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摘要：目的 总结基层医院急诊术中探查结肠梗阻全结肠灌肠后行一期切除吻合的可行性，安全性。方法 回顾性分析我院2006-2014年收治的24例急诊结肠梗阻患者在急诊术中全结肠灌肠后行一期切除吻合术的临床资料。结果：本组横结肠癌4例，降结肠癌4例，乙状结肠癌8例，直肠、乙状结肠交界癌5例，直肠中上段癌3例，经全结肠灌肠后均行一期吻合术。术后并发切口感染5例，切口感染裂开1例，吻合口瘘2例，均经保守治疗痊愈。患者出院后随访无不良反应发生。结论 术中全结肠灌肠后实施横结肠，左半结肠一期切除吻合在基层医院是安全可行的。
关键词：肠梗阻；术中灌肠；一期切除
结肠癌、直肠癌被称为结直肠癌，肠梗阻是晚期最常见的并发症，这是因为回盲瓣的存在，形成机械性、闭袢性低位肠梗阻，结肠内含有大量细菌[1]，肠黏膜受损后易形成菌群移位，有结肠缺血坏死、穿孔、败血症、感染中毒性休克等危险，特别是对于合并电解质紊乱、营养不良等并发症者，一旦发生肠梗阻，病情迅速恶化。因此对于结直肠癌合并肠梗阻患者需及时手术治疗，但是采用何种术式，在临床上一直存在争议。我院2006-2014年收治的4例横结肠癌，20例左半结肠肠梗阻患者，经全结肠灌洗后行一期切除吻合，疗效满意。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者24例，男18例，女6例；平均年龄57.6岁（42～78岁）。临床均以阵发性腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便为主诉。腹部立位X线片提示低位肠梗阻。所有患者经手术探查证实为癌性结肠梗阻。肿瘤发生部位：横结肠癌4例，降结肠癌4例，乙状结肠癌8例，直肠、乙状结肠交界癌5例，直肠中上段癌3例，肠梗阻至手术时间4h至6d，平均3d。本组中有3例术前口服20%甘露醇，2例口服大承气汤出现急性肠梗阻。
1.2 手术方式
探查腹腔明确肿瘤部位，确认无远处转移、腹膜无播散及周围器官浸润后，切除病灶肠段。纱布隔离结肠两断端，用胆道探子扩开阑尾腔，将长约20厘米一次性输液管侧壁剪开多个侧孔，将输液器管插入盲肠内，快速输入温生理盐水及稀碘伏混合液进行近段结肠的开放多次灌洗，较硬的粪块可在灌洗过程中软化后手助挤压排除，术中注意无菌，防止污染腹腔，最后向结肠灌入复方泛影葡胺100毫升保留10～20min，再次用温生理盐水及稀碘伏混合液冲洗肠腔至干净，拔除输液管，切除阑尾，荷包包埋缝合。同法远端结肠从肛管由台下护士经肛门开放灌洗至干净后，修整两断端，确保保留肠管血供丰富，开放法行二层吻合，纤维蛋白胶喷涂吻合口一周，吻合口附近放置引流管一根，盆腔放置引流管一根，对于2例梗阻较重，结肠近端肠壁水肿较明显病人给予经阑尾盲肠造瘘术。
2 结果
本组患者全结肠灌洗后均行一期肠切除吻合。术后病理证实：低分化腺癌3例，黏液腺癌2例，中分化腺癌6例，高、中分化腺癌6例，高分化腺癌7例。术后并发切口感染5例，切口感染裂开1例，吻合口瘘2例，经局部引流、换药。理疗、伤口二期缝合治愈；吻合口瘘2例，经禁食、通畅引流、肠外营养支持痊愈。本组患者无手术死亡，疗效满意。
3 讨论
3.1近年来，结直肠梗阻急诊一期切除吻合的临床应用价值逐渐为国内外学者所接受。我们认为此类患者的处理应注意以下几方面：（1）积极做好术前准备，纠正水电解质失衡，胃肠减压，全身应用抗生素。我们对患者术前常规应用生长抑素，术中发现，肠梗阻时间较长的患者应用生长抑素后手术时肠管与未使用生长抑素的患者比较，无明显充血、水肿，色泽红润，肠蠕动良好。这表明生长抑素可明显缓解肠管充血水肿，抑制消化液分泌。减少肠腔内细菌和内毒素的含量。
3.2有效的术中肠腔灌洗是决定吻合口一期愈合、预防吻合口漏的关键措施。笔者术中结肠灌洗采用经阑尾根部扩张后置管。这样冲洗有效，可节省术中冲洗时间，缩短手术过程；同时阑尾根部作荷包包埋缝合易于愈合。
3.3对于肠梗阻患者较为理想的术式是Ⅰ期切除吻合，恢复肠道的通畅，已经被普遍接受，但在本组中有2例患者因肠壁稍水肿和全身状况较差，有学者认为对于结直肠梗阻的患者要行分期治疗，理由是：肠梗阻近端扩张水肿，与远端结肠相差较大，容易发生吻合口瘘；但近年来随着术中灌洗技术的应用，尤其是同时可配合经阑尾行带Foley管的盲肠造瘘术的应用，所以越来越多的学者主张患者行Ⅰ期切除吻合术。
3.4术中灌洗彻底，能在较短时间内恢复肠管血运，减低张力，有利于吻合口的生长，减少患者再次手术的痛苦。但在灌肠过程中要注意，彻底灌洗有利于肠管的复原，改善血运，使远近肠管保持一致，有利于手术视野的暴露，注意灌洗液不要外漏。术后要及时抗炎治疗、进行营养支持、常规扩肛以见减轻肠道内压力、鼓励患者早期下床活动，有利于肠道蠕动的恢复。
3.5本组采用低浓度的泛影葡胺生理盐水溶液作结肠灌洗，我们体会具有以下优点："低浓度泛影葡胺生理盐水溶液通过肠道迅速，能在数分钟内充盈结肠全程，低浓度泛影葡胺具有高渗透性，使肠管壁血管内水分被拉入肠腔内，肠腔内容物得到稀释，从而使肠腔扩张，刺激肠的蠕动；稀释的肠腔内容物较容易通过肠肠绊，同时它还可以明显减轻局部水肿，促进肠壁水肿消退，另外泛影葡胺进入腹膜腔
和间质组织中在较短时间内被吸收，不引起腹膜刺激征[3]。
3.6吻合口的处理是一期切除吻合的关键。吻合时应做到吻合口附近肠壁血供良好，炎症水肿不严重，浆膜完整，吻合口无张力，远近端肠管悬殊的要先整形，再吻合。
3.7有研究表明，纤维蛋白胶能使吻合强度明显增加，明显减少肠吻合并发症的发生。
3.8手术结束时常规扩肛至2～3指，必时于术后24h再次扩肛，使患者术后1～3d内呈失禁状态，以利排气，防肠腔内压力过高使吻合口裂开。
3.9常规于吻合口附近置放引流管，胃肠功能完全恢复后拔除，对于全身营养差及老年高龄患者可以适当延长到切口拆线。
3.10加强围手术期营养支持，术后补充白蛋白、新鲜血浆，促进吻合口愈合。术后应嘱患者早期下床活动，尽早拔除胃管，预防肺部感染的发生。
总之，應用结肠减压及灌洗技术实施大部分结直肠急诊一期切除吻合术安全可靠，尤其在基层医院有着较广泛的临床应用价值，值得在基层推广。
参考文献
[1]刘凤军，结直肠癌性梗阻的外科治疗：中国普通外科杂志，2004，13（4）：241-243.
[2] 江涛，黎介寿.纤维蛋白胶和生长激素促进腹腔感染条件下大鼠肠吻合口愈合的研究.中华普通外科杂志，2002，17（3）：173-176.
[2]尚克中，陈九如.胃肠道造影原理与诊断[M]上海：上海科学技术文献出版社，1995（426）
关键词：肠梗阻；术中灌肠；一期切除
结肠癌、直肠癌被称为结直肠癌，肠梗阻是晚期最常见的并发症，这是因为回盲瓣的存在，形成机械性、闭袢性低位肠梗阻，结肠内含有大量细菌[1]，肠黏膜受损后易形成菌群移位，有结肠缺血坏死、穿孔、败血症、感染中毒性休克等危险，特别是对于合并电解质紊乱、营养不良等并发症者，一旦发生肠梗阻，病情迅速恶化。因此对于结直肠癌合并肠梗阻患者需及时手术治疗，但是采用何种术式，在临床上一直存在争议。我院2006-2014年收治的4例横结肠癌，20例左半结肠肠梗阻患者，经全结肠灌洗后行一期切除吻合，疗效满意。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者24例，男18例，女6例；平均年龄57.6岁（42～78岁）。临床均以阵发性腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便为主诉。腹部立位X线片提示低位肠梗阻。所有患者经手术探查证实为癌性结肠梗阻。肿瘤发生部位：横结肠癌4例，降结肠癌4例，乙状结肠癌8例，直肠、乙状结肠交界癌5例，直肠中上段癌3例，肠梗阻至手术时间4h至6d，平均3d。本组中有3例术前口服20%甘露醇，2例口服大承气汤出现急性肠梗阻。
1.2 手术方式
探查腹腔明确肿瘤部位，确认无远处转移、腹膜无播散及周围器官浸润后，切除病灶肠段。纱布隔离结肠两断端，用胆道探子扩开阑尾腔，将长约20厘米一次性输液管侧壁剪开多个侧孔，将输液器管插入盲肠内，快速输入温生理盐水及稀碘伏混合液进行近段结肠的开放多次灌洗，较硬的粪块可在灌洗过程中软化后手助挤压排除，术中注意无菌，防止污染腹腔，最后向结肠灌入复方泛影葡胺100毫升保留10～20min，再次用温生理盐水及稀碘伏混合液冲洗肠腔至干净，拔除输液管，切除阑尾，荷包包埋缝合。同法远端结肠从肛管由台下护士经肛门开放灌洗至干净后，修整两断端，确保保留肠管血供丰富，开放法行二层吻合，纤维蛋白胶喷涂吻合口一周，吻合口附近放置引流管一根，盆腔放置引流管一根，对于2例梗阻较重，结肠近端肠壁水肿较明显病人给予经阑尾盲肠造瘘术。
2 结果
本组患者全结肠灌洗后均行一期肠切除吻合。术后病理证实：低分化腺癌3例，黏液腺癌2例，中分化腺癌6例，高、中分化腺癌6例，高分化腺癌7例。术后并发切口感染5例，切口感染裂开1例，吻合口瘘2例，经局部引流、换药。理疗、伤口二期缝合治愈；吻合口瘘2例，经禁食、通畅引流、肠外营养支持痊愈。本组患者无手术死亡，疗效满意。
3 讨论
3.1近年来，结直肠梗阻急诊一期切除吻合的临床应用价值逐渐为国内外学者所接受。我们认为此类患者的处理应注意以下几方面：（1）积极做好术前准备，纠正水电解质失衡，胃肠减压，全身应用抗生素。我们对患者术前常规应用生长抑素，术中发现，肠梗阻时间较长的患者应用生长抑素后手术时肠管与未使用生长抑素的患者比较，无明显充血、水肿，色泽红润，肠蠕动良好。这表明生长抑素可明显缓解肠管充血水肿，抑制消化液分泌。减少肠腔内细菌和内毒素的含量。
3.2有效的术中肠腔灌洗是决定吻合口一期愈合、预防吻合口漏的关键措施。笔者术中结肠灌洗采用经阑尾根部扩张后置管。这样冲洗有效，可节省术中冲洗时间，缩短手术过程；同时阑尾根部作荷包包埋缝合易于愈合。
3.3对于肠梗阻患者较为理想的术式是Ⅰ期切除吻合，恢复肠道的通畅，已经被普遍接受，但在本组中有2例患者因肠壁稍水肿和全身状况较差，有学者认为对于结直肠梗阻的患者要行分期治疗，理由是：肠梗阻近端扩张水肿，与远端结肠相差较大，容易发生吻合口瘘；但近年来随着术中灌洗技术的应用，尤其是同时可配合经阑尾行带Foley管的盲肠造瘘术的应用，所以越来越多的学者主张患者行Ⅰ期切除吻合术。
3.4术中灌洗彻底，能在较短时间内恢复肠管血运，减低张力，有利于吻合口的生长，减少患者再次手术的痛苦。但在灌肠过程中要注意，彻底灌洗有利于肠管的复原，改善血运，使远近肠管保持一致，有利于手术视野的暴露，注意灌洗液不要外漏。术后要及时抗炎治疗、进行营养支持、常规扩肛以见减轻肠道内压力、鼓励患者早期下床活动，有利于肠道蠕动的恢复。
3.5本组采用低浓度的泛影葡胺生理盐水溶液作结肠灌洗，我们体会具有以下优点："低浓度泛影葡胺生理盐水溶液通过肠道迅速，能在数分钟内充盈结肠全程，低浓度泛影葡胺具有高渗透性，使肠管壁血管内水分被拉入肠腔内，肠腔内容物得到稀释，从而使肠腔扩张，刺激肠的蠕动；稀释的肠腔内容物较容易通过肠肠绊，同时它还可以明显减轻局部水肿，促进肠壁水肿消退，另外泛影葡胺进入腹膜腔
和间质组织中在较短时间内被吸收，不引起腹膜刺激征[3]。
3.6吻合口的处理是一期切除吻合的关键。吻合时应做到吻合口附近肠壁血供良好，炎症水肿不严重，浆膜完整，吻合口无张力，远近端肠管悬殊的要先整形，再吻合。
3.7有研究表明，纤维蛋白胶能使吻合强度明显增加，明显减少肠吻合并发症的发生。
3.8手术结束时常规扩肛至2～3指，必时于术后24h再次扩肛，使患者术后1～3d内呈失禁状态，以利排气，防肠腔内压力过高使吻合口裂开。
3.9常规于吻合口附近置放引流管，胃肠功能完全恢复后拔除，对于全身营养差及老年高龄患者可以适当延长到切口拆线。
3.10加强围手术期营养支持，术后补充白蛋白、新鲜血浆，促进吻合口愈合。术后应嘱患者早期下床活动，尽早拔除胃管，预防肺部感染的发生。
总之，應用结肠减压及灌洗技术实施大部分结直肠急诊一期切除吻合术安全可靠，尤其在基层医院有着较广泛的临床应用价值，值得在基层推广。
参考文献
[1]刘凤军，结直肠癌性梗阻的外科治疗：中国普通外科杂志，2004，13（4）：241-243.
[2] 江涛，黎介寿.纤维蛋白胶和生长激素促进腹腔感染条件下大鼠肠吻合口愈合的研究.中华普通外科杂志，2002，17（3）：173-176.
[2]尚克中，陈九如.胃肠道造影原理与诊断[M]上海：上海科学技术文献出版社，1995（426）