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[摘要] 目的 观察血浆置换治疗重度有机磷农药中毒病例的疗效。 方法 回顾性统计笔者所在医院2006年~2010年采用血浆置换治疗重度有机磷农药中毒病例9例。 结果 术后胆碱酯酶-术前胆碱酯酶秩和检验有极显著性差异（P＜0.01），其中7例治愈，1例放弃治疗出院，1例死亡，抢救成功率87.5%。 结论 血浆置换治疗能迅速降低中毒病例血液中有机磷农药含量，提高血液中胆碱酯酶活力，具有良好的临床效果。
[关键词] 有机磷农药中毒；血浆置换
[中图分类号] R595.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）06-49-02
急性有机磷农药中毒是临床急症，特别是重度中毒患者，病情进展快，会出现昏迷，甚至呼吸衰竭、心跳骤停，如果不积极抢救，会导致死亡。笔者所在医院在常规洗胃和（或）皮肤擦洗，静脉应用解磷定、阿托品，防治消化道出血、呼吸衰竭等并发症基础上及时进行了血浆置换，成功救治了7例患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性总结2006～2010年笔者所在医院收治9例急性有机磷农药中毒患者情况。根据患者或家属提供病史、临床表现、胆碱酯酶活性测定确诊为急性重度有机磷农药中毒[1]，患者年龄范围19～55岁，平均（40.9±13.0）岁，男女比例为7∶2，中毒原因：自杀的有8例，使用敌百虫外涂湿疹致农药中毒的1例。中毒的农药类型：敌敌畏3例，敌百虫1例，三唑磷1例，甲胺磷1例，吡-敌喂1例，丙溴磷与辛硫磷复合制剂1例，乐果1例。发病时间：4例为服用农药至入院时间1～3 h，在笔者所在医院急诊科进行洗胃、静推阿托品、解磷定等抢救。1例在下级医院进行了洗胃、静推阿托品、解磷定抢救，至入院有8 h。1例使用敌百虫每日涂擦皮肤湿疹5天而发病入院。3例患者服用农药时间不详，家属发现其昏迷立即送笔者所在医院。临床特征：所有患者均出现不同程度的昏迷，伴上消化道出血4例，中间综合征5例，磷酸肌酸激酶升高的6例（350～5 320 U/L），肝损害2例，心跳骤停的2例，经立即心肺复苏后心跳恢复。见表1。
1.2 方法
入院后所有患者均给予了积极的综合治疗，如吸氧、静脉应用阿托品、解磷定、插胃管洗胃（皮肤吸收中毒的1例患者给予皮肤擦洗），并积极防治各并发症：有消化道出血给予止血、抑制胃酸治疗；呼吸衰竭时给予气管插管及呼吸机机械通气；心跳骤停时给予心脏复苏抢救，脑水肿时给予降低颅压。所有患者在入院的3～20 h，平均（8.1±5.2）h进行了首次血浆置换，其中5例间隔12～44 h，平均（23.6±12.3）h行第2次血浆置换术，每次置换3 000 mL冰冻新鲜血浆。血浆置换方法：股静脉穿刺置管建立循环通路，用金宝AK200UltraS透析机提供动力，术前常规给予地塞米松针10 mg、10%葡萄糖酸钙针10 mL、异丙嗪针25 mg抗过敏，首剂肝素钠针13～16 mg抗凝，术中肝素钠针10 mg/h抗凝，10%葡萄糖酸钙针10 mL/h补充钙离子，血液流速80～100 mL/min，血浆置换速度25～30 mL/min，所有患者均能完成血浆置换治疗。术后鱼精蛋白针13 mg中和肝素钠。术前术后均检测了血常规、PT3项、肝功、胆碱酯酶等。
1.3 疗效判定
患者经治疗后胆碱酯酶升高，神志清醒，生命体征平稳，达到出院标准治愈出院，为治疗有效；患者最后死亡，为治疗无效。自动出院不做疗效判断。
1.4 统计学处理
数据采用PASW Statistics18.0软件包统计，以（）表示。样本均数的两两比较，采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有中毒患者血浆置换（pladma exchange，PE）治疗前、后胆碱酯酶活性测定见表1，14例次血浆置换术前胆碱酯酶测定为（426±589）U/L，术后胆碱酯酶测定为（2 385±1 793）U/L，予秩和检验，Z=-3.296，P＜0.01。本资料中7例患者经过综合积极治疗最终治愈出院，1例死于呼吸衰竭及循环衰竭（表现顽固性的低氧血症及低血压），1例患者治疗两天因经济困难，家属放弃治疗自动出院，出院时尚在使用呼吸机辅助呼吸，出院后不久死亡。如果自动出院的患者排除疗效判断之外，抢救成功率则为87.5%。
副反应方面：术后有2例患者在血浆置换过程中出现了局部皮疹，经抗过敏治疗后皮疹消失。
3 讨论
血浆置换是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，达到治疗疾病的目的。如使用1～1.4倍机体血浆容量的血浆来做血浆置换，大约能清除血浆63%～75%的致病物质。可用于格林巴利综合征、重症肌无力、毒物中毒等疾病的救治[2]。
在重度急性有机磷农药中毒抢救过程中，如何能够使有机磷农药尽快、尽可能多的排出体外是抢救的关键。洗胃、导泻治疗能清除尚未吸收的农药，罗自勉等[3]研究常规洗胃机洗胃后再留置胃管反复洗胃更能切底清除胃内的有机磷农药。对于已经吸收到血液之中的农药，可考虑通过血浆置换的方式来清除。早前马戊合等[4]总结84例重度有机磷农药中毒患者，加用血浆置换的治疗组（42例）死亡率为9.5%，对照组死亡率为38.1%，有显著性差异，提示血浆置换治疗能改善预后。本组患者死亡率为12.5%，与其报道相似。血浆置换治疗有机磷农药中毒机理笔者考虑有以下两点：（1）经过血浆置换后，血液有机磷农药浓度降低，机体内环境改善；（2）补充外源性胆碱酯酶，提高血浆胆碱酯酶活力。
另外积极防治各种并发症是抢救成功重要环节，本组有两例患者在住院过程中出现心跳骤停，经心肺复苏，心律立即恢复为窦性心律；5例出现呼吸肌麻痹，及时给予气管插管及机械通气治疗，3例治愈，1例自动出院，1例死于呼吸循环衰竭。
总之，对于重度有机磷农药中毒患者，在综合治疗的基础上积极防治并发症，及时通过血浆置换，能迅速改善胆碱酯酶活力，抢救重度有机磷农药中毒效果值得肯定。
[参考文献]
[1]崔书章.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007：641.
[2]傅芳婷.血浆置换理论与实践[M].北京：人民军医出版社，2011：8-17.
[3] 罗自勉，周新伏，付林，等.留置胃管反复洗胃联合血浆置换治疗重症急性有机磷农药中毒[J].中国输血杂志，2006，19（6）：481.
[4] 马戊合，李廷俊，丁惠.血浆置换治疗重症急性有机磷农药中毒[J].中国输血杂志，2004，17（3）：179-180.
（收稿日期：2012-02-20）
[关键词] 有机磷农药中毒；血浆置换
[中图分类号] R595.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）06-49-02
急性有机磷农药中毒是临床急症，特别是重度中毒患者，病情进展快，会出现昏迷，甚至呼吸衰竭、心跳骤停，如果不积极抢救，会导致死亡。笔者所在医院在常规洗胃和（或）皮肤擦洗，静脉应用解磷定、阿托品，防治消化道出血、呼吸衰竭等并发症基础上及时进行了血浆置换，成功救治了7例患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性总结2006～2010年笔者所在医院收治9例急性有机磷农药中毒患者情况。根据患者或家属提供病史、临床表现、胆碱酯酶活性测定确诊为急性重度有机磷农药中毒[1]，患者年龄范围19～55岁，平均（40.9±13.0）岁，男女比例为7∶2，中毒原因：自杀的有8例，使用敌百虫外涂湿疹致农药中毒的1例。中毒的农药类型：敌敌畏3例，敌百虫1例，三唑磷1例，甲胺磷1例，吡-敌喂1例，丙溴磷与辛硫磷复合制剂1例，乐果1例。发病时间：4例为服用农药至入院时间1～3 h，在笔者所在医院急诊科进行洗胃、静推阿托品、解磷定等抢救。1例在下级医院进行了洗胃、静推阿托品、解磷定抢救，至入院有8 h。1例使用敌百虫每日涂擦皮肤湿疹5天而发病入院。3例患者服用农药时间不详，家属发现其昏迷立即送笔者所在医院。临床特征：所有患者均出现不同程度的昏迷，伴上消化道出血4例，中间综合征5例，磷酸肌酸激酶升高的6例（350～5 320 U/L），肝损害2例，心跳骤停的2例，经立即心肺复苏后心跳恢复。见表1。
1.2 方法
入院后所有患者均给予了积极的综合治疗，如吸氧、静脉应用阿托品、解磷定、插胃管洗胃（皮肤吸收中毒的1例患者给予皮肤擦洗），并积极防治各并发症：有消化道出血给予止血、抑制胃酸治疗；呼吸衰竭时给予气管插管及呼吸机机械通气；心跳骤停时给予心脏复苏抢救，脑水肿时给予降低颅压。所有患者在入院的3～20 h，平均（8.1±5.2）h进行了首次血浆置换，其中5例间隔12～44 h，平均（23.6±12.3）h行第2次血浆置换术，每次置换3 000 mL冰冻新鲜血浆。血浆置换方法：股静脉穿刺置管建立循环通路，用金宝AK200UltraS透析机提供动力，术前常规给予地塞米松针10 mg、10%葡萄糖酸钙针10 mL、异丙嗪针25 mg抗过敏，首剂肝素钠针13～16 mg抗凝，术中肝素钠针10 mg/h抗凝，10%葡萄糖酸钙针10 mL/h补充钙离子，血液流速80～100 mL/min，血浆置换速度25～30 mL/min，所有患者均能完成血浆置换治疗。术后鱼精蛋白针13 mg中和肝素钠。术前术后均检测了血常规、PT3项、肝功、胆碱酯酶等。
1.3 疗效判定
患者经治疗后胆碱酯酶升高，神志清醒，生命体征平稳，达到出院标准治愈出院，为治疗有效；患者最后死亡，为治疗无效。自动出院不做疗效判断。
1.4 统计学处理
数据采用PASW Statistics18.0软件包统计，以（）表示。样本均数的两两比较，采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有中毒患者血浆置换（pladma exchange，PE）治疗前、后胆碱酯酶活性测定见表1，14例次血浆置换术前胆碱酯酶测定为（426±589）U/L，术后胆碱酯酶测定为（2 385±1 793）U/L，予秩和检验，Z=-3.296，P＜0.01。本资料中7例患者经过综合积极治疗最终治愈出院，1例死于呼吸衰竭及循环衰竭（表现顽固性的低氧血症及低血压），1例患者治疗两天因经济困难，家属放弃治疗自动出院，出院时尚在使用呼吸机辅助呼吸，出院后不久死亡。如果自动出院的患者排除疗效判断之外，抢救成功率则为87.5%。
副反应方面：术后有2例患者在血浆置换过程中出现了局部皮疹，经抗过敏治疗后皮疹消失。
3 讨论
血浆置换是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，达到治疗疾病的目的。如使用1～1.4倍机体血浆容量的血浆来做血浆置换，大约能清除血浆63%～75%的致病物质。可用于格林巴利综合征、重症肌无力、毒物中毒等疾病的救治[2]。
在重度急性有机磷农药中毒抢救过程中，如何能够使有机磷农药尽快、尽可能多的排出体外是抢救的关键。洗胃、导泻治疗能清除尚未吸收的农药，罗自勉等[3]研究常规洗胃机洗胃后再留置胃管反复洗胃更能切底清除胃内的有机磷农药。对于已经吸收到血液之中的农药，可考虑通过血浆置换的方式来清除。早前马戊合等[4]总结84例重度有机磷农药中毒患者，加用血浆置换的治疗组（42例）死亡率为9.5%，对照组死亡率为38.1%，有显著性差异，提示血浆置换治疗能改善预后。本组患者死亡率为12.5%，与其报道相似。血浆置换治疗有机磷农药中毒机理笔者考虑有以下两点：（1）经过血浆置换后，血液有机磷农药浓度降低，机体内环境改善；（2）补充外源性胆碱酯酶，提高血浆胆碱酯酶活力。
另外积极防治各种并发症是抢救成功重要环节，本组有两例患者在住院过程中出现心跳骤停，经心肺复苏，心律立即恢复为窦性心律；5例出现呼吸肌麻痹，及时给予气管插管及机械通气治疗，3例治愈，1例自动出院，1例死于呼吸循环衰竭。
总之，对于重度有机磷农药中毒患者，在综合治疗的基础上积极防治并发症，及时通过血浆置换，能迅速改善胆碱酯酶活力，抢救重度有机磷农药中毒效果值得肯定。
[参考文献]
[1]崔书章.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007：641.
[2]傅芳婷.血浆置换理论与实践[M].北京：人民军医出版社，2011：8-17.
[3] 罗自勉，周新伏，付林，等.留置胃管反复洗胃联合血浆置换治疗重症急性有机磷农药中毒[J].中国输血杂志，2006，19（6）：481.
[4] 马戊合，李廷俊，丁惠.血浆置换治疗重症急性有机磷农药中毒[J].中国输血杂志，2004，17（3）：179-180.
（收稿日期：2012-02-20）