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[摘要]目的：介绍A-T皮瓣在面部皮肤缺损修复中的应用和效果。方法：将自然轮廓线的一侧作为A- T皮瓣中三角形的底边， 将缺损设计在三角形内。将游离后的皮瓣向创面推进，关闭创面并形成T形外观。结果：皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，随访时间3～16个月，局部平整，没有“猫耳朵”形成，面部各器官没有扭曲和移位畸形。结论：A-T皮瓣是修复面部中等大小皮肤缺损的较可靠和理想的方法之一。
[关键词]A-T皮瓣；面部；创面；修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）23-1957-02
Abstract： Objective To investigate the application and outcome of A-T flap in reconstruction of medium sized skin defects in the face. Methods We designed line of DE in A-T skin flap was arranged on the nature contour line.The focus was arranged in the triangle ABC， and pushed the flap ABD and ACE toward the wound.Then close the wound. The shape of A-T skin flaps looks like T-shaped appearance. Results All flaps survived with primary healing postoperatively. With a follow-up ranging from 3-16 months， scars were camouflaged into natural skin tension line， and there is no "dog ear" formation. Various organs are not distorted facial deformity and shift. Conclusion The A-T skin flaps may be a reliable and ideal method for the reconstruction of medium sized skin defects in the face.
Key words：A-T skin flap；face；wound；repair
在整形外科临床工作中，经常遇到面部因外伤、肿瘤或瘢痕切除后造成的皮肤软组织缺损，随着人们对审美要求的提高和生活节奏的加快，如何尽可能符合美学要求一期修复面部皮肤缺损，成为临床整形外科医师的工作重点。笔者自2009年来共进行了53例A-T皮瓣修复术，取得了比较满意的治疗效果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病患53例，男性48例，女性5例，年龄21～59岁。其中色素痣12例，基底细胞癌5例，鳞状细胞癌4例，鼻咽癌转移2例，角化棘皮瘤5例，瘢痕20例，急诊外伤5例。缺损位于额颞部近发际线、额部近眉部、耳前、颏部、下颌缘附近。缺损面积0.5cm×0.6cm～3cm×5cm。
1.2 方法
1.2.1皮瓣设计：基本的A-T皮瓣设计见图1所示，向两侧延长三角形缺损的边BC，然后在AB、AC两侧进行潜行剥离，形成皮瓣ABD、ACE，两皮瓣沿底边相向推进。DE边尽可能设计在自然轮廓线上或隐蔽处。在D点和E点处可各切除一个Burow三角，以纠正由于皮瓣推进而引起的切口两侧不等长。
1.2.2手术方法：一般采用静脉全麻+局部麻醉或者单纯局部浸润麻醉下，切除病变组织或修剪外伤创缘，使创面缺损形状接近三角形或长椭圆形，在创缘AB、AC两侧沿浅筋膜深层潜行分离，范围要足够大。将皮瓣ABD、ACE向中间推进，先行缝合BC两点，如果张力过大，可适当延长DE切口，至BC两点低张力或无张力缝合。间断缝合创缘，缝合后切口呈“T”形。如D、E两点出现明显的“猫耳朵”，可在两端增加Burow三角瓣。视情况放置皮下引流，适当加压包扎。24h后拔除引流，清除创缘渗出物及血痂。术后6～7天拆线，瘢痕处嘱患者外涂康瑞保。
2 结果
本组53例皮瓣均全部成活，切口Ⅰ期愈合。部分病例在A、D、E有不明显的“猫耳朵”，经随访半年以上，该现象逐渐消失，修复皮瓣外形平整，皮瓣色泽自然，与周围组织一致。“T”形瘢痕一侧临近发际线眉弓或自然轮廓线，对外观影响不大。临近重要面部器官，如眼、眉、口角等均无变形或移位。术后面部在外观和形态方面均获得比较满意的效果。
3 讨论
面部是人们重要的外露部位，在创面无法直接拉拢缝合时，应尽量选用局部皮瓣修复创面，以使术后皮瓣色泽、厚度、弹性等方面接近周围组织[1]。局部皮瓣的种类有很多，如矩形滑行推进瓣、V-Y皮瓣、鼻唇沟瓣、易位皮瓣等[2-5]。我国人种属于有色人种，较白色人种容易发生瘢痕增生，因此不适合比较复杂的几何设计。修复创面时应减少正常组织的牺牲，并使术后瘢痕隐蔽，切口设计尽量简单，以达到满意的美学效果。
A-T皮瓣是滑行推进皮瓣[6-7]，属于随意皮瓣的一种。由于面部的血供极为丰富，血管侧枝吻合众多，使皮瓣设计的空间比较广泛。A-T皮瓣适用于修复邻近发际线、上下睑缘、鼻唇沟、眉及唇弓等构成面部自然轮廓线的病灶。可以利用这些自然轮廓线作为A-T皮瓣的底边，术后底边能隐藏在此自然轮廓线处，形成的瘢痕不明显，取得很好的美容效果。对于额部中央和脸颊部的缺损，不适合A-T皮瓣的应用。
笔者在A-T皮瓣的设计和临床应用中有如下体会：①皮瓣的设计底边应尽量靠近自然轮廓线或发际线等处，三角形的设计不需要呈规则对称的几何图形，而应考虑两侧皮肤的弹性，是否会引起重要器官的变形或扭曲等因素[8-9]，灵活设计DB、CE边的长度，且与底边的垂线未必呈90°，从而使缝合切口尽量顺应皮纹的方向；②切口应尽量较短且进行较为广泛的潜行分离，以使切口获得较小的张力，分离层次不宜过薄，避免术后血运障碍；③缝合时应先闭合BC两点，以观察切口张力，防止张力过大造成的血运障碍或缝线切割，术后形成难看的瘢痕畸形；④是否增加Burow三角应是具体情况而定，如果DE两点形成猫耳朵，可先以两点为圆心，行潜行分离，减少创缘两侧切口张力的不对称性，如果猫耳朵不明显，也可不增加Burow三角，笔者随访半年以上，能自行消失，过度增加切口反而使瘢痕图形复杂，引起感官上的不愉快；⑤BC两点和DE边缝合时，还应保证切口下方组织平整，避免出现凹陷性瘢痕[10]，影响外观，另外，缝合时可在DE边外侧进针，缝线从BC两点真皮层穿过，再从DE边外侧出针，以免缝线直接切割皮瓣尖端，形成明显瘢痕；⑥术后应嘱患者积极使用康瑞保等抑制瘢痕增生的措施，以达到比较理想的效果。
综上所述，A-T皮瓣是一种设计简单，操作容易掌握的方法，在面部软组织缺损中等大小的情况下，可取得比较满意的美学效果，适合在临床开展。
[参考文献]
[1]Dzubow LM，Zack L.The p rincip les of cosmetic junctions as app lied to reconstruction of defects following Mohs surgery[J].J Dermatol Surg Oncol，1990，16（7）：353-355.
[2]童芸，程健.面部体表肿瘤切除术后随意皮瓣修复的临床应用[J]. 浙江医学，2005，27（5） ：353-354.
[3]朱华锋，王健，陈付国.面部皮肤肿瘤切除后创面的整形美容修复[J].中国美容医学，2011，20（11）：1521-1523.
[4]张海华，刘民，李辉，等.局部皮瓣在修复面部皮肤缺损中的应用[J].中国美容医学，2012，21（10）：1707-1798.
[5]朱昕，李志杰，杨诚，等.整形外科技术在面部肿瘤切除修复中的应用[J].中国美容医学，2013，22（7）：721-723.
[6]李蠡，邢新.A-T皮瓣在修复面部皮肤缺损中的应用[J].中国实用美容整形外科杂志，2004，15（5）：228-229.
[7]贺小虎，周同葵，巩梦童.A-T形推进皮瓣在颜面部创面修复中的应用[J].中国美容医学，2007，16（8）：1043-1045.
[8]李华，邵雁，叶学红，等.随意微小皮瓣在颜面部缺损的合理应用[J].中华整形外科杂志，2005，21（5） ：391- 392.
[9]张启旭，乔群，刘志飞，等.微小皮瓣在颜面部整形修复中的应用[J].中国修复重建杂志，2003，17（1） ：78-79
[10]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：12-13.
[收稿日期]2014-10-26 [修回日期]2014-12-03
编辑/张惠娟
[关键词]A-T皮瓣；面部；创面；修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）23-1957-02
Abstract： Objective To investigate the application and outcome of A-T flap in reconstruction of medium sized skin defects in the face. Methods We designed line of DE in A-T skin flap was arranged on the nature contour line.The focus was arranged in the triangle ABC， and pushed the flap ABD and ACE toward the wound.Then close the wound. The shape of A-T skin flaps looks like T-shaped appearance. Results All flaps survived with primary healing postoperatively. With a follow-up ranging from 3-16 months， scars were camouflaged into natural skin tension line， and there is no "dog ear" formation. Various organs are not distorted facial deformity and shift. Conclusion The A-T skin flaps may be a reliable and ideal method for the reconstruction of medium sized skin defects in the face.
Key words：A-T skin flap；face；wound；repair
在整形外科临床工作中，经常遇到面部因外伤、肿瘤或瘢痕切除后造成的皮肤软组织缺损，随着人们对审美要求的提高和生活节奏的加快，如何尽可能符合美学要求一期修复面部皮肤缺损，成为临床整形外科医师的工作重点。笔者自2009年来共进行了53例A-T皮瓣修复术，取得了比较满意的治疗效果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病患53例，男性48例，女性5例，年龄21～59岁。其中色素痣12例，基底细胞癌5例，鳞状细胞癌4例，鼻咽癌转移2例，角化棘皮瘤5例，瘢痕20例，急诊外伤5例。缺损位于额颞部近发际线、额部近眉部、耳前、颏部、下颌缘附近。缺损面积0.5cm×0.6cm～3cm×5cm。
1.2 方法
1.2.1皮瓣设计：基本的A-T皮瓣设计见图1所示，向两侧延长三角形缺损的边BC，然后在AB、AC两侧进行潜行剥离，形成皮瓣ABD、ACE，两皮瓣沿底边相向推进。DE边尽可能设计在自然轮廓线上或隐蔽处。在D点和E点处可各切除一个Burow三角，以纠正由于皮瓣推进而引起的切口两侧不等长。
1.2.2手术方法：一般采用静脉全麻+局部麻醉或者单纯局部浸润麻醉下，切除病变组织或修剪外伤创缘，使创面缺损形状接近三角形或长椭圆形，在创缘AB、AC两侧沿浅筋膜深层潜行分离，范围要足够大。将皮瓣ABD、ACE向中间推进，先行缝合BC两点，如果张力过大，可适当延长DE切口，至BC两点低张力或无张力缝合。间断缝合创缘，缝合后切口呈“T”形。如D、E两点出现明显的“猫耳朵”，可在两端增加Burow三角瓣。视情况放置皮下引流，适当加压包扎。24h后拔除引流，清除创缘渗出物及血痂。术后6～7天拆线，瘢痕处嘱患者外涂康瑞保。
2 结果
本组53例皮瓣均全部成活，切口Ⅰ期愈合。部分病例在A、D、E有不明显的“猫耳朵”，经随访半年以上，该现象逐渐消失，修复皮瓣外形平整，皮瓣色泽自然，与周围组织一致。“T”形瘢痕一侧临近发际线眉弓或自然轮廓线，对外观影响不大。临近重要面部器官，如眼、眉、口角等均无变形或移位。术后面部在外观和形态方面均获得比较满意的效果。
3 讨论
面部是人们重要的外露部位，在创面无法直接拉拢缝合时，应尽量选用局部皮瓣修复创面，以使术后皮瓣色泽、厚度、弹性等方面接近周围组织[1]。局部皮瓣的种类有很多，如矩形滑行推进瓣、V-Y皮瓣、鼻唇沟瓣、易位皮瓣等[2-5]。我国人种属于有色人种，较白色人种容易发生瘢痕增生，因此不适合比较复杂的几何设计。修复创面时应减少正常组织的牺牲，并使术后瘢痕隐蔽，切口设计尽量简单，以达到满意的美学效果。
A-T皮瓣是滑行推进皮瓣[6-7]，属于随意皮瓣的一种。由于面部的血供极为丰富，血管侧枝吻合众多，使皮瓣设计的空间比较广泛。A-T皮瓣适用于修复邻近发际线、上下睑缘、鼻唇沟、眉及唇弓等构成面部自然轮廓线的病灶。可以利用这些自然轮廓线作为A-T皮瓣的底边，术后底边能隐藏在此自然轮廓线处，形成的瘢痕不明显，取得很好的美容效果。对于额部中央和脸颊部的缺损，不适合A-T皮瓣的应用。
笔者在A-T皮瓣的设计和临床应用中有如下体会：①皮瓣的设计底边应尽量靠近自然轮廓线或发际线等处，三角形的设计不需要呈规则对称的几何图形，而应考虑两侧皮肤的弹性，是否会引起重要器官的变形或扭曲等因素[8-9]，灵活设计DB、CE边的长度，且与底边的垂线未必呈90°，从而使缝合切口尽量顺应皮纹的方向；②切口应尽量较短且进行较为广泛的潜行分离，以使切口获得较小的张力，分离层次不宜过薄，避免术后血运障碍；③缝合时应先闭合BC两点，以观察切口张力，防止张力过大造成的血运障碍或缝线切割，术后形成难看的瘢痕畸形；④是否增加Burow三角应是具体情况而定，如果DE两点形成猫耳朵，可先以两点为圆心，行潜行分离，减少创缘两侧切口张力的不对称性，如果猫耳朵不明显，也可不增加Burow三角，笔者随访半年以上，能自行消失，过度增加切口反而使瘢痕图形复杂，引起感官上的不愉快；⑤BC两点和DE边缝合时，还应保证切口下方组织平整，避免出现凹陷性瘢痕[10]，影响外观，另外，缝合时可在DE边外侧进针，缝线从BC两点真皮层穿过，再从DE边外侧出针，以免缝线直接切割皮瓣尖端，形成明显瘢痕；⑥术后应嘱患者积极使用康瑞保等抑制瘢痕增生的措施，以达到比较理想的效果。
综上所述，A-T皮瓣是一种设计简单，操作容易掌握的方法，在面部软组织缺损中等大小的情况下，可取得比较满意的美学效果，适合在临床开展。
[参考文献]
[1]Dzubow LM，Zack L.The p rincip les of cosmetic junctions as app lied to reconstruction of defects following Mohs surgery[J].J Dermatol Surg Oncol，1990，16（7）：353-355.
[2]童芸，程健.面部体表肿瘤切除术后随意皮瓣修复的临床应用[J]. 浙江医学，2005，27（5） ：353-354.
[3]朱华锋，王健，陈付国.面部皮肤肿瘤切除后创面的整形美容修复[J].中国美容医学，2011，20（11）：1521-1523.
[4]张海华，刘民，李辉，等.局部皮瓣在修复面部皮肤缺损中的应用[J].中国美容医学，2012，21（10）：1707-1798.
[5]朱昕，李志杰，杨诚，等.整形外科技术在面部肿瘤切除修复中的应用[J].中国美容医学，2013，22（7）：721-723.
[6]李蠡，邢新.A-T皮瓣在修复面部皮肤缺损中的应用[J].中国实用美容整形外科杂志，2004，15（5）：228-229.
[7]贺小虎，周同葵，巩梦童.A-T形推进皮瓣在颜面部创面修复中的应用[J].中国美容医学，2007，16（8）：1043-1045.
[8]李华，邵雁，叶学红，等.随意微小皮瓣在颜面部缺损的合理应用[J].中华整形外科杂志，2005，21（5） ：391- 392.
[9]张启旭，乔群，刘志飞，等.微小皮瓣在颜面部整形修复中的应用[J].中国修复重建杂志，2003，17（1） ：78-79
[10]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：12-13.
[收稿日期]2014-10-26 [修回日期]2014-12-03
编辑/张惠娟