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摘要：目的：观察跟骨骨折锁定钢板内固定术后骨折的恢复情况。方法：跟骨骨折患者21例（23足），采用切开复位跟骨骨折锁定钢板内固定术治疗。结果：本组有21例（23足）术后随访8一20个月，按Maryland足部评分标准评价术后功能为优17足、良3足、可2足、差1足，优良率为89. 2%。结论：切开复位跟骨骨折锁定钢板内固定术使跟骨骨折能够获得临床满意的解剖复位，预后较好。
关键词：跟骨骨折;骨折内固定术;跟骨锁定钢板。
跟骨骨折是临床常见的骨折类型，约73%的跟骨骨折可累及距下关节，严重影响日常生活和工作，采用切开复位跟骨骨折锁定钢板内固定术可以取得满意的临床效果。2013年2月一2014年2月，我院采用切开复位跟骨锁定钢板内固定术治疗跟骨骨折21例（23足），临床疗效满意。体会如下。
1资料与方法
1.1临床资料 本组21例（23足）跟骨骨折患者，男13例（15足），女8例（8足）;年龄18～65岁。均为新鲜闭合性骨折，单侧19例、双侧2例。患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位x线片，行跟骨cT扫描及三维重建检查。根据sanders分型标准[1]，Ⅱ型7例（8足）、Ⅲ型11例（12足）、Ⅳ型3例（3足）;合并骨盆骨折1例、内外踝骨折5例、脊柱骨折1例、股骨骨折3例。
1.2 术中采取连续硬膜外麻醉;结合患者骨折类型选取合适的体位，选择足外侧L形切口：纵行切口在跟腱和腓骨之间外踝上5～6cm，横行切口在第5跖骨基底部;术中在每块大的骨折块下方植入l枚直径3.0 mm的克氏针，利用克氏针的力量恢复跟骨的高度、宽度、长度、Gissane角和B6hler角。对骨折缺损较大的患者可取髂骨植骨。骨折复位满意后，选择合适形状的跟骨锁定钢板加压固定，固定牢固后行C臂机透视查看是否复位满意，垂直褥式分层缝合切口，留置橡皮片引流，包扎伤口。术后常规对症治疗，并抬高患肢，红外线照射切口局部。术后24～48 h拔除引流条。患肢石膏固定10—15天，早期功能锻炼。术后2～3周拆线。术后3个月摄x线片，确定骨折愈合后逐渐使患肢负重行走【2】。
2. 结果
本组术后有21例（23足）随访10～20个月。按照Maqland足部评分标进行疗效评定，优（90～100分）13足、良（75～89分）8足、可（50～74分）1足、差（<50分）1足，优良率为91.2%。术后切口皮肤部分坏死1例，经换药后愈合佳;足跟疼痛2例，对症治疗后缓解;距下关节僵硬1例，经康复治疗后功能基本正常;1例sandersⅣ型骨折术后并发创伤性关节炎，对症治疗后症状明显改善。
3讨论
跟骨为松质骨，多数骨折涉及跟距关节面，造成跟距关节面塌，非手术治疗容易造成踝关节功能障碍。切开复位内固定较手法复位的优点在于可在直视下使骨折达到解剖复位，螺钉及锁定钢板等内固定物可起到烘托、支撑关节面的作用，同时使骨折块坚固的结合在一起，对早期骨折的恢复起到很大的辅助作用[3]。本组21例（23足）均采用切开复位跟骨锁定钢板内固定术进行治疗。术后疗效证实效果明显强与保守治疗。跟骨锁定钢板其特有的锁定螺纹，合理的弧度弯曲，可以保证螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，对骨折块的支撑作用明显优于传统的普通钢板。且螺钉和钢板又具有内支架的桥接作用，使跟骨血运的破坏减少到最小。跟骨锁定钢板的锁定螺钉钉尾陷于钢板内部，一定程度上缓解创面张力，促进组织愈合。跟骨骨折后周围皮肤易出现张力性水泡，影响术后伤口的愈合;故手术的最佳时机是跟骨周围皮肤开始出现皱褶时;过早的手术不仅增加手术难度，也容易造成局部皮肤坏死，使手术失败[4]。采用锁定钢板内固定术时，我们的经验是在跟骨外侧，偏足底缘和跟腱的地方做L形切口;血管、神经、肌腱走行于跟骨内侧面与坶展肌之间，并且此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管至骨内，故跟骨手术时选择外侧入路是符合解剖结构的，并且切口尽量靠近红白色皮肤交界处，这样更多的保留皮缘处血运，利于术后伤口的愈合【5】。在作L形切口时应做到一刀切至跟骨，避免直角;对于骨折部位的暴漏尽量做到紧贴骨膜下行锐性剥离，减少对局部局部血运的破坏;掀开皮瓣暴漏骨折部位时我们的经验是将足背缘软组织瓣外拉翻开，通过皮下软组织缝扎固定在足背上，这样在显露骨折部位的同时也减少对软组织瓣的牵拉损伤，利于术后的恢复。对于术中骨折的复位我们的经验是首先进行后关节面、距下关节、B6hler角和Gissane角的复位，后再整复跟骨的长度、高度及宽度;植入钢板时我们采用的是三点固定法[6]，即跟骨前部或骰骨、载距突和跟骨结节点。因载距突骨质坚硬，即使是严重的粉碎性骨折也几乎不移位，是术中复位的标志及内固定的最佳支撑点。如果术中行距下关节融合，会使患者日后足部活动范围明显缩小，并可导致足部骨性关节炎的发生，单纯距下关节融合可使后足活动减少20%[7]。我们认为关节运动受限是退行性关节炎的重要始动因素。跟骨锁定钢板的组织相容性好，对软组织的刺激作用小，故我们认为，对于年轻患者一般在术后1～2 年达到骨折愈合标准后取出钢板，而对年龄较大的患者其手术耐受力较差，且二次手术对老龄患者也是一次创伤，我们的建议是只要患者可以耐受，钢板可终生保留。
参考文献：
[1] 王新伟，袁文，等。跟骨骨折内固定手术治疗策略探讨。中华外科杂志，2013，45（6）：370—373.
[2]梅炯，俞龙光，朱辉，等。跟骨载距突的解剖特点及临床意义[J]中国临床解剖学杂志.2002，20（1）：9—1l.
[3] Abumi K，Ito M，Sudo H.Reconstruction of the F00t Ankle using pedicle screw instrumebtion.Spine（Phila Pa 1976），2013，37（5）：E349—E356.
[4]姚作宾，任国良，陈明法，等。跟骨血供及其临床意义[J]中国临床解剖学杂志，2013，10（3）：41—43.
[5] 范顺武，方向前，赵兴，等。跟骨骨折切开复位后相关问题的分析。临床医学杂志，2013，12（9）：156—159.
[6]Samy KM，wulker N，sIukenborgc Bchanlcsofthe hlndjomtm8ponse Io d89。nemtⅢhlndf00f anhmdeses[J] F00t Ankle Int，2013，13（1）：62-70
[7]Mann RA，BnDN，H0non GA lsolated subt山r anhfodesls[J] F00t Ankle Int，2012，19（8）：153—156.
关键词：跟骨骨折;骨折内固定术;跟骨锁定钢板。
跟骨骨折是临床常见的骨折类型，约73%的跟骨骨折可累及距下关节，严重影响日常生活和工作，采用切开复位跟骨骨折锁定钢板内固定术可以取得满意的临床效果。2013年2月一2014年2月，我院采用切开复位跟骨锁定钢板内固定术治疗跟骨骨折21例（23足），临床疗效满意。体会如下。
1资料与方法
1.1临床资料 本组21例（23足）跟骨骨折患者，男13例（15足），女8例（8足）;年龄18～65岁。均为新鲜闭合性骨折，单侧19例、双侧2例。患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位x线片，行跟骨cT扫描及三维重建检查。根据sanders分型标准[1]，Ⅱ型7例（8足）、Ⅲ型11例（12足）、Ⅳ型3例（3足）;合并骨盆骨折1例、内外踝骨折5例、脊柱骨折1例、股骨骨折3例。
1.2 术中采取连续硬膜外麻醉;结合患者骨折类型选取合适的体位，选择足外侧L形切口：纵行切口在跟腱和腓骨之间外踝上5～6cm，横行切口在第5跖骨基底部;术中在每块大的骨折块下方植入l枚直径3.0 mm的克氏针，利用克氏针的力量恢复跟骨的高度、宽度、长度、Gissane角和B6hler角。对骨折缺损较大的患者可取髂骨植骨。骨折复位满意后，选择合适形状的跟骨锁定钢板加压固定，固定牢固后行C臂机透视查看是否复位满意，垂直褥式分层缝合切口，留置橡皮片引流，包扎伤口。术后常规对症治疗，并抬高患肢，红外线照射切口局部。术后24～48 h拔除引流条。患肢石膏固定10—15天，早期功能锻炼。术后2～3周拆线。术后3个月摄x线片，确定骨折愈合后逐渐使患肢负重行走【2】。
2. 结果
本组术后有21例（23足）随访10～20个月。按照Maqland足部评分标进行疗效评定，优（90～100分）13足、良（75～89分）8足、可（50～74分）1足、差（<50分）1足，优良率为91.2%。术后切口皮肤部分坏死1例，经换药后愈合佳;足跟疼痛2例，对症治疗后缓解;距下关节僵硬1例，经康复治疗后功能基本正常;1例sandersⅣ型骨折术后并发创伤性关节炎，对症治疗后症状明显改善。
3讨论
跟骨为松质骨，多数骨折涉及跟距关节面，造成跟距关节面塌，非手术治疗容易造成踝关节功能障碍。切开复位内固定较手法复位的优点在于可在直视下使骨折达到解剖复位，螺钉及锁定钢板等内固定物可起到烘托、支撑关节面的作用，同时使骨折块坚固的结合在一起，对早期骨折的恢复起到很大的辅助作用[3]。本组21例（23足）均采用切开复位跟骨锁定钢板内固定术进行治疗。术后疗效证实效果明显强与保守治疗。跟骨锁定钢板其特有的锁定螺纹，合理的弧度弯曲，可以保证螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，对骨折块的支撑作用明显优于传统的普通钢板。且螺钉和钢板又具有内支架的桥接作用，使跟骨血运的破坏减少到最小。跟骨锁定钢板的锁定螺钉钉尾陷于钢板内部，一定程度上缓解创面张力，促进组织愈合。跟骨骨折后周围皮肤易出现张力性水泡，影响术后伤口的愈合;故手术的最佳时机是跟骨周围皮肤开始出现皱褶时;过早的手术不仅增加手术难度，也容易造成局部皮肤坏死，使手术失败[4]。采用锁定钢板内固定术时，我们的经验是在跟骨外侧，偏足底缘和跟腱的地方做L形切口;血管、神经、肌腱走行于跟骨内侧面与坶展肌之间，并且此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管至骨内，故跟骨手术时选择外侧入路是符合解剖结构的，并且切口尽量靠近红白色皮肤交界处，这样更多的保留皮缘处血运，利于术后伤口的愈合【5】。在作L形切口时应做到一刀切至跟骨，避免直角;对于骨折部位的暴漏尽量做到紧贴骨膜下行锐性剥离，减少对局部局部血运的破坏;掀开皮瓣暴漏骨折部位时我们的经验是将足背缘软组织瓣外拉翻开，通过皮下软组织缝扎固定在足背上，这样在显露骨折部位的同时也减少对软组织瓣的牵拉损伤，利于术后的恢复。对于术中骨折的复位我们的经验是首先进行后关节面、距下关节、B6hler角和Gissane角的复位，后再整复跟骨的长度、高度及宽度;植入钢板时我们采用的是三点固定法[6]，即跟骨前部或骰骨、载距突和跟骨结节点。因载距突骨质坚硬，即使是严重的粉碎性骨折也几乎不移位，是术中复位的标志及内固定的最佳支撑点。如果术中行距下关节融合，会使患者日后足部活动范围明显缩小，并可导致足部骨性关节炎的发生，单纯距下关节融合可使后足活动减少20%[7]。我们认为关节运动受限是退行性关节炎的重要始动因素。跟骨锁定钢板的组织相容性好，对软组织的刺激作用小，故我们认为，对于年轻患者一般在术后1～2 年达到骨折愈合标准后取出钢板，而对年龄较大的患者其手术耐受力较差，且二次手术对老龄患者也是一次创伤，我们的建议是只要患者可以耐受，钢板可终生保留。
参考文献：
[1] 王新伟，袁文，等。跟骨骨折内固定手术治疗策略探讨。中华外科杂志，2013，45（6）：370—373.
[2]梅炯，俞龙光，朱辉，等。跟骨载距突的解剖特点及临床意义[J]中国临床解剖学杂志.2002，20（1）：9—1l.
[3] Abumi K，Ito M，Sudo H.Reconstruction of the F00t Ankle using pedicle screw instrumebtion.Spine（Phila Pa 1976），2013，37（5）：E349—E356.
[4]姚作宾，任国良，陈明法，等。跟骨血供及其临床意义[J]中国临床解剖学杂志，2013，10（3）：41—43.
[5] 范顺武，方向前，赵兴，等。跟骨骨折切开复位后相关问题的分析。临床医学杂志，2013，12（9）：156—159.
[6]Samy KM，wulker N，sIukenborgc Bchanlcsofthe hlndjomtm8ponse Io d89。nemtⅢhlndf00f anhmdeses[J] F00t Ankle Int，2013，13（1）：62-70
[7]Mann RA，BnDN，H0non GA lsolated subt山r anhfodesls[J] F00t Ankle Int，2012，19（8）：153—156.