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1 范 围
本《指南》规定了腰椎管狭窄症的诊断、辩证和治疗。
本《指南》适用于腰椎管狭窄症的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
腰椎管狭窄症（lumbar spinal canal stenosis）。
腰椎管狭窄症是指腰椎管内神经根管、侧隐窝或椎间孔因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾、神经根或血管而产生临床症状的综合征。根据临床表现和古典医籍的描述，腰椎管狭窄症归属于中医“痹证”“腰腿痛”等范畴。
3 诊 断
3.1 诊断要点
3.1.1 症状体征 症状多、体征少是本病的特点。主要有下肢、臀部、会阴部感觉减退，下肢肌肉萎缩、肌力减弱，腱反射减弱或消失，但直腿抬高及加强试验多不典型或为阴性。多有间歇性跛行，当患者步行数十米或数百米后，出现一侧或双侧下肢疼痛、麻木、无力以至跛行等；但当稍许蹲下或坐下休息数分钟后，又可继续步行。随病情延长，髓核的少许突出（或脱出）刺激和压迫神经根，可引起持续性根性放射痛、腰部前屈活动受限等症状。腰椎外观无显畸形，腰椎前屈不受影响。取过伸位及侧屈位，半分钟左右可诱发症状，腰椎前屈时症状消失。
3.1.2 影像检查
3.1.2.1 X线检查 利用X线正位平片可测量双侧椎弓根之间距离，当小于18 mm时考虑为椎管狭窄；利用侧位片测量矢状径大小即椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离，小于13 mm时考虑椎管狭窄。
3.1.2.2 椎管造影 这是确定椎管狭窄最有价值的方法。当造影显示前后径小于10 mm时，则一定出现椎管狭窄症状。目前常用造影剂为水溶性碘造影剂。
3.1.2.3 CT检查 诊断价值较大，不仅可直接看到椎管的骨性狭窄，而且可以看到椎间盘、黄韧带等软组织情况，并能对椎管、侧隐窝等进行精确测量。
3.1.2.4 MRI检查 诊断价值没有CT扫描大，但在鉴别诊断方面有一定意义，可以清楚地显示椎管内肿瘤、血肿等病变。
3.2 鉴别诊断
3.2.1 腰椎间盘突出症 本病多见于青壮年，急性起病，见腰痛合并下肢放射痛，多有腰前屈受限，查体可有脊柱侧凸，棘旁压痛、叩击痛阳性，并向一侧下肢放射，屈颈试验、颈静脉压迫试验、直腿抬高试验均为阳性。
3.2.2 动脉源性间歇跛行 这是由于动脉血液循环不足引起的，其特征是肢体时有一组或多组肌肉发生疼，为钝痛，也可为痉挛性疼痛或锐痛，无感觉障碍，无腱反射异常，患肢皮肤温度降低，动脉搏动减弱，行走时可消失，动脉造影有助于诊断。
4 辨 证
4.1 风寒痹阻证 腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓。舌淡，苔白滑，脉弦紧。
4.2 肾气亏虚证 腰腿酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形羸气短，肌肉瘦削。舌淡，苔薄白，脉沉细。
4.3 气虚血瘀证 面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木。舌质瘀紫，苔薄，脉弦紧。
4.4 痰湿阻滞证 腹膨腰凸，腰腿沉重疼痛，伴下肢麻木微肿，站立加重，卧床减轻，多形体肥胖，胸腹痞闷气短，纳呆，肢体困倦，痰多。舌质淡红，苔腻，脉弦滑。
5 治 疗
5.1 非手术治疗
5.1.1 中药内治
5.1.1.1 风寒痹阻证 治法：祛风散寒，通络止痛。
主方：蠲痹汤（《医宗金鉴》）加减。常用药：独活、秦艽、防风、细辛、川芎、当归、生地黄、芍药、茯苓、肉桂、杜仲、牛膝、党参、甘草、黄芪、续断等。
5.1.1.2 肾气亏虚证 治法：滋补肝肾，疏通经络。
主方：补肾壮筋汤（《伤科补要》）化裁。常用药：熟地黄、鸡血藤、骨碎补、肉苁蓉、鹿衔草、淫羊藿、莱菔子等。
5.1.1.3 气虚血瘀证 治法：补气活血，化瘀止痛。
主方：补阳还五汤（《医林改错》）加减。常用药：黄芪、赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花。
5.1.1.4 痰湿阻滞症 治法：理气化湿，袪痰通络。主方：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、甘草、白附子、僵蚕、全蝎。
5.1.2 手法治疗
5.1.2.1 理筋
5.1.2.1.1 摩法 以手掌面在腰北部作直线或圆形的有节律的摩动。摩动时手掌不离开皮肤，动作轻柔，由浅入深，用力和缓，不带动深层组织，快慢适度，以按摩部位有微热舒适感为宜。
5.1.2.1.2 揉法 以手掌、掌根或手指指面置于患者腰背部，沿脊中线、两侧膀胱经线进行按揉，并推动皮下浅层组织在深层组织界面上作轻快柔和的回旋运动。施术时，肩、肘、手臂放松，以肘为支点，前臂连同腕关节作轻柔缓和的回旋摆动，手法轻快、柔和、深透，揉动幅度由小到大，着力持均匀连贯。指面或掌面要贴于体表，避免摩擦皮肤。
5.1.2.1.3 法 术者用手掌尺侧（呈半握拳状）在患者腰背部动，主要沿督脉、两侧膀胱经及疼痛部动，要在治疗部吸定，反复轻柔地按，并逐渐移动到另一治疗点。施术时术者宜用腕力带动掌部，力量由轻到重，再由重到轻，并由腰部移行至臀部、大腿及小腿肌腹。
5.1.2.2 正骨
5.1.2.2.1 拔伸法 患者俯卧位，双手抓住床头。助手立于床尾，双手所握住患者踝部。术者立于患者左侧，用右手掌根部按住患椎，两手重叠，双臂伸直，垂直用力下压。完成上述准备后，嘱患者腰部放松。助手将双手握住的踝部提起，向后牵引，同时上下抖动。术者轻快而有弹性地按压患者腰部3～5次。
5.1.2.2.2 屈腰法 患者仰卧位，屈髋屈膝，双手交叉抱膝。术者立于患者右侧，用左手或左肘托起患者颈部，右手抱住患者双膝，令患者仰卧起坐，术者双手同时加力，使腰椎极度屈曲。 5.1.2.2.3 斜扳法 患者先右侧卧位，全身放松，右下肢伸直，左下肢屈髋屈膝，左足放于右大腿上，右手放于枕头上，左手屈肘放在腰部，头稍后仰。术者立于患者右侧床边，左手抓按患者左肩，右肘按抵患者左侧髂部，双手同时将患者左肩向后，左髂部向前发力扭转，完成旋转牵拉动作，此时常可听到腰部发出弹响声音。然后令患者翻身，重复上述斜扳手法。
5.1.2.3 通络法
5.1.2.3.1 点穴 以手指端或指间关节突着力于腰脊二侧骶棘肌肉、穴位或一定部位上按压、点戳。临床上常用拇指、食指、中指的指尖或食中指屈曲的近端指间关节突点按所需治疗的部位，用力先轻后重，再由重到轻，反复点压。
5.1.2.3.2 抖法 用双手握住患者双踝，轻微用力作连续的小幅度上下抖动。用手握住患者下肢的远端，轻轻地用力作连续的小幅度上下快速抖动，抖动幅度要小，频率要快，要求患者肌肉充分放松配合。
5.1.2.3.3 拍法 用拳、手掌或手指尖叩击腰背督脉、膀胱经循行部位，要求蓄劲收提，用力轻巧而有反弹感，动作有节奏，快慢要适中，腕关节活动范围不宜过大。
5.1.3 针灸疗法 可用毫针、梅花针、耳针、头皮针、水针、电针等。对于症状轻又无特殊体征者，针灸治疗可收到一定效果。针灸治疗以补肾壮腰、通经活络、散寒止痛为原则。
5.1.4 局封加四步松解手法 患者俯卧位，腹部垫枕。由骶裂孔穿刺，插入硬膜外麻醉导管，分次注入普鲁卡因或利多卡因等。注射完毕后，做拔伸下沉法、侧卧斜扳法、直腿抬高及髋膝屈伸法、悬空抖腰法四步松解手法。术毕嘱患者患侧卧位卧床30 min，然后再起床轻微活动。
5.2 手术治疗
5.2.1 手术指征 严重中央管狭窄、硬膜囊后侧、后外侧受压及单纯神经根管狭窄、神经根管狭窄严重或有明显神经损伤改变；马尾型与多根障碍型腰椎管狭窄，膀胱、直肠功能障碍和肌力低下明显；单纯马尾型腰椎管狭窄，间歇性跛行，保守疗法无改善者。
5.2.2 手术原则 手术要经脊髓造影、CT或磁共振证实局部明显狭窄，与临床症状、体征相符合。术中暴露充分，彻底解除脊髓硬膜囊、神经根及马尾神经的受压。同时尽量保留可保留的骨和软组织结构，以减少损伤，维持脊柱的稳定性。
对椎管及神经根管的彻底减压是手术成功的关键，包括解除受压部位的任何压迫因素，不遗留任何具有临床的压迫部位，恢复硬膜囊的形态和神经根的横向活动范围（1 cm）。中央管狭窄可能发生多个阶段的受压，神经根可在同一个神经根管不同水平多处受压，故术前应精确判断与术中彻底减压十分重要。准确就是手术时减压范围等于手术前受压范围，不任意扩大，不作预防性减压，以免不必要的损伤而影响脊柱稳定性。
5.2.3 手术术式及适应证
5.2.3.1 全椎板切除椎管减压术 以往认为全椎板切除减压术是治疗腰椎管狭窄症的标准手术，但长期随访发现这种单纯全椎板切除的方式不同程度地破坏了腰椎的稳定性，术后多诱发腰椎不稳。该术式目前有所改良，如腰椎管开门成形术、经椎板间孔减压棘上与棘间、韧带保留或重建术等，力求做到既充分减压，又较好地保持脊柱的稳定性。
5.2.3.2 多节段椎板切开减压术 多节段椎板切开减压术适用于发育性椎管狭窄，多见于中年患者，椎管狭窄不严重伴椎间盘突出者，亦适用于轻度或中度的退行性及混合性椎管狭窄。
5.2.3.3 全椎板切除减压加植骨融合术 退行性脊柱滑脱伴椎管狭窄，双侧关节突关节、椎间孔狭窄和腰椎管狭窄伴有其他腰椎不稳定的情况适用。
5.2.3.4 全椎板切除减压植骨融合加内固定器固定术 一些腰椎管狭窄症具有潜在脊柱不稳的患者及术后全椎板切除易产生脊柱滑脱的患者适用。
5.3 功能锻炼 在病情缓解后，可进行腰屈曲、腰背肌及腰肌功能锻炼。腰椎屈曲可使椎管容量和疗效横截面积增大，以减轻退变组织对马尾神经的压迫。腰背肌肌力增强可加强脊柱的稳定性，减轻脊柱退行性变的速度，抵抗神经组织所受椎管内机械性压力。
本《指南》规定了腰椎管狭窄症的诊断、辩证和治疗。
本《指南》适用于腰椎管狭窄症的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
腰椎管狭窄症（lumbar spinal canal stenosis）。
腰椎管狭窄症是指腰椎管内神经根管、侧隐窝或椎间孔因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾、神经根或血管而产生临床症状的综合征。根据临床表现和古典医籍的描述，腰椎管狭窄症归属于中医“痹证”“腰腿痛”等范畴。
3 诊 断
3.1 诊断要点
3.1.1 症状体征 症状多、体征少是本病的特点。主要有下肢、臀部、会阴部感觉减退，下肢肌肉萎缩、肌力减弱，腱反射减弱或消失，但直腿抬高及加强试验多不典型或为阴性。多有间歇性跛行，当患者步行数十米或数百米后，出现一侧或双侧下肢疼痛、麻木、无力以至跛行等；但当稍许蹲下或坐下休息数分钟后，又可继续步行。随病情延长，髓核的少许突出（或脱出）刺激和压迫神经根，可引起持续性根性放射痛、腰部前屈活动受限等症状。腰椎外观无显畸形，腰椎前屈不受影响。取过伸位及侧屈位，半分钟左右可诱发症状，腰椎前屈时症状消失。
3.1.2 影像检查
3.1.2.1 X线检查 利用X线正位平片可测量双侧椎弓根之间距离，当小于18 mm时考虑为椎管狭窄；利用侧位片测量矢状径大小即椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离，小于13 mm时考虑椎管狭窄。
3.1.2.2 椎管造影 这是确定椎管狭窄最有价值的方法。当造影显示前后径小于10 mm时，则一定出现椎管狭窄症状。目前常用造影剂为水溶性碘造影剂。
3.1.2.3 CT检查 诊断价值较大，不仅可直接看到椎管的骨性狭窄，而且可以看到椎间盘、黄韧带等软组织情况，并能对椎管、侧隐窝等进行精确测量。
3.1.2.4 MRI检查 诊断价值没有CT扫描大，但在鉴别诊断方面有一定意义，可以清楚地显示椎管内肿瘤、血肿等病变。
3.2 鉴别诊断
3.2.1 腰椎间盘突出症 本病多见于青壮年，急性起病，见腰痛合并下肢放射痛，多有腰前屈受限，查体可有脊柱侧凸，棘旁压痛、叩击痛阳性，并向一侧下肢放射，屈颈试验、颈静脉压迫试验、直腿抬高试验均为阳性。
3.2.2 动脉源性间歇跛行 这是由于动脉血液循环不足引起的，其特征是肢体时有一组或多组肌肉发生疼，为钝痛，也可为痉挛性疼痛或锐痛，无感觉障碍，无腱反射异常，患肢皮肤温度降低，动脉搏动减弱，行走时可消失，动脉造影有助于诊断。
4 辨 证
4.1 风寒痹阻证 腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓。舌淡，苔白滑，脉弦紧。
4.2 肾气亏虚证 腰腿酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形羸气短，肌肉瘦削。舌淡，苔薄白，脉沉细。
4.3 气虚血瘀证 面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木。舌质瘀紫，苔薄，脉弦紧。
4.4 痰湿阻滞证 腹膨腰凸，腰腿沉重疼痛，伴下肢麻木微肿，站立加重，卧床减轻，多形体肥胖，胸腹痞闷气短，纳呆，肢体困倦，痰多。舌质淡红，苔腻，脉弦滑。
5 治 疗
5.1 非手术治疗
5.1.1 中药内治
5.1.1.1 风寒痹阻证 治法：祛风散寒，通络止痛。
主方：蠲痹汤（《医宗金鉴》）加减。常用药：独活、秦艽、防风、细辛、川芎、当归、生地黄、芍药、茯苓、肉桂、杜仲、牛膝、党参、甘草、黄芪、续断等。
5.1.1.2 肾气亏虚证 治法：滋补肝肾，疏通经络。
主方：补肾壮筋汤（《伤科补要》）化裁。常用药：熟地黄、鸡血藤、骨碎补、肉苁蓉、鹿衔草、淫羊藿、莱菔子等。
5.1.1.3 气虚血瘀证 治法：补气活血，化瘀止痛。
主方：补阳还五汤（《医林改错》）加减。常用药：黄芪、赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花。
5.1.1.4 痰湿阻滞症 治法：理气化湿，袪痰通络。主方：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、甘草、白附子、僵蚕、全蝎。
5.1.2 手法治疗
5.1.2.1 理筋
5.1.2.1.1 摩法 以手掌面在腰北部作直线或圆形的有节律的摩动。摩动时手掌不离开皮肤，动作轻柔，由浅入深，用力和缓，不带动深层组织，快慢适度，以按摩部位有微热舒适感为宜。
5.1.2.1.2 揉法 以手掌、掌根或手指指面置于患者腰背部，沿脊中线、两侧膀胱经线进行按揉，并推动皮下浅层组织在深层组织界面上作轻快柔和的回旋运动。施术时，肩、肘、手臂放松，以肘为支点，前臂连同腕关节作轻柔缓和的回旋摆动，手法轻快、柔和、深透，揉动幅度由小到大，着力持均匀连贯。指面或掌面要贴于体表，避免摩擦皮肤。
5.1.2.1.3 法 术者用手掌尺侧（呈半握拳状）在患者腰背部动，主要沿督脉、两侧膀胱经及疼痛部动，要在治疗部吸定，反复轻柔地按，并逐渐移动到另一治疗点。施术时术者宜用腕力带动掌部，力量由轻到重，再由重到轻，并由腰部移行至臀部、大腿及小腿肌腹。
5.1.2.2 正骨
5.1.2.2.1 拔伸法 患者俯卧位，双手抓住床头。助手立于床尾，双手所握住患者踝部。术者立于患者左侧，用右手掌根部按住患椎，两手重叠，双臂伸直，垂直用力下压。完成上述准备后，嘱患者腰部放松。助手将双手握住的踝部提起，向后牵引，同时上下抖动。术者轻快而有弹性地按压患者腰部3～5次。
5.1.2.2.2 屈腰法 患者仰卧位，屈髋屈膝，双手交叉抱膝。术者立于患者右侧，用左手或左肘托起患者颈部，右手抱住患者双膝，令患者仰卧起坐，术者双手同时加力，使腰椎极度屈曲。 5.1.2.2.3 斜扳法 患者先右侧卧位，全身放松，右下肢伸直，左下肢屈髋屈膝，左足放于右大腿上，右手放于枕头上，左手屈肘放在腰部，头稍后仰。术者立于患者右侧床边，左手抓按患者左肩，右肘按抵患者左侧髂部，双手同时将患者左肩向后，左髂部向前发力扭转，完成旋转牵拉动作，此时常可听到腰部发出弹响声音。然后令患者翻身，重复上述斜扳手法。
5.1.2.3 通络法
5.1.2.3.1 点穴 以手指端或指间关节突着力于腰脊二侧骶棘肌肉、穴位或一定部位上按压、点戳。临床上常用拇指、食指、中指的指尖或食中指屈曲的近端指间关节突点按所需治疗的部位，用力先轻后重，再由重到轻，反复点压。
5.1.2.3.2 抖法 用双手握住患者双踝，轻微用力作连续的小幅度上下抖动。用手握住患者下肢的远端，轻轻地用力作连续的小幅度上下快速抖动，抖动幅度要小，频率要快，要求患者肌肉充分放松配合。
5.1.2.3.3 拍法 用拳、手掌或手指尖叩击腰背督脉、膀胱经循行部位，要求蓄劲收提，用力轻巧而有反弹感，动作有节奏，快慢要适中，腕关节活动范围不宜过大。
5.1.3 针灸疗法 可用毫针、梅花针、耳针、头皮针、水针、电针等。对于症状轻又无特殊体征者，针灸治疗可收到一定效果。针灸治疗以补肾壮腰、通经活络、散寒止痛为原则。
5.1.4 局封加四步松解手法 患者俯卧位，腹部垫枕。由骶裂孔穿刺，插入硬膜外麻醉导管，分次注入普鲁卡因或利多卡因等。注射完毕后，做拔伸下沉法、侧卧斜扳法、直腿抬高及髋膝屈伸法、悬空抖腰法四步松解手法。术毕嘱患者患侧卧位卧床30 min，然后再起床轻微活动。
5.2 手术治疗
5.2.1 手术指征 严重中央管狭窄、硬膜囊后侧、后外侧受压及单纯神经根管狭窄、神经根管狭窄严重或有明显神经损伤改变；马尾型与多根障碍型腰椎管狭窄，膀胱、直肠功能障碍和肌力低下明显；单纯马尾型腰椎管狭窄，间歇性跛行，保守疗法无改善者。
5.2.2 手术原则 手术要经脊髓造影、CT或磁共振证实局部明显狭窄，与临床症状、体征相符合。术中暴露充分，彻底解除脊髓硬膜囊、神经根及马尾神经的受压。同时尽量保留可保留的骨和软组织结构，以减少损伤，维持脊柱的稳定性。
对椎管及神经根管的彻底减压是手术成功的关键，包括解除受压部位的任何压迫因素，不遗留任何具有临床的压迫部位，恢复硬膜囊的形态和神经根的横向活动范围（1 cm）。中央管狭窄可能发生多个阶段的受压，神经根可在同一个神经根管不同水平多处受压，故术前应精确判断与术中彻底减压十分重要。准确就是手术时减压范围等于手术前受压范围，不任意扩大，不作预防性减压，以免不必要的损伤而影响脊柱稳定性。
5.2.3 手术术式及适应证
5.2.3.1 全椎板切除椎管减压术 以往认为全椎板切除减压术是治疗腰椎管狭窄症的标准手术，但长期随访发现这种单纯全椎板切除的方式不同程度地破坏了腰椎的稳定性，术后多诱发腰椎不稳。该术式目前有所改良，如腰椎管开门成形术、经椎板间孔减压棘上与棘间、韧带保留或重建术等，力求做到既充分减压，又较好地保持脊柱的稳定性。
5.2.3.2 多节段椎板切开减压术 多节段椎板切开减压术适用于发育性椎管狭窄，多见于中年患者，椎管狭窄不严重伴椎间盘突出者，亦适用于轻度或中度的退行性及混合性椎管狭窄。
5.2.3.3 全椎板切除减压加植骨融合术 退行性脊柱滑脱伴椎管狭窄，双侧关节突关节、椎间孔狭窄和腰椎管狭窄伴有其他腰椎不稳定的情况适用。
5.2.3.4 全椎板切除减压植骨融合加内固定器固定术 一些腰椎管狭窄症具有潜在脊柱不稳的患者及术后全椎板切除易产生脊柱滑脱的患者适用。
5.3 功能锻炼 在病情缓解后，可进行腰屈曲、腰背肌及腰肌功能锻炼。腰椎屈曲可使椎管容量和疗效横截面积增大，以减轻退变组织对马尾神经的压迫。腰背肌肌力增强可加强脊柱的稳定性，减轻脊柱退行性变的速度，抵抗神经组织所受椎管内机械性压力。