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【摘要】目的：观察中草药治疗肝硬化腹水的临床疗效。方法：将104例患者随即分为治疗组与对照组，治疗组64例，对照组40例，两组在同一治疗的基础上，治疗组给予“臌胀消水汤”加减，益气活血、软坚利水中草药，水煎口服，每日一剂，15天为一疗程。结果：治疗组临床治愈率40.625%、显效率50%、总有效率96.88%，复发率19.55%；对照组临床治愈率17.5%、显效率20%、总有效率72.5%，复发率44.83%。结论：中草药在肝硬化腹水症的治疗中疗效显著，值得临床推广应用。
【关键词】臌胀消水汤；肝硬化腹水症；治疗
肝硬化腹水的病机主要是肝、脾、肾三脏的损伤和功能失调，导致气滞、血瘀、水停。腹水形成是肝硬化进入中晚期的标志，是影响气血运行、妨碍脏腑功能的主要因素。经过多年的临床观察，此病多为气、血、水互结，属中医“四大危候”之一，其病机特点是本虚标实、虚实错杂，其治应当标本兼顾、攻补兼施，在辨证论治的基础上应用“臌胀消水汤”加减，益气活血、软坚利水治疗肝硬化腹水症，前后分消，水去则经隧通、气血行，诸症即可缓解。我们于2008年6月1日至2011年9月25日应用“臌胀消水汤”加减治疗观察肝硬化腹水64例；对照组纯西医治疗40例。结果：治疗组临床治愈率40.625%、显效率50%、总有效率96.88%，复发率19.55%；对照组临床治愈率17.5%、显效率20%、总有效率72.5%，复发率44.83%。经统计学处理，两组有显著差异（P＜0.01）。服药期间治疗组无明显副作用。结论：“臌胀消水汤”治疗肝硬化腹水疗效显著而稳定，无副作用，从根本上达到了治疗的目的，值得进一步开发研究和临床推广应用。现报告如下。
1资料与方法：
1.1一般资料：本组104例患者均为我院内科住院及门诊病人，其中男性72例，女性32例，年龄最小者48岁，年龄最大者72岁，平均年龄58.6±10.7岁，病程3月—11年。中医辩证分型①：肝郁脾虚型29例、气滞血瘀型58例、热郁血瘀型17，治疗组64例，对照组40例，两组在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义，见表一：
表一：治疗组与对照组一般资料
注：经统计学处理，两组无明显差异（P﹥0.05），说明治疗组与对照组具有可比性。
1.2诊断标准：所有患者均根据临床症状、B超、生化、影像学检查等结果确诊为肝硬化失代偿期。西医依据2000年《病毒性肝炎防治方案》的失代偿期肝硬化诊断标准②；中医辩证根据《中国中西医结合杂志》1999，5（5）肝硬化患者中医“证”的实质研究辩证分型。
1.3治疗方法：
1.3.1两组患者均根据检查结果，适量限制钠、水摄入③，保肝，利尿；在治疗相关疾病的基础上（如高血压病人口服卡托普利12.5mg—25mg，一日两次，硝苯地平缓释片10mg, 一日两次，）给予10%葡萄糖液300ml＋强力宁120 ml静脉点滴，一日一次；5%葡萄糖液250ml＋盐酸川芎嗪120mg静脉点滴，一日一次(糖尿病患者液体中加入相应量的胰岛素)，15天为一疗程。合并低蛋白血证者静脉点滴20%人血白蛋白50 ml（每周1—2次）。
1.3.2治疗组并给予益气活血、软坚利水中草药，水煎三次（30分钟、40分钟、40分钟），共取汁400ml,分两次口服，每日一剂，15天为一疗程。
基本方：生黄芪30克、炒白术20克、汉防己10克、赤芍18克、白芍15克、当归20克、柴胡15克、茵陈15克、茯苓皮10克、车前子（包煎）15克、泽泻10克、大腹皮15克、虎杖30克、白花蛇舌草20克、苦参15克、炒苡米15克、红花10克、桃仁10克、炒山药10克、土鳖虫10克。随证加减：肝郁气滞不畅者加香附、佛手等；脾失健运者酌加焦三仙、鸡内金等；胁痛明显者加元胡、金铃子、九香虫等；腹胀尿少者加马鞭草、重用车前子；黄疸重者加生大黄、半边莲等；衄血明显者去红花、桃仁、酌加白茅根、槐花等。
1.4疗效判定标准：临床治愈：治疗1—2个疗程，临床症状完全消失，腹水消失，停药半年未复发；显效：治疗1—2个疗程，临床症状基本消失，腹水消失，停药半年腹水复发；有效：治疗2—3个个疗程，临床症状有所改善，腹水明显减少，停药后症状再现；无效：临床症状有所改变，腹水有所减少，停药后症状再现。
1.5统计学方法：采用SPSS10.0软件处理，计量数据以均数±标准差（ｘ±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
本组患者经治疗1—2个疗程，治疗组优于对照组，经统计学处理，差异有统计学意义（P＜0.01），见表二。
表2：两组疗效比较
注：两组经统计学处理，差异有统计学意义（P＜0.01）。
3典型病例
史XX，男性，59岁，农民，2009年9月28日初诊，病案号：20068637。
主诉：乏力、纳差5+年，腹胀1+年，再发1周
病史：患病毒性乙型肝炎病史28年余，平素无不适之症未重视，患者于2004年3月渐出现乏力、纳差、恶心等症，当时未重视，后症状加重并出现右胁部隐痛于2004年7月就诊市医院，经生化、三系统、B超及腹部CT检查后诊断为：1、“病毒性乙型肝炎”（大三阳），2、肝硬化（代偿期），并予以治疗，（具体用药及剂量不详）。但上述症状仍间歇性出现，于2008年4月渐出现胁腹胀满、便溏，乏力、纳差加重，就诊市二院，经生化、三系统、B超及腹部CT检查后诊断为：1、“病毒性乙型肝炎”（大三阳），2、肝硬化（失代偿期—腹水中量，门脉高压形成），经住院治疗（具体用药及剂量不详）后症状消失。后病情反复发作，多次住市医院、市二院、二五医院治疗。于2009年9月上述症状再现，经门诊治疗无效，经病友介绍于2009年9月28日来我院求治于中医，诊时症见：面色黝黑无光泽，神疲倦怠，形体消瘦，舌质红边有紫斑，舌底脉络迂曲，齿龈易出血，脉弦细而涩。查：T：36.8℃ HR:88bpm R:22bpm Bp:122／74 mmHg, 体重：68Kg,腹围：113cm，皮肤干燥，皮肤粘膜中度黄染，腹大如鼓，腹壁青筋暴露，肝浊界上移，肋缘下未及，莫菲氏症（+），脾肿大与脐平，腹壁静脉迂曲，移动性浊音（++++）。
实验室检查：
血Rt示：WBC:8.2×109／L， N:0.64,L:0.34, M：0.02。
生化示：AST：458.3u／L，ALT:526.4 u／L，γ-GGT:889.6u／L，ALP:792u／L,TB:34.2umol／L,DB:20.8umol／L,IB:13.4umol／L,TP:68g／L,ALB:24g/L,GLB:44g／L。
出凝血时间：PT:15.2s, APTT:42.8s
腹部CT示：肝硬化，脾肿大，腹水大量。
B超示：肝硬化，脾肿大，门脉高压，腹水大量。
中医诊断：鼓胀 气滞血瘀
西医诊断：1、肝硬化失偿期
腹水大量
脾肿大
门脉高压
2、病毒性乙型肝炎（大三阳）
给予10%葡萄糖液300ml＋强力宁120 ml＋胰岛素5u,静脉滴注，一日一次, 5%葡萄糖液200ml＋盐酸川芎嗪120mg，静脉滴注，一日一次，给予双氢克尿噻50mg，一日两次，安体舒通40mg, 一日两次，益肝冲剂10g, 一日两次,口服；给予益气活血、软坚利水中草药：生黄芪30克、炒白术20克、汉防己10克、赤芍18克、白芍15克、柴胡15克、茯苓皮10克、车前子（包煎）30克、泽泻10克、大腹皮15克、虎杖30克、白花蛇舌草20克、苦参15克、茵陈12克、炒苡米15克、炒山药10克、马鞭草10克、白茅根10克、槐花10克；水煎服，一日一剂。治疗3天后临床症状稍有好转；治疗6天后临床症状明显好转，体重：64Kg,腹围：108cm，B超复查示：腹水中量；治疗10天后临床症状消失，体重：58Kg,腹围：97cm，复查生化示：AST：112.3u／L，ALT:153.4 u／L， GGT:210.6u／L，ALP:133u／L,TB:17.2umol／L,DB:10.8umol／L,IBIL:6.4umol／L,TP:72g／L ALB:30 g／L ,GLB:42g／L，B超复查示：腹水消失。双氢克尿噻25mg，一日两次，安体舒通20mg, 一日两次，续治疗5天出院，上述中草药加工成小水丸，30丸，一日三次，口服，2月后复诊，生化基本正常。随访1年未复发。
4讨论
肝硬化腹水的病机主要是肝、脾、肾三脏的损伤和功能失调，导致气滞、血瘀、水停，腹水形成是肝硬化进入中晚期的标志，是影响气血运行、妨碍脏腑功能的主要因素。经过多年的临床观察，此病多为气、血、水互结，属中医“四大危候”之一，其病机特点是本虚标实、虚实错杂，其治应当标本兼顾、攻补兼施，在辨证论治的基础上应用“臌胀消水汤”加减，益气活血、软坚利水治疗肝硬化腹水症，前后分消，水去则经隧通、气血行，诸症即可缓解。近年来研究证实，肝硬化的必经阶段是肝纤维化，肝纤维化是一切慢性肝病共有的病理特点，目前仍缺乏理想的抗肝纤维化西药④，方中生黄芪健脾补中、升阳举陷、利尿，为补中益气要药，与白术、炒山药、茯苓、泽泻相伍既能补脾益气，又能利尿消肿，标本兼治；现代药理研究：黄芪能促进机体代谢、抗疲劳、促进血清和肝脏蛋白质的更新，对细胞免疫功能和体液免疫有较强的促进作用，有明显的利尿、保肝等作用；苦参、虎杖、白花蛇舌草、茵陈清热解毒、利湿退黄、散瘀止痛，现代药理研究：苦参素在肝纤维化及细胞免疫功能方面安全有效，苦参素能治疗肝纤维化⑤；茵陈有促进胆红素代谢、抗肝细胞损伤及凋亡的作用；柴胡、大腹皮、白芍疏肝解郁、行气宽中、柔肝止痛、利水消肿，现代药理研究：柴胡有较好的抗脂肪肝、抗肝损伤、利胆、降转氨酶作用，大腹皮有促进纤维蛋白溶解等作用；赤芍、当归、红花、桃仁、土鳖虫具有清热凉血，活血通经、破血逐瘀，现代药理研究：赤芍对肝细胞DNA的合成有明显的增强作用、红花能抑制血小板聚集，增强纤维蛋白溶解，降低全血粘度，桃仁中的苦杏仁苷有抗肝纤维化的作用。土鳖虫提取物可抑制D-半乳糖所致的肝损害有保肝作用。诸药相合，标本兼顾、攻补兼施，益气活血、软坚利水，前后分消，水去则经隧通、气血行，诸症即可缓解。我们于2008年6月1日至2011年9月25日应用“臌胀消水汤”治疗观察肝硬化腹水64例；对照组纯西医治疗40例。结果：治疗组临床治愈率40.625%、显效率50%、总有效率96.88%，复发率19.55%；对照组临床治愈率17.5%、显效率20%、总有效率72.5%，复发率44.83%。经统计学处理，两组有显著差异（P＜0.01）。服药期间治疗组无明显副作用，标本兼治，从根本上达到了治疗的目的，值得进一步开发研究和临床推广应用。
参考文献
［1］吴嘉庚，张立煌，肝硬化患者中医“证”的实质研究；中国中西医结合杂志，1999，5（5）；279—280。
［2］中华医学会. 病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，8（6）；324—329。
［3］顾锡炳，徐月琴，肝硬化患者血钠水平与肾功能损害的关系；临床肝胆病杂志，2009，8（4）；294—295。
［4］张永华等，健脾活血方肝炎肝硬变AFP持续低浓度阳性的影响；2000，9(16):1566—1567。
［5］茅益民，曾民德，等，氧化苦参碱胶囊治疗慢性病毒性肝炎肝纤维化的随机、双盲、安慰剂对照多中心临床研究（Ⅱ）［J］.肝脏；2002，7（4），222—225。
［6］刘平，慕永平，中医药治疗慢性肝病的临床与基础研究进展；临床肝胆病杂志，2011，5（5）；451—457
【关键词】臌胀消水汤；肝硬化腹水症；治疗
肝硬化腹水的病机主要是肝、脾、肾三脏的损伤和功能失调，导致气滞、血瘀、水停。腹水形成是肝硬化进入中晚期的标志，是影响气血运行、妨碍脏腑功能的主要因素。经过多年的临床观察，此病多为气、血、水互结，属中医“四大危候”之一，其病机特点是本虚标实、虚实错杂，其治应当标本兼顾、攻补兼施，在辨证论治的基础上应用“臌胀消水汤”加减，益气活血、软坚利水治疗肝硬化腹水症，前后分消，水去则经隧通、气血行，诸症即可缓解。我们于2008年6月1日至2011年9月25日应用“臌胀消水汤”加减治疗观察肝硬化腹水64例；对照组纯西医治疗40例。结果：治疗组临床治愈率40.625%、显效率50%、总有效率96.88%，复发率19.55%；对照组临床治愈率17.5%、显效率20%、总有效率72.5%，复发率44.83%。经统计学处理，两组有显著差异（P＜0.01）。服药期间治疗组无明显副作用。结论：“臌胀消水汤”治疗肝硬化腹水疗效显著而稳定，无副作用，从根本上达到了治疗的目的，值得进一步开发研究和临床推广应用。现报告如下。
1资料与方法：
1.1一般资料：本组104例患者均为我院内科住院及门诊病人，其中男性72例，女性32例，年龄最小者48岁，年龄最大者72岁，平均年龄58.6±10.7岁，病程3月—11年。中医辩证分型①：肝郁脾虚型29例、气滞血瘀型58例、热郁血瘀型17，治疗组64例，对照组40例，两组在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义，见表一：
表一：治疗组与对照组一般资料
注：经统计学处理，两组无明显差异（P﹥0.05），说明治疗组与对照组具有可比性。
1.2诊断标准：所有患者均根据临床症状、B超、生化、影像学检查等结果确诊为肝硬化失代偿期。西医依据2000年《病毒性肝炎防治方案》的失代偿期肝硬化诊断标准②；中医辩证根据《中国中西医结合杂志》1999，5（5）肝硬化患者中医“证”的实质研究辩证分型。
1.3治疗方法：
1.3.1两组患者均根据检查结果，适量限制钠、水摄入③，保肝，利尿；在治疗相关疾病的基础上（如高血压病人口服卡托普利12.5mg—25mg，一日两次，硝苯地平缓释片10mg, 一日两次，）给予10%葡萄糖液300ml＋强力宁120 ml静脉点滴，一日一次；5%葡萄糖液250ml＋盐酸川芎嗪120mg静脉点滴，一日一次(糖尿病患者液体中加入相应量的胰岛素)，15天为一疗程。合并低蛋白血证者静脉点滴20%人血白蛋白50 ml（每周1—2次）。
1.3.2治疗组并给予益气活血、软坚利水中草药，水煎三次（30分钟、40分钟、40分钟），共取汁400ml,分两次口服，每日一剂，15天为一疗程。
基本方：生黄芪30克、炒白术20克、汉防己10克、赤芍18克、白芍15克、当归20克、柴胡15克、茵陈15克、茯苓皮10克、车前子（包煎）15克、泽泻10克、大腹皮15克、虎杖30克、白花蛇舌草20克、苦参15克、炒苡米15克、红花10克、桃仁10克、炒山药10克、土鳖虫10克。随证加减：肝郁气滞不畅者加香附、佛手等；脾失健运者酌加焦三仙、鸡内金等；胁痛明显者加元胡、金铃子、九香虫等；腹胀尿少者加马鞭草、重用车前子；黄疸重者加生大黄、半边莲等；衄血明显者去红花、桃仁、酌加白茅根、槐花等。
1.4疗效判定标准：临床治愈：治疗1—2个疗程，临床症状完全消失，腹水消失，停药半年未复发；显效：治疗1—2个疗程，临床症状基本消失，腹水消失，停药半年腹水复发；有效：治疗2—3个个疗程，临床症状有所改善，腹水明显减少，停药后症状再现；无效：临床症状有所改变，腹水有所减少，停药后症状再现。
1.5统计学方法：采用SPSS10.0软件处理，计量数据以均数±标准差（ｘ±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
本组患者经治疗1—2个疗程，治疗组优于对照组，经统计学处理，差异有统计学意义（P＜0.01），见表二。
表2：两组疗效比较
注：两组经统计学处理，差异有统计学意义（P＜0.01）。
3典型病例
史XX，男性，59岁，农民，2009年9月28日初诊，病案号：20068637。
主诉：乏力、纳差5+年，腹胀1+年，再发1周
病史：患病毒性乙型肝炎病史28年余，平素无不适之症未重视，患者于2004年3月渐出现乏力、纳差、恶心等症，当时未重视，后症状加重并出现右胁部隐痛于2004年7月就诊市医院，经生化、三系统、B超及腹部CT检查后诊断为：1、“病毒性乙型肝炎”（大三阳），2、肝硬化（代偿期），并予以治疗，（具体用药及剂量不详）。但上述症状仍间歇性出现，于2008年4月渐出现胁腹胀满、便溏，乏力、纳差加重，就诊市二院，经生化、三系统、B超及腹部CT检查后诊断为：1、“病毒性乙型肝炎”（大三阳），2、肝硬化（失代偿期—腹水中量，门脉高压形成），经住院治疗（具体用药及剂量不详）后症状消失。后病情反复发作，多次住市医院、市二院、二五医院治疗。于2009年9月上述症状再现，经门诊治疗无效，经病友介绍于2009年9月28日来我院求治于中医，诊时症见：面色黝黑无光泽，神疲倦怠，形体消瘦，舌质红边有紫斑，舌底脉络迂曲，齿龈易出血，脉弦细而涩。查：T：36.8℃ HR:88bpm R:22bpm Bp:122／74 mmHg, 体重：68Kg,腹围：113cm，皮肤干燥，皮肤粘膜中度黄染，腹大如鼓，腹壁青筋暴露，肝浊界上移，肋缘下未及，莫菲氏症（+），脾肿大与脐平，腹壁静脉迂曲，移动性浊音（++++）。
实验室检查：
血Rt示：WBC:8.2×109／L， N:0.64,L:0.34, M：0.02。
生化示：AST：458.3u／L，ALT:526.4 u／L，γ-GGT:889.6u／L，ALP:792u／L,TB:34.2umol／L,DB:20.8umol／L,IB:13.4umol／L,TP:68g／L,ALB:24g/L,GLB:44g／L。
出凝血时间：PT:15.2s, APTT:42.8s
腹部CT示：肝硬化，脾肿大，腹水大量。
B超示：肝硬化，脾肿大，门脉高压，腹水大量。
中医诊断：鼓胀 气滞血瘀
西医诊断：1、肝硬化失偿期
腹水大量
脾肿大
门脉高压
2、病毒性乙型肝炎（大三阳）
给予10%葡萄糖液300ml＋强力宁120 ml＋胰岛素5u,静脉滴注，一日一次, 5%葡萄糖液200ml＋盐酸川芎嗪120mg，静脉滴注，一日一次，给予双氢克尿噻50mg，一日两次，安体舒通40mg, 一日两次，益肝冲剂10g, 一日两次,口服；给予益气活血、软坚利水中草药：生黄芪30克、炒白术20克、汉防己10克、赤芍18克、白芍15克、柴胡15克、茯苓皮10克、车前子（包煎）30克、泽泻10克、大腹皮15克、虎杖30克、白花蛇舌草20克、苦参15克、茵陈12克、炒苡米15克、炒山药10克、马鞭草10克、白茅根10克、槐花10克；水煎服，一日一剂。治疗3天后临床症状稍有好转；治疗6天后临床症状明显好转，体重：64Kg,腹围：108cm，B超复查示：腹水中量；治疗10天后临床症状消失，体重：58Kg,腹围：97cm，复查生化示：AST：112.3u／L，ALT:153.4 u／L， GGT:210.6u／L，ALP:133u／L,TB:17.2umol／L,DB:10.8umol／L,IBIL:6.4umol／L,TP:72g／L ALB:30 g／L ,GLB:42g／L，B超复查示：腹水消失。双氢克尿噻25mg，一日两次，安体舒通20mg, 一日两次，续治疗5天出院，上述中草药加工成小水丸，30丸，一日三次，口服，2月后复诊，生化基本正常。随访1年未复发。
4讨论
肝硬化腹水的病机主要是肝、脾、肾三脏的损伤和功能失调，导致气滞、血瘀、水停，腹水形成是肝硬化进入中晚期的标志，是影响气血运行、妨碍脏腑功能的主要因素。经过多年的临床观察，此病多为气、血、水互结，属中医“四大危候”之一，其病机特点是本虚标实、虚实错杂，其治应当标本兼顾、攻补兼施，在辨证论治的基础上应用“臌胀消水汤”加减，益气活血、软坚利水治疗肝硬化腹水症，前后分消，水去则经隧通、气血行，诸症即可缓解。近年来研究证实，肝硬化的必经阶段是肝纤维化，肝纤维化是一切慢性肝病共有的病理特点，目前仍缺乏理想的抗肝纤维化西药④，方中生黄芪健脾补中、升阳举陷、利尿，为补中益气要药，与白术、炒山药、茯苓、泽泻相伍既能补脾益气，又能利尿消肿，标本兼治；现代药理研究：黄芪能促进机体代谢、抗疲劳、促进血清和肝脏蛋白质的更新，对细胞免疫功能和体液免疫有较强的促进作用，有明显的利尿、保肝等作用；苦参、虎杖、白花蛇舌草、茵陈清热解毒、利湿退黄、散瘀止痛，现代药理研究：苦参素在肝纤维化及细胞免疫功能方面安全有效，苦参素能治疗肝纤维化⑤；茵陈有促进胆红素代谢、抗肝细胞损伤及凋亡的作用；柴胡、大腹皮、白芍疏肝解郁、行气宽中、柔肝止痛、利水消肿，现代药理研究：柴胡有较好的抗脂肪肝、抗肝损伤、利胆、降转氨酶作用，大腹皮有促进纤维蛋白溶解等作用；赤芍、当归、红花、桃仁、土鳖虫具有清热凉血，活血通经、破血逐瘀，现代药理研究：赤芍对肝细胞DNA的合成有明显的增强作用、红花能抑制血小板聚集，增强纤维蛋白溶解，降低全血粘度，桃仁中的苦杏仁苷有抗肝纤维化的作用。土鳖虫提取物可抑制D-半乳糖所致的肝损害有保肝作用。诸药相合，标本兼顾、攻补兼施，益气活血、软坚利水，前后分消，水去则经隧通、气血行，诸症即可缓解。我们于2008年6月1日至2011年9月25日应用“臌胀消水汤”治疗观察肝硬化腹水64例；对照组纯西医治疗40例。结果：治疗组临床治愈率40.625%、显效率50%、总有效率96.88%，复发率19.55%；对照组临床治愈率17.5%、显效率20%、总有效率72.5%，复发率44.83%。经统计学处理，两组有显著差异（P＜0.01）。服药期间治疗组无明显副作用，标本兼治，从根本上达到了治疗的目的，值得进一步开发研究和临床推广应用。
参考文献
［1］吴嘉庚，张立煌，肝硬化患者中医“证”的实质研究；中国中西医结合杂志，1999，5（5）；279—280。
［2］中华医学会. 病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，8（6）；324—329。
［3］顾锡炳，徐月琴，肝硬化患者血钠水平与肾功能损害的关系；临床肝胆病杂志，2009，8（4）；294—295。
［4］张永华等，健脾活血方肝炎肝硬变AFP持续低浓度阳性的影响；2000，9(16):1566—1567。
［5］茅益民，曾民德，等，氧化苦参碱胶囊治疗慢性病毒性肝炎肝纤维化的随机、双盲、安慰剂对照多中心临床研究（Ⅱ）［J］.肝脏；2002，7（4），222—225。
［6］刘平，慕永平，中医药治疗慢性肝病的临床与基础研究进展；临床肝胆病杂志，2011，5（5）；451—457