论文部分内容阅读
【关键词】高血压；糖尿病；社区；强化管理和治疗；药费
慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）以患病率高，死亡率高成为当前危害人们健康和影响生活质量的主要问题，由此带来高额医疗费用成为个人，家庭及社会的沉重负担。2012年我们通过对高血压，糖尿病患者的社区强化管理和治疗， 使其接受综合性規范化的防治， 并经过量化饮食和运动治疗的手段， 使患者真正做到饮食平衡、有效运动、合理用药， 从而达到提高他们的生活质量、控制病情、降低医药费用之目的。
1 对象和方法
1.1 病例的选择与分组
以某社区为范围，从门诊病例中，根据体格检查，健康信息调查和血生化检查确定适宜的高血压糖尿病患者各30名，共计60名。对入选的患者进行连续 3 个月的强化管理和治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1强化管理和治疗组： （1）健康教育 （2）量化饮食治疗 （3）量化运动治疗 （4）定期复诊和检测：【1】复诊要求：第一月每周复诊一次，以后每两周复诊一次，共八次复诊。【2】检测项目；基本指标：体重，腰围，血压为每次复诊必查项目。【3】化验指标：高血压：检测血脂四项和空腹血糖，（入组时全部检查，指标异常者需要在强化管理结束和随访结束时复查，指标正常者，可不做复查）糖尿病：检测血脂四项，糖化血红蛋白（HbAlc）（入组时全部检查，指标异常者需要在强化管理结束时复查，指标正常者，可不做复查），空腹血糖（FBG），餐后血糖（PBG），每人每项各五次检查。（5）药物，医疗费用记录。
1.2.2第二组管理方法和内容
对管理对象建立档案，保持原有的慢性病管理治疗方案，于入组和出组时填写健康信息调查问卷，检测体重，腰围，血压，血糖（糖尿病患者需复查）。进行健康评估；同时也对药物和治疗费用予以记录；每个月进行一次随访检测体重，腰围，血压，血糖（糖尿病患者需查）。
1.2.3 第一管理组的随访期间每个月进行随访检测体重，腰围，血压，血糖（糖尿病患者需查），共三次。
1.3 医院的选择、医生和护士的培训
1.3.1 医院的选择： 选择政府批准的社区卫生服务中心、卫生院负责该地区范围内的高血压糖尿病患者的强化管理和治疗， 由该“中心”或医院选派具有大专学历以上， 并有一定经验的内科医生和护士 1～ 2名， 负责该社区内的高血压糖尿病患者的治疗和管理。
1.3.2 医生和护士的培训： 对各地区选派的医生和护士进行专业技术培训， 达到统一方法， 统一步骤，统一模式。培训考核合格者方可参加该项工作。
1.4 监测指标
血糖（空腹及餐后 2 h 血糖）、体重、腰围、臀围，血脂（胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白，低密度脂蛋白）和糖化血红蛋白治疗前、后各检测1 次。
1.5 合理用药
1.5.1 继续药物治疗： 入选前强化管理和治疗组、普通治疗组患者的药物治疗， 入选后不改变， 并继续药物治疗， 直至通过治疗使病情稳定好转后开始减药（包括药品的品种和剂量）。
1.5.2 减药指征： 糖尿病患者的血糖连续 3 次测定为正常者开始减药； 伴高血压者血压控制在≤140/90mmHg （1mmHg= 0.133kPa）。减药原则为小剂量逐渐减药。
1.6 医药费的计算
依据各医院开出的药费发票计算每月的用药费用， 为使药费的统计客观真实， 如有调价药物， 治疗前、后均按调价后价格计算。
1.7 数据整理，统计分析方法，手段
1.7.1 采用生活方式疾病综合防治软件进行基本数据的收集整理，该软件采用Access2000数据库，并可以把相关数据转换为EXCEL格式。
1.7.2 对控制率，有效率等采用spss11.5或其他系统软件进行X2检验，对各项检查指标进行T检验。
1.7.3 采用国际认可的研究方法，对项目的成本，效果等进行系统的分析。
2 结果
2.1 管理效果
2.1.1 指标改善情况：
管理前、强化管理3月后、随访3月后数据进行对比；
三个月的强化管理，无一人退组，30名患者的各项体检指标明显改善。体重、BMI、腰围改善明显，各项指标分别平均下降2.04kg，0.81，4.37cm具有统计学意义（p<0.01），空腹血糖、餐后血糖、糖化、甘油三脂伴有不同程度的下降，无统计学意义，高密度脂蛋白平均升高0.18 mmol/L，具有统计学意义 （p<0.05）。
随访结束后，随访数据较强化结束数据对比，体重、BMI、腰围在强化管理后仍继续有不同程度的下降，并具有统计学意义（P<0.01），血压、糖化、低密度脂蛋白等指标仍继续保持下降的趋势，无统计学意义。
3 讨论
强化管理和治疗组高血压糖尿病患者的血糖控制在良好状态下的例数是普通治疗组的2.33 倍； 血糖控制仍在不良状态的患者的比例， 普通治疗组为强化管理和治疗组的 1.83 倍， 即仅以血糖指标评价， 强化管理和治疗组的疗效约为普通治疗组的 2 倍。寻其主要原因为强化管理治疗符合高血压糖尿病的综合治疗的原则。高血压糖尿病是一慢性病， 是由不良的生活方式等诸多因素的复合作用所致。因此， 采取的治疗原则亦应是综合性的。
量化饮食治疗做到三个平衡： （1）热量平衡（每天热量的摄入与消耗达到平衡） ； （2）三大营养素（糖、脂肪、蛋白质）平衡； （3）矿物质、微量元素平衡。量化运动治疗是依据每例患者的身高、体重、胖瘦程度不同而确定其治疗运动量， 使体育锻炼达到治疗疾病的运动量为1 25512～ 2 092 kJ[ 1， 2]。肥胖患者运动量应大于标准体重患者的运动量， 每日能量的摄入和消耗应保持负平衡。降低体重拟采用循序渐进的方法， 逐渐降低体重， 要求肥胖患者每日降低体重50～ 100 g， 饮食和运动量要互相配合。采用U X201 能量监测仪监测患者每天运动的消耗量。根据个体情况督导患者每日运动能量必需达到规定的有效运动量， 患者的活动量增加， 而病情却得以好转[3]。
本研究观察仅3个月， 时间较短， 为取得更为详细可靠的结果， 我们将对此组患者继续观察治疗。
参考文献：
[1] Helm rich SP， Ragland DR， Leung RW ， et al1 Physical activity and reduced occurrence of non2insuling2 dependent diabetes mel2litus . N EnglJMed， 2012， 325：14721521
[2] Susan BR， Edward PW ， Kathleen AO ， et al1Modest lifestyleintervention and glucose to lerance in obese of rican americans .Obesity Research，2012，9： 34823551
[3] 易鸣，高晓远，张峙，等.运动疗法对2 型糖尿病患者的观察，中国糖尿病杂志，2013， 9：35723591
慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）以患病率高，死亡率高成为当前危害人们健康和影响生活质量的主要问题，由此带来高额医疗费用成为个人，家庭及社会的沉重负担。2012年我们通过对高血压，糖尿病患者的社区强化管理和治疗， 使其接受综合性規范化的防治， 并经过量化饮食和运动治疗的手段， 使患者真正做到饮食平衡、有效运动、合理用药， 从而达到提高他们的生活质量、控制病情、降低医药费用之目的。
1 对象和方法
1.1 病例的选择与分组
以某社区为范围，从门诊病例中，根据体格检查，健康信息调查和血生化检查确定适宜的高血压糖尿病患者各30名，共计60名。对入选的患者进行连续 3 个月的强化管理和治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1强化管理和治疗组： （1）健康教育 （2）量化饮食治疗 （3）量化运动治疗 （4）定期复诊和检测：【1】复诊要求：第一月每周复诊一次，以后每两周复诊一次，共八次复诊。【2】检测项目；基本指标：体重，腰围，血压为每次复诊必查项目。【3】化验指标：高血压：检测血脂四项和空腹血糖，（入组时全部检查，指标异常者需要在强化管理结束和随访结束时复查，指标正常者，可不做复查）糖尿病：检测血脂四项，糖化血红蛋白（HbAlc）（入组时全部检查，指标异常者需要在强化管理结束时复查，指标正常者，可不做复查），空腹血糖（FBG），餐后血糖（PBG），每人每项各五次检查。（5）药物，医疗费用记录。
1.2.2第二组管理方法和内容
对管理对象建立档案，保持原有的慢性病管理治疗方案，于入组和出组时填写健康信息调查问卷，检测体重，腰围，血压，血糖（糖尿病患者需复查）。进行健康评估；同时也对药物和治疗费用予以记录；每个月进行一次随访检测体重，腰围，血压，血糖（糖尿病患者需查）。
1.2.3 第一管理组的随访期间每个月进行随访检测体重，腰围，血压，血糖（糖尿病患者需查），共三次。
1.3 医院的选择、医生和护士的培训
1.3.1 医院的选择： 选择政府批准的社区卫生服务中心、卫生院负责该地区范围内的高血压糖尿病患者的强化管理和治疗， 由该“中心”或医院选派具有大专学历以上， 并有一定经验的内科医生和护士 1～ 2名， 负责该社区内的高血压糖尿病患者的治疗和管理。
1.3.2 医生和护士的培训： 对各地区选派的医生和护士进行专业技术培训， 达到统一方法， 统一步骤，统一模式。培训考核合格者方可参加该项工作。
1.4 监测指标
血糖（空腹及餐后 2 h 血糖）、体重、腰围、臀围，血脂（胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白，低密度脂蛋白）和糖化血红蛋白治疗前、后各检测1 次。
1.5 合理用药
1.5.1 继续药物治疗： 入选前强化管理和治疗组、普通治疗组患者的药物治疗， 入选后不改变， 并继续药物治疗， 直至通过治疗使病情稳定好转后开始减药（包括药品的品种和剂量）。
1.5.2 减药指征： 糖尿病患者的血糖连续 3 次测定为正常者开始减药； 伴高血压者血压控制在≤140/90mmHg （1mmHg= 0.133kPa）。减药原则为小剂量逐渐减药。
1.6 医药费的计算
依据各医院开出的药费发票计算每月的用药费用， 为使药费的统计客观真实， 如有调价药物， 治疗前、后均按调价后价格计算。
1.7 数据整理，统计分析方法，手段
1.7.1 采用生活方式疾病综合防治软件进行基本数据的收集整理，该软件采用Access2000数据库，并可以把相关数据转换为EXCEL格式。
1.7.2 对控制率，有效率等采用spss11.5或其他系统软件进行X2检验，对各项检查指标进行T检验。
1.7.3 采用国际认可的研究方法，对项目的成本，效果等进行系统的分析。
2 结果
2.1 管理效果
2.1.1 指标改善情况：
管理前、强化管理3月后、随访3月后数据进行对比；
三个月的强化管理，无一人退组，30名患者的各项体检指标明显改善。体重、BMI、腰围改善明显，各项指标分别平均下降2.04kg，0.81，4.37cm具有统计学意义（p<0.01），空腹血糖、餐后血糖、糖化、甘油三脂伴有不同程度的下降，无统计学意义，高密度脂蛋白平均升高0.18 mmol/L，具有统计学意义 （p<0.05）。
随访结束后，随访数据较强化结束数据对比，体重、BMI、腰围在强化管理后仍继续有不同程度的下降，并具有统计学意义（P<0.01），血压、糖化、低密度脂蛋白等指标仍继续保持下降的趋势，无统计学意义。
3 讨论
强化管理和治疗组高血压糖尿病患者的血糖控制在良好状态下的例数是普通治疗组的2.33 倍； 血糖控制仍在不良状态的患者的比例， 普通治疗组为强化管理和治疗组的 1.83 倍， 即仅以血糖指标评价， 强化管理和治疗组的疗效约为普通治疗组的 2 倍。寻其主要原因为强化管理治疗符合高血压糖尿病的综合治疗的原则。高血压糖尿病是一慢性病， 是由不良的生活方式等诸多因素的复合作用所致。因此， 采取的治疗原则亦应是综合性的。
量化饮食治疗做到三个平衡： （1）热量平衡（每天热量的摄入与消耗达到平衡） ； （2）三大营养素（糖、脂肪、蛋白质）平衡； （3）矿物质、微量元素平衡。量化运动治疗是依据每例患者的身高、体重、胖瘦程度不同而确定其治疗运动量， 使体育锻炼达到治疗疾病的运动量为1 25512～ 2 092 kJ[ 1， 2]。肥胖患者运动量应大于标准体重患者的运动量， 每日能量的摄入和消耗应保持负平衡。降低体重拟采用循序渐进的方法， 逐渐降低体重， 要求肥胖患者每日降低体重50～ 100 g， 饮食和运动量要互相配合。采用U X201 能量监测仪监测患者每天运动的消耗量。根据个体情况督导患者每日运动能量必需达到规定的有效运动量， 患者的活动量增加， 而病情却得以好转[3]。
本研究观察仅3个月， 时间较短， 为取得更为详细可靠的结果， 我们将对此组患者继续观察治疗。
参考文献：
[1] Helm rich SP， Ragland DR， Leung RW ， et al1 Physical activity and reduced occurrence of non2insuling2 dependent diabetes mel2litus . N EnglJMed， 2012， 325：14721521
[2] Susan BR， Edward PW ， Kathleen AO ， et al1Modest lifestyleintervention and glucose to lerance in obese of rican americans .Obesity Research，2012，9： 34823551
[3] 易鸣，高晓远，张峙，等.运动疗法对2 型糖尿病患者的观察，中国糖尿病杂志，2013， 9：35723591