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摘 要 目的：评价奥曲肽治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效和安全性并与垂体后叶素加硝酸甘油作对照。方法：将1997年7月～2007年7月肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者121例随机分成两组，治疗组应用100μg 静注后，持续25～50μg/小时静滴；对照组应用垂体后叶素0．3μ（0．2～0．4μ）/分静滴，出血停止后每12小时减少0．1μ/分，出血后重复应用，同时加用硝酸甘油0．2μg/(kg•分)静滴据血压调速，治疗共5天。结果：两组出血情况差异无显著性，治疗后治疗组有效率85%，对照组81%。对照组腹痛大便次数增加42%，胸闷10%等；治疗组腹痛3%，血糖升高1．6%。结论：奥曲肽安全有效，不良反应少。
关键词 奥曲肽 食管胃底静脉曲张出血 药物治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压症最严重的并发症，占上消化道大出血的1/3，并且是晚期肝病的主要死亡因素之一。肝硬化门脉高压患者中有25%～35%发生食管胃底静脉曲张出血，30%初次出血即为致死性出血，70%幸存者在1年内有多发出血，首次出血后1年生存率为32%～80%[1]。
资料与方法
病例选择：自1997年7月～2007年7月例，本院治疗肝硬化食管、胃底静脉曲张出血患者121例，其中男101例，女20例，年龄26～70岁，平均48岁。基本病变均为肝硬化，诊断均符合2000年中华医学会修订方案，其中肝炎后肝硬化（乙型、丙型）104例，并发原发性肝癌10例，酒精性肝硬化5例，其他肝硬化2例。其出血均经胃镜检查证实，镜下可见，活动性出血或在静脉曲张处有血痂和红色征。入院前和住院过程中，均有呕血、便血。121例随机分成对照组和治疗组，两组年龄、性别、出血量、食管胃底静脉曲张程度、肝功能、child-pugh分级等项目上，差异不显著，具有可比性，对照组治疗组病例分别为59例、62例。
治疗方法：两组基本治疗均给予禁食，奥美拉唑，根据情况输血等，对照组应用垂体后叶素0．3μ/分（0．2～0．4μ）连续静滴，出血控制后，每小时减少0．1μ/分，减量后出血，可重复应用，同时加用硝酸甘油0．2μg/(kg•分)，另外，可据血压情况适当调节静滴速度。治疗组应用奥曲肽100μg 静注后继以25～50μg/小时静脉输注维持。
观察项目：治療前后，定时测血压、心率、血红蛋白根据有无呕血、大便次数、颜色、质地及血压、心率、肠鸣音等情况判断有无出血。
疗效判定标准：①显效：用药在6小时出血控制；②有效：用药后24小时出血得到控制；③无效：用药后24小时以上仍有活动性出血。
判断止血标准：符合下列4项中的2项。①呕血黑便停止或粪便转黄；②生命体征稳定；③如做胃镜未见活动性出血；④如插胃管则胃液中未见血液。
统计学处理：两组疗效判断用X2检验。
结 果
治疗组与对照组疗效比较，见表1。
不良反应：对照组出现腹痛、大便次数增加25例（42%），胸闷、气促6例（10%），心电图ST段压低及T波倒置、室性早博2例（3%），脑梗死1例（1．7%）。治疗组：腹痛2例（3%）血糖升高1例（1．6%），两组相比，如腹痛、心电图改变等差异有显著性（P＜0．01）。
讨 论
肝硬化最严重的并发症是门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血，因此降低门脉压力是防治消化道出血的重要途径。门脉高压症的发病机制主要有“后向血流学说”和“前向血流学说”。“后向血流学说”认为肝纤维化和假小叶形成使门静脉血流输出道阻塞，门静脉阻力增加形成门脉高压；尚有血管活性物质（如儿茶酚胺等）介导的功能阻力增加因素参与使门静脉血管阻力增加。“前向血流学说”认为：体液因素调节紊乱，胰高血糖素、前列环素，血管活性肽等水平增高，这些体液因素具有很强的血管扩张作用，致使门脉阻力下降，血流量显著增加。数字模型预测结果证明，在门脉高压形成过程中，“后向血流”机制的作用占60%“前向血流”机制占40%[2，3]。因此降低门脉血流量的血管收缩剂与降低肝血管阻力的血管舒张剂联合应用，可有效降低门脉压[4]。临床上常用垂体后叶素，通过收缩内脏血管使汇入门静脉系统的血流量减少，降低门脉及其侧支循环包括曲张静脉内的血流和压力而发挥止血作用，同时还可增加下食管括约肌张力，使食管黏膜下血管丛收缩，降低胃食管侧支循环的血流量，但其不良反应较多，有高血压脑血管意外心律失常，冠脉血流减少和缺血性腹痛等。合用硝酸甘油可扩张门静脉减少重体后叶素所致的全身血管阻力增加，心排血量降低等不良反应[5]。本文硝酸甘油与垂体后叶素合用止血率达81%，生长抑素及其类似物奥曲肽作用机制，一般认为，可选择地直接收缩内脏血管平滑肌并通过抑制胰高血糖素，血管活性肠肽等扩血管物质分泌与释放，间接地阻断内脏血管扩张，减少门脉血流流量，同时减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力；此外，还具有抑制胃酸就分泌，减少胃酸反流消化血凝块中的纤维蛋白，降低早期再出血的危险性；并且该类药物可增加下食管括约肌压力，使食管下端静脉丛收缩，降低曲张静脉血流量[5]。
参考文献
1 Sharara AI,Kockey Dc.Gastroesophageal Variceal Hemorrhage.N engl J med,2001,345:669-681.
2 陆瑞,曹灿红.肝硬化时血流动力学变化及治疗.中华消化杂志,1999,19(6):405-407.
3 王磊.肾素血管紧张素-醛固酮系统与门静脉高压症.国外医学消化系统疾病分册,2002,22(1):45-47.
4 史琲.门脉高压症出血的药物治疗.胃肠病学和肝病学杂志,2007,16(1):10-13.
5 李岩.上消化道出血的药物治疗.中国实用内科杂志,2008,28(3):167-168.
关键词 奥曲肽 食管胃底静脉曲张出血 药物治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压症最严重的并发症，占上消化道大出血的1/3，并且是晚期肝病的主要死亡因素之一。肝硬化门脉高压患者中有25%～35%发生食管胃底静脉曲张出血，30%初次出血即为致死性出血，70%幸存者在1年内有多发出血，首次出血后1年生存率为32%～80%[1]。
资料与方法
病例选择：自1997年7月～2007年7月例，本院治疗肝硬化食管、胃底静脉曲张出血患者121例，其中男101例，女20例，年龄26～70岁，平均48岁。基本病变均为肝硬化，诊断均符合2000年中华医学会修订方案，其中肝炎后肝硬化（乙型、丙型）104例，并发原发性肝癌10例，酒精性肝硬化5例，其他肝硬化2例。其出血均经胃镜检查证实，镜下可见，活动性出血或在静脉曲张处有血痂和红色征。入院前和住院过程中，均有呕血、便血。121例随机分成对照组和治疗组，两组年龄、性别、出血量、食管胃底静脉曲张程度、肝功能、child-pugh分级等项目上，差异不显著，具有可比性，对照组治疗组病例分别为59例、62例。
治疗方法：两组基本治疗均给予禁食，奥美拉唑，根据情况输血等，对照组应用垂体后叶素0．3μ/分（0．2～0．4μ）连续静滴，出血控制后，每小时减少0．1μ/分，减量后出血，可重复应用，同时加用硝酸甘油0．2μg/(kg•分)，另外，可据血压情况适当调节静滴速度。治疗组应用奥曲肽100μg 静注后继以25～50μg/小时静脉输注维持。
观察项目：治療前后，定时测血压、心率、血红蛋白根据有无呕血、大便次数、颜色、质地及血压、心率、肠鸣音等情况判断有无出血。
疗效判定标准：①显效：用药在6小时出血控制；②有效：用药后24小时出血得到控制；③无效：用药后24小时以上仍有活动性出血。
判断止血标准：符合下列4项中的2项。①呕血黑便停止或粪便转黄；②生命体征稳定；③如做胃镜未见活动性出血；④如插胃管则胃液中未见血液。
统计学处理：两组疗效判断用X2检验。
结 果
治疗组与对照组疗效比较，见表1。
不良反应：对照组出现腹痛、大便次数增加25例（42%），胸闷、气促6例（10%），心电图ST段压低及T波倒置、室性早博2例（3%），脑梗死1例（1．7%）。治疗组：腹痛2例（3%）血糖升高1例（1．6%），两组相比，如腹痛、心电图改变等差异有显著性（P＜0．01）。
讨 论
肝硬化最严重的并发症是门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血，因此降低门脉压力是防治消化道出血的重要途径。门脉高压症的发病机制主要有“后向血流学说”和“前向血流学说”。“后向血流学说”认为肝纤维化和假小叶形成使门静脉血流输出道阻塞，门静脉阻力增加形成门脉高压；尚有血管活性物质（如儿茶酚胺等）介导的功能阻力增加因素参与使门静脉血管阻力增加。“前向血流学说”认为：体液因素调节紊乱，胰高血糖素、前列环素，血管活性肽等水平增高，这些体液因素具有很强的血管扩张作用，致使门脉阻力下降，血流量显著增加。数字模型预测结果证明，在门脉高压形成过程中，“后向血流”机制的作用占60%“前向血流”机制占40%[2，3]。因此降低门脉血流量的血管收缩剂与降低肝血管阻力的血管舒张剂联合应用，可有效降低门脉压[4]。临床上常用垂体后叶素，通过收缩内脏血管使汇入门静脉系统的血流量减少，降低门脉及其侧支循环包括曲张静脉内的血流和压力而发挥止血作用，同时还可增加下食管括约肌张力，使食管黏膜下血管丛收缩，降低胃食管侧支循环的血流量，但其不良反应较多，有高血压脑血管意外心律失常，冠脉血流减少和缺血性腹痛等。合用硝酸甘油可扩张门静脉减少重体后叶素所致的全身血管阻力增加，心排血量降低等不良反应[5]。本文硝酸甘油与垂体后叶素合用止血率达81%，生长抑素及其类似物奥曲肽作用机制，一般认为，可选择地直接收缩内脏血管平滑肌并通过抑制胰高血糖素，血管活性肠肽等扩血管物质分泌与释放，间接地阻断内脏血管扩张，减少门脉血流流量，同时减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力；此外，还具有抑制胃酸就分泌，减少胃酸反流消化血凝块中的纤维蛋白，降低早期再出血的危险性；并且该类药物可增加下食管括约肌压力，使食管下端静脉丛收缩，降低曲张静脉血流量[5]。
参考文献
1 Sharara AI,Kockey Dc.Gastroesophageal Variceal Hemorrhage.N engl J med,2001,345:669-681.
2 陆瑞,曹灿红.肝硬化时血流动力学变化及治疗.中华消化杂志,1999,19(6):405-407.
3 王磊.肾素血管紧张素-醛固酮系统与门静脉高压症.国外医学消化系统疾病分册,2002,22(1):45-47.
4 史琲.门脉高压症出血的药物治疗.胃肠病学和肝病学杂志,2007,16(1):10-13.
5 李岩.上消化道出血的药物治疗.中国实用内科杂志,2008,28(3):167-168.