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关键词 PFNA DHS 内固定 转子骨折
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.077
资料与方法
2006年1月～2008年6月收治转子部骨折患者33例,男21例,女11例;年龄70～93岁,平均775岁。致伤原因:生活中摔伤28例,车祸伤5例。骨折按AO分类:股骨粗隆间骨折A1型12例,A2型18例,A3型3例。均存在内科合并症,包括心肌缺血、心功能不全、高血压病、糖尿病、脑梗死后遗症等。其中18例采用DHS内固定,15例采用PFNA内固定。
术前评估及准备:根据美国麻醉医师协会病情评估分级标准判定术前合并疾患情况,本组Ⅱ级25例,Ⅲ级7例,Ⅳ级1例。术前相关科室医师会诊,改善及提高心脏功能,控制血压在150～165/80～90mmHg,降低血糖在800mmol/L以下,注意纠正水、电解质、酸碱平衡,同时,注意纠正贫血,必要时小量多次输血,使血红蛋白达90g/L以上。
随机分组:PFNA组,A1型3例,A2型10例,A3型2例;DHS组,A1型9例,A2型8例,A3型1例。
手术方法:两组全部采用硬膜外麻醉,仰卧,将患肢与躯干保持10°～15°内收并固定,牵引床上牵引复位。C型臂X線机透视监测复位情况,避免过度牵引及内翻畸形。①PFNA组:取股骨大转子上方3～5cm切口,用三棱锥自大转子尖内侧向股骨髓腔方向开口,透视三棱锥进针点和方向,插入导针,用弹性钻扩大转子入口,将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内,深度合适后调整前倾角,通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚,正位透视导针位于股骨颈中下1/3,侧位透视下导针位于股骨颈正中,空心钻头沿导针钻孔,只钻透外侧皮质,沿导针方向打入螺旋刀片,在定位器引导下锁入远端2枚锁钉,取下定位器,拧入尾帽,因切口小,损伤小,一般不用放置引流管。②DHS组:取大转子尖下1cm沿股骨上端外侧切口,长8～10cm,切开阔筋膜,分离肌层,显露大转子及其下方,不剥离骨膜,用135°股骨颈干角定位器,选外侧皮质前后位中点水平,打入直径25mm内固定导针,C型臂透视监测确认正位沿股骨颈长轴,平行于股骨矩,侧位于股骨颈长轴正中,控制深度达股骨颈软骨面下1cm为宜。经扩孔和攻丝后,置入长度合适的髋螺钉。钢板置于股骨的正外侧,根据股骨干的横径,分别置入皮质骨螺钉,最后拧紧髋螺钉尾端螺帽。对于小转子骨折块,不予复位固定。
术后康复及治疗:术后常规抗炎及止痛等治疗,同时抗骨质疏松治疗。麻醉恢复后行小腿及大腿肌肉收缩锻炼。根据个人体质,2～3周扶拐不负重活动,3个月左右骨折获临床愈合后,可负重行走。
结 果
本组33例均获随访,时间5～14个月,平均8个月。骨折全部愈合,各组关节功能按Sanders评分[1],即疼痛10分,行走10分,功能10分,运动肌力量10分,日常生活10分,X线评估10分。总分55～60分为优,45～54分为良,35～44分为可,<35分为失败。PFNA组优良率933%,DHS组优良率889%。但DHS组2例出现髋内翻,下床时间较PFNA组晚2～4周。两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后并发症差异无显著性。
讨 论
DHS是股骨粗隆间骨折常用的固定方法,为髓外固定。PFNA是在PFN的基础上设计出螺旋刀片,螺旋刀片具有加压和抗旋转作用,为髓内固定。髓内固定与髓外固定比较,固定力臂短,弯矩小,作用在骨折端的压应力及张应力相对减少,局部加压作用更为直接,更接近生物力学,能有效传递负荷,可以早期负重及功能锻炼,从而减少并发症的发生[2]。同时,多数学者认为手术时间、术中失血及术后康复等髓内固定优于髓外固定[1]。笔者认为DHS与PFNA两种固定方法只是在手术适应证、术后下床时间有差异,而在手术时间、术中出血量,骨折愈合时间方面无差异。
DHS治疗转子部骨折,C型臂监视下闭合牵引复位,以减少切开复位对病人的创伤及切口出血,术中仅显露大转子下股骨干,不剥离骨膜及骨折线周围,不刻意复位及固定小传子,符合微创原则及生物固定原则,有利于骨折愈合[3]。导针需在股骨头颈中轴线或中轴线的内下方打入,这样植入股骨颈钉在股骨颈内具有较大把持力和抗压力,避免头颈切割。DHS内固定可用于转子部各型骨折,但对于粉碎不稳定性转子部骨折、骨质严重疏松者及反转子间骨折,其固定的稳定性及预后效果较差。
参考文献
1 于德福,王栋许,东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗比较(附173例报告).中国骨与关节损伤杂志,2007,22(6):514.
2 王东,张丛笑,吴磊,等.DHS和PFN在老年股骨粗隆骨折中的治疗选择.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(3):227.
3 董小雄,戴守达,栾修荣,等.微创原则在DHS治疗老年股骨粗隆间骨折中的应用.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(5):346.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.077
资料与方法
2006年1月～2008年6月收治转子部骨折患者33例,男21例,女11例;年龄70～93岁,平均775岁。致伤原因:生活中摔伤28例,车祸伤5例。骨折按AO分类:股骨粗隆间骨折A1型12例,A2型18例,A3型3例。均存在内科合并症,包括心肌缺血、心功能不全、高血压病、糖尿病、脑梗死后遗症等。其中18例采用DHS内固定,15例采用PFNA内固定。
术前评估及准备:根据美国麻醉医师协会病情评估分级标准判定术前合并疾患情况,本组Ⅱ级25例,Ⅲ级7例,Ⅳ级1例。术前相关科室医师会诊,改善及提高心脏功能,控制血压在150～165/80～90mmHg,降低血糖在800mmol/L以下,注意纠正水、电解质、酸碱平衡,同时,注意纠正贫血,必要时小量多次输血,使血红蛋白达90g/L以上。
随机分组:PFNA组,A1型3例,A2型10例,A3型2例;DHS组,A1型9例,A2型8例,A3型1例。
手术方法:两组全部采用硬膜外麻醉,仰卧,将患肢与躯干保持10°～15°内收并固定,牵引床上牵引复位。C型臂X線机透视监测复位情况,避免过度牵引及内翻畸形。①PFNA组:取股骨大转子上方3～5cm切口,用三棱锥自大转子尖内侧向股骨髓腔方向开口,透视三棱锥进针点和方向,插入导针,用弹性钻扩大转子入口,将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内,深度合适后调整前倾角,通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚,正位透视导针位于股骨颈中下1/3,侧位透视下导针位于股骨颈正中,空心钻头沿导针钻孔,只钻透外侧皮质,沿导针方向打入螺旋刀片,在定位器引导下锁入远端2枚锁钉,取下定位器,拧入尾帽,因切口小,损伤小,一般不用放置引流管。②DHS组:取大转子尖下1cm沿股骨上端外侧切口,长8～10cm,切开阔筋膜,分离肌层,显露大转子及其下方,不剥离骨膜,用135°股骨颈干角定位器,选外侧皮质前后位中点水平,打入直径25mm内固定导针,C型臂透视监测确认正位沿股骨颈长轴,平行于股骨矩,侧位于股骨颈长轴正中,控制深度达股骨颈软骨面下1cm为宜。经扩孔和攻丝后,置入长度合适的髋螺钉。钢板置于股骨的正外侧,根据股骨干的横径,分别置入皮质骨螺钉,最后拧紧髋螺钉尾端螺帽。对于小转子骨折块,不予复位固定。
术后康复及治疗:术后常规抗炎及止痛等治疗,同时抗骨质疏松治疗。麻醉恢复后行小腿及大腿肌肉收缩锻炼。根据个人体质,2～3周扶拐不负重活动,3个月左右骨折获临床愈合后,可负重行走。
结 果
本组33例均获随访,时间5～14个月,平均8个月。骨折全部愈合,各组关节功能按Sanders评分[1],即疼痛10分,行走10分,功能10分,运动肌力量10分,日常生活10分,X线评估10分。总分55～60分为优,45～54分为良,35～44分为可,<35分为失败。PFNA组优良率933%,DHS组优良率889%。但DHS组2例出现髋内翻,下床时间较PFNA组晚2～4周。两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后并发症差异无显著性。
讨 论
DHS是股骨粗隆间骨折常用的固定方法,为髓外固定。PFNA是在PFN的基础上设计出螺旋刀片,螺旋刀片具有加压和抗旋转作用,为髓内固定。髓内固定与髓外固定比较,固定力臂短,弯矩小,作用在骨折端的压应力及张应力相对减少,局部加压作用更为直接,更接近生物力学,能有效传递负荷,可以早期负重及功能锻炼,从而减少并发症的发生[2]。同时,多数学者认为手术时间、术中失血及术后康复等髓内固定优于髓外固定[1]。笔者认为DHS与PFNA两种固定方法只是在手术适应证、术后下床时间有差异,而在手术时间、术中出血量,骨折愈合时间方面无差异。
DHS治疗转子部骨折,C型臂监视下闭合牵引复位,以减少切开复位对病人的创伤及切口出血,术中仅显露大转子下股骨干,不剥离骨膜及骨折线周围,不刻意复位及固定小传子,符合微创原则及生物固定原则,有利于骨折愈合[3]。导针需在股骨头颈中轴线或中轴线的内下方打入,这样植入股骨颈钉在股骨颈内具有较大把持力和抗压力,避免头颈切割。DHS内固定可用于转子部各型骨折,但对于粉碎不稳定性转子部骨折、骨质严重疏松者及反转子间骨折,其固定的稳定性及预后效果较差。
参考文献
1 于德福,王栋许,东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗比较(附173例报告).中国骨与关节损伤杂志,2007,22(6):514.
2 王东,张丛笑,吴磊,等.DHS和PFN在老年股骨粗隆骨折中的治疗选择.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(3):227.
3 董小雄,戴守达,栾修荣,等.微创原则在DHS治疗老年股骨粗隆间骨折中的应用.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(5):346.