中国有近2亿高血压患者,9200万糖尿病患者。约有一半的糖尿病患者合并有高血压,约40%的高血压患者大约在10年以内会合并糖尿病。而且随着收缩压和舒张压的升高,糖尿病眼病、冠心病、肾病患病率明显增加。控制血压和控制血糖一样重要。
　　
　　高血压对于糖尿病并发症的影响贯穿于并发症的发生、发展全过程。尤其是当糖尿病患者合并严重的眼病、肾病和心脑血管疾病时,血压的控制尤为重要,其重要性不亚于对高血糖的控制。
　　
　　血压控制目标:130/80毫米汞柱
　　按照中国2型糖尿病防治指南要求,所有血压≥140/90毫米汞柱的糖尿病患者都应该在坚持或改善健康生活方式的基础上,积极应用降压药物。目前常用的降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂与β受体拮抗剂。尽管由于一些降压药可能会对糖代谢的控制带来不利影响,但笔者认为,无论采用何类降压药,使高血压得到控制和使血压达到或接近130/80 毫米汞柱是最重要的。当然,不同种类的降压药各有特点,有些降压药更适合糖尿病患者。
　　
　　细数诸类降压药
　　ACEI和ARB类药物是治疗糖尿病合并高血压的基础药物。这两类药物在降压的同时,还有助于改善糖代谢和降低尿白蛋白排泄、延缓糖尿病肾脏损害的进展。血管内皮受损是糖尿病和高血压血管病变的病理生理基础,这两类药物可以改善血管内皮细胞功能。少部分患者服用ACEI会有咳嗽,尤其是干咳,在改用ARB后咳嗽可以消失。
　　CCB具有可靠的降压和保护靶细胞功能。上世纪70年代和80年代初,曾有口服CCB后发生糖耐量异常甚至糖尿病的个案报告。但经过这么多年的临床实践,CCB对于糖代谢基本无不良影响,因而可以用于对ACEI和ARB不能耐受的糖尿病合并高血压患者,以及单用ACEI或ARB不能有效控制高血压的患者。这类药物降压作用确切,可以有效地降低糖尿病患者的心脑血管事件率。CCB的短效制剂容易引起血压波动大,目前主张选用长效的CCB。
　　β受体阻滞剂有确切的降压作用,但是,这类药物对于糖代谢和脂代谢有不利作用,故不宜作为糖尿病合并高血压患者的首选降压药物。β受体阻滞剂对于糖尿病合并高血压患者的不利影响主要体现在以下几方面:增加甘油三酯水平、降低高密度脂蛋白胆固醇、加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖临床表现。对于已经有糖代谢异常的高血压患者,不宜服用这类降压药。对于存在交感神经张力过高、心动过速、冠心病和心力衰竭的患者,可以在应用ACEI的基础上,加用这类药物。对于用2～3种其他降压药还不能满意控制高血压的患者,也可以加用这类降压药。
　　长期以来,用噻嗪类利尿剂降压都不作为首选,主要是利尿药对糖、脂和尿酸代谢都有不利影响。此类药物与ACEI或ARB联合应用可以避免其不良反应和增加降压效果。新型的利尿类降压药如茚哒帕胺则无明显的影响糖脂代谢作用。噻嗪类药物对于糖脂代谢的影响与剂量有关,小剂量如≤25毫克/天氢氯噻嗪对于糖代谢影响甚微。在应用ACEI或ARB或CCB还不能控制高血压时,加用小剂量氢氯噻嗪是安全有效的。
　　其他的降压药如α受体阻滞剂、中枢性降压药等不常用于糖尿病合并高血压患者。前者较适用于合并前列腺肥大的糖尿病合并高血压患者。
　　
　　选择小剂量、多种类降压药
　　与降糖药物的联合应用一样,糖尿病合并高血压患者(尤其是年龄大、病程长、有多种慢性并发症的人)一般主张采用小剂量、多种类降压药合并。这不仅增加降压效果,而且还可以发挥药物的互补作用,避免单药大剂量出现的副作用。但是,ACEI和ARB作为基础降压药得到了全球大多数糖尿病高血压专家的认可。
　　对于糖尿病合并高血压患者,仅仅降压是不够的。理想的是综合控制心血管疾病的多种危险因素,如高血糖、高血压、高尿酸血症、高尿白蛋白排泄等。
　　多个学会的专家指南和共识认为,糖尿病患者的血压应控制在130/80毫米汞柱以下。糖尿病合并高血压、脑血管病变的患者应将收缩压降到140毫米汞柱。有严重肾脏疾病或糖尿病,或处于急性期的冠心病或脑血管疾病的患者,应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60毫米汞柱的冠心病患者,应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。过度降压存在一定风险。当压力下降至一定程度时,容易发生心脑梗死等。
　　(编辑/李文解)