷包缝合位置和间距可根据痔疮脱出程度做相应调整，其线尾分别做牵引线。旋开吻合器至最大位置将底钉座伸入荷包线上方，将荷包线收紧打结，通过带线器侧孔将两牵引线引出。部分收紧吻合器，适度牵拉荷包缝合线，将脱垂的黏膜层导入吻合器空腔内，顺时针方向旋紧吻合器旋扭，女性患者应通过阴道指检以防止将阴道后壁拉入吻合器腔隙内。击发吻合枪并维持30秒，以帮助止血，完成直肠黏膜的切除和吻合。旋松旋扭，退出吻合器。检查有无活动性出血，同时观察吻合是否完全,如有吻合不确实处或有活动出血，使用可吸收线“8”字缝合加固或止血。术毕肛内放置外包凡士林纱布的肛管，以便压迫吻合口和观察出血。若有肛缘明显皮赘、肛乳头肥大、血栓等同期先手术切除。术后止血抗炎，次日起进流质饮食，常规温水坐浴。注意防止早期大便干燥，可适当使用肠道润滑剂。
2 结果
本组共9例患者全部治愈，手术时间30-60分钟，住院时间4-10天，平均6天。术中吻合口有活动性出血2例，经8字缝合得以止血；术后尿潴溜者5例，肛门胀痛不适8例；部分患者大便时有少量出血，后逐渐停止。本组患者随访1月至6月，痔块回缩满意，肛门有不适感3例，其中1例取出局部吻合钉后症状消失；无大便失禁及肛管狭窄。
3 讨论
3.1 在肛管的粘膜下有一层环状的由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。在正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借着其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔[2]。这就是痔发病机理之一的肛垫下移学说。痔上粘膜环切术正是在这一学说基础上设计的全新手术，在齿线上约2cm处向上环切直肠粘膜2-3cm，去除痔体内血管，并使下移的肛垫上移固定。其原理是：①保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻。②痔脱垂症状减轻甚至消失。③阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状。④部分残留的外痔术后可萎缩[3]。
3.2 PPH手术适应证主要适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔，以内痔为主的环状痔，以内痔为主的混合痔，直肠粘膜脱垂也可使用。嵌顿痔应慎重，禁忌应用于外痔、肛门狭窄、直肠黏膜有严重纤维化的患者。
3.3 我们体会荷包缝合是手术的关键，PPH手术应注意:（1)缝合荷包线的深度应在粘膜下层，过浅容易撕脱，过深易损伤肠壁肌层，引起感染,同时切割组织过多吻合钉钉合不牢易松脱。(2)缝合的间距不宜太宽，避免收紧吻合器时有部分直肠粘膜不能被拉进吻合器腔内；缝合的平面与齿线保持平行，使切下直肠粘膜形成完整一圈。(3)缝合荷包线位置不可过低，否则可因肛垫切除过多使吻合口容易出血及肛管感觉障碍或术后长时间肛门疼痛不适；过高致悬吊作用减弱，影响手术效果。(4)收紧荷包线作结不能过紧过松，以能在吻合器内杆滑动；女性患者荷包缝合的牽拉线避免在直肠前壁，关闭吻合器和击发前应检查阴道后壁是否被导入吻合器腔隙内，防止形成直肠阴道瘘。
总之，PPH技术具有安全、有效、损伤小、恢复快、并发症小、住院时间短等优点，手术操作简单，易于医生掌握，值得临床推广应用。患者手术康复后应多吃蔬菜、瓜果、粗粮，增加膳食纤维的摄入量，避免饮酒或食用辛辣食物；养成定时大便的好习惯，避免久坐、久立、过劳，经常做提肛运动，减少痔疮复发。
参考文献
[1]姚礼庆、唐竟等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告)[J].中国实用外科杂志，2001,21(05):34-35.
[2]吴在德,吴肇汉主编.《外科学》第7版.人民卫生出版社，2008.1, 507
[3]吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要［J］.中华外科杂志，2002，10：795