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【摘 要】目的：探讨经皮肾镜下应用气压弹道联合超声碎石清石系统治疗输尿管上段结石的可行性及安全性。方法：回顾性分析2010年1月～2014 年1月在我院采用经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石清石系统治疗的输尿管上段结石患者126例，对其临床资料进行总结。结果：本组126例，Ⅰ期手术109例，Ⅱ期手术17例。手术时间25-70min，平均46±7.2 min；术中出血30-140ml，平均65.0±4.5ml。无气胸、输尿管穿孔及脏器损伤等并发症，术后反复出血4例，2例保守治疗后好转，2例经介入栓塞后治愈。肾造瘘管留置时间平均6.2±1.1d，术后平均住院时间8.0±1.2d。术后5天复查，均无明显结石残留。结论：超声引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石系统具有手术时间短、视野好、损伤小、清除率高、术后并发症少及恢复快等优点，是治疗复杂性肾结石安全、有效的方法。
【关键词】经皮肾镜取石术；输尿管结石；气压弹道碎石；超声碎石
【中图分类号】R699 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4682-02
输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，根据结石位置、大小等特点，其治疗方法不同。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是治疗复杂性肾结石的有效方法[1]，也逐渐成为输尿管上段结石的有效治疗方法，特别适用于体外冲击波碎石失败、输尿管狭窄、肾功能不全及严重感染的病例。我院2010年1月～2014 年1月应用经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石清石系统治疗输尿管上段结石患者126例，治疗效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选取病人126例，男69例，女57例；年龄21～68岁，平均37.2±9.6岁；单侧114例，双侧12例，病程3周～40个月。病例选择标准：结石位于L4椎体以上，肾积水较重且病程长、体外冲击波碎石失败、输尿管狭窄、肾功能不全或严重感染的病例。术前全部经B超、KUB、IVP、CT或肾动态显像等检查明确结石大小、形态、位置及肾功能。输尿管结石长径0.9～2.8cm，均有结石以上输尿管扩张并肾积水，合并泌尿系感染26例（大肠埃希菌感染21例，屎肠球菌感染5例），11例合并不同程度的肾功能不全（血肌酐130～265umol/L），合并高血压病15例，糖尿病8例，冠心病5例。体外冲击波碎石病史70例，输尿管镜治疗病史32例。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉94例，全身麻醉32例，麻醉后取截石位，输尿管镜下向患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，滴注生理盐水建立人工肾积水，留置双腔气囊尿管。取俯卧位， B超引导下使用18G穿刺针于11肋间或12肋下相应区域进行穿刺，置入G导丝，尖刀切开皮肤及皮下筋膜约1.5cm，筋膜扩张器从F10开始扩张至F16，留置F16剥皮鞘，更换金属扩张器，扩张至24F，留置F24金属鞘，肾镜经操作通道通过肾盂输尿管交界后进入输尿管上段，看到结石后根据结石大小及坚硬程度，选择单用超声碎石或联合超声及气压弹道碎石，负压吸引出结石，术中行B超检查， 如无残余结石，顺行向输尿管内置入 F7 双 J 管并留置 F20 肾造瘘管。术后5d复查KUB或B超，如无结石残余，夹管 1 d 后拔除肾造瘘管。术后4-8周拔除双J管。术前详细评估病人心肺肝肾等重要脏器功能状态，特别是老年患者，尿常规异常者行尿培养，控制泌尿系感染，改善其心肺功能，控制高血压及糖尿病达到符合手术要求。
2 结果
本组126例，均成功建立经皮肾通道，Ⅰ期取石109例，17例留置肾造瘘管，控制感染，改善肾功能后行Ⅱ期手术。手术时间25-70min，平均46±7.2 min；术中出血30-140ml，平均65.0±4.5ml。无气胸、输尿管穿孔及脏器损伤等并发症，术后反复出血4例，2例保守治疗后好转，2例经介入栓塞后治愈。肾造瘘管留置时间平均6.2±1.1d，术后平均住院时间8.0±1.2d。术后5天复查，双J管下移3例，上移1例，重新调整位置，所有病例均无明显结石残留。术后3月125例获得随访，均无结石复发。
3 讨论
经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术及体外冲击波碎石术共同成为泌尿系结石的主要治疗方法，其中PCNL逐渐已经成为治疗复杂性输尿管上段结石的主要微创手段。联合应用气压弹道碎石和超声碎石可显著提高结石清除率，且对不同成分的结石均有良好的效果[2，3]。瑞士EMS公司气压弹道联合超声碎石清石系统，将气压弹道碎石、超声碎石与负压吸引系统结合在一起，手术创伤小、效率高，并发症少。选择合适的病例是手术成功的要素， L4椎体以上的输尿管结石应用经皮肾镜超声探针才能到达结石并清石， L4以下结石因探针不能探及或在术中结石下移而需更换体位改变术式处理结石。
经皮肾穿刺通道的建立是PCNL成功的关键 [4]。X线定位及B超引导是两种常用的定位方式。本组病例均采用B超定位，全部穿刺成功建立通道，作者的体会是以后组中盏为主要穿刺点，中盏穿刺有困难时也可采用后组的上盏穿刺，目的是利于通道建立后肾镜顺利进入输尿管，有利于碎石的操作。术后复查B超，观察有无残石，提高结石清除率。
我们报道Ⅰ期经皮肾镜取石术109例，Ⅱ期 17例，手术效果良好，术中无明显并发症发生。大多主张Ⅰ期行碎石清石术，Ⅱ期手术主要应用于肾功能不全、严重感染及一般状况极差的患者。作者的体会是对于肾功能不全、结石合并重度积水及严重感染的患者，不必强求Ⅰ期取石，可先行经皮肾造瘘，充分引流，感染控制后再行手术，以减少大出血、高热、尿脓毒血症、尿外渗等严重并发症的发生。出血是PCNL最常见和最危险的并发症。术中大出血需尽快停止手术，经保守治疗，大多出血逐渐停止，如保守治疗无效，可夹闭肾造瘘管压迫止血，或肾镜下电凝止血，介入栓塞及肾脏切除等方法处理[5，6]。高选择性肾动脉介入栓塞是PCNL术后反复大出血的可靠方法。本组126例中，有4例出现术后反复出血，2例经介入栓塞后治愈。
综上所述，笔者认为对于输尿管上段较大结石、体外冲击波碎石失败、输尿管狭窄，特别是病程长合并肾功能不全或严重感染的病例，经皮肾镜取石术是一种安全有效的处理方法，可作为首选疗法应用于临床。
参考文献：
[1] 毕革文. 经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的研究进展[J]. 微创医学，2012，7（3）： 279-282.
[2] 李建兴，牛亦农，田溪泉，等. 经皮肾镜气压碎石联合超声碎石术的安全性及疗效分析[J]. 中华医学杂志，2006，28（7）：1975-1977.
[3] 陈福宝，赵瑞宁，韩利忠，等. B超引导下标准通道经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石[J]. 现代泌尿外科杂志，2009，14（3）：170-171.
[4] 符红霞，李浩勇，欧善际，等. B超引导经皮肾穿刺在经皮肾镜取石术中的技巧[J]. 中国内镜杂志，2009，15（3）：267-270.
[5] Basiri A，Najjaran TV，Mohammadi SM，et al.Spontaneous resolution of Severe hemorrhagic intrarenal seudoaneurysm after percutaneous nephrolithotomy[J]. Urol J，2010，7（1）： 10-11.
[6] 柯坤彬，龙江，石家润. B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石 [J]. 国际泌尿系统杂志，2012，32（6）：773-776.
【关键词】经皮肾镜取石术；输尿管结石；气压弹道碎石；超声碎石
【中图分类号】R699 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4682-02
输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，根据结石位置、大小等特点，其治疗方法不同。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是治疗复杂性肾结石的有效方法[1]，也逐渐成为输尿管上段结石的有效治疗方法，特别适用于体外冲击波碎石失败、输尿管狭窄、肾功能不全及严重感染的病例。我院2010年1月～2014 年1月应用经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石清石系统治疗输尿管上段结石患者126例，治疗效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选取病人126例，男69例，女57例；年龄21～68岁，平均37.2±9.6岁；单侧114例，双侧12例，病程3周～40个月。病例选择标准：结石位于L4椎体以上，肾积水较重且病程长、体外冲击波碎石失败、输尿管狭窄、肾功能不全或严重感染的病例。术前全部经B超、KUB、IVP、CT或肾动态显像等检查明确结石大小、形态、位置及肾功能。输尿管结石长径0.9～2.8cm，均有结石以上输尿管扩张并肾积水，合并泌尿系感染26例（大肠埃希菌感染21例，屎肠球菌感染5例），11例合并不同程度的肾功能不全（血肌酐130～265umol/L），合并高血压病15例，糖尿病8例，冠心病5例。体外冲击波碎石病史70例，输尿管镜治疗病史32例。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉94例，全身麻醉32例，麻醉后取截石位，输尿管镜下向患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，滴注生理盐水建立人工肾积水，留置双腔气囊尿管。取俯卧位， B超引导下使用18G穿刺针于11肋间或12肋下相应区域进行穿刺，置入G导丝，尖刀切开皮肤及皮下筋膜约1.5cm，筋膜扩张器从F10开始扩张至F16，留置F16剥皮鞘，更换金属扩张器，扩张至24F，留置F24金属鞘，肾镜经操作通道通过肾盂输尿管交界后进入输尿管上段，看到结石后根据结石大小及坚硬程度，选择单用超声碎石或联合超声及气压弹道碎石，负压吸引出结石，术中行B超检查， 如无残余结石，顺行向输尿管内置入 F7 双 J 管并留置 F20 肾造瘘管。术后5d复查KUB或B超，如无结石残余，夹管 1 d 后拔除肾造瘘管。术后4-8周拔除双J管。术前详细评估病人心肺肝肾等重要脏器功能状态，特别是老年患者，尿常规异常者行尿培养，控制泌尿系感染，改善其心肺功能，控制高血压及糖尿病达到符合手术要求。
2 结果
本组126例，均成功建立经皮肾通道，Ⅰ期取石109例，17例留置肾造瘘管，控制感染，改善肾功能后行Ⅱ期手术。手术时间25-70min，平均46±7.2 min；术中出血30-140ml，平均65.0±4.5ml。无气胸、输尿管穿孔及脏器损伤等并发症，术后反复出血4例，2例保守治疗后好转，2例经介入栓塞后治愈。肾造瘘管留置时间平均6.2±1.1d，术后平均住院时间8.0±1.2d。术后5天复查，双J管下移3例，上移1例，重新调整位置，所有病例均无明显结石残留。术后3月125例获得随访，均无结石复发。
3 讨论
经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术及体外冲击波碎石术共同成为泌尿系结石的主要治疗方法，其中PCNL逐渐已经成为治疗复杂性输尿管上段结石的主要微创手段。联合应用气压弹道碎石和超声碎石可显著提高结石清除率，且对不同成分的结石均有良好的效果[2，3]。瑞士EMS公司气压弹道联合超声碎石清石系统，将气压弹道碎石、超声碎石与负压吸引系统结合在一起，手术创伤小、效率高，并发症少。选择合适的病例是手术成功的要素， L4椎体以上的输尿管结石应用经皮肾镜超声探针才能到达结石并清石， L4以下结石因探针不能探及或在术中结石下移而需更换体位改变术式处理结石。
经皮肾穿刺通道的建立是PCNL成功的关键 [4]。X线定位及B超引导是两种常用的定位方式。本组病例均采用B超定位，全部穿刺成功建立通道，作者的体会是以后组中盏为主要穿刺点，中盏穿刺有困难时也可采用后组的上盏穿刺，目的是利于通道建立后肾镜顺利进入输尿管，有利于碎石的操作。术后复查B超，观察有无残石，提高结石清除率。
我们报道Ⅰ期经皮肾镜取石术109例，Ⅱ期 17例，手术效果良好，术中无明显并发症发生。大多主张Ⅰ期行碎石清石术，Ⅱ期手术主要应用于肾功能不全、严重感染及一般状况极差的患者。作者的体会是对于肾功能不全、结石合并重度积水及严重感染的患者，不必强求Ⅰ期取石，可先行经皮肾造瘘，充分引流，感染控制后再行手术，以减少大出血、高热、尿脓毒血症、尿外渗等严重并发症的发生。出血是PCNL最常见和最危险的并发症。术中大出血需尽快停止手术，经保守治疗，大多出血逐渐停止，如保守治疗无效，可夹闭肾造瘘管压迫止血，或肾镜下电凝止血，介入栓塞及肾脏切除等方法处理[5，6]。高选择性肾动脉介入栓塞是PCNL术后反复大出血的可靠方法。本组126例中，有4例出现术后反复出血，2例经介入栓塞后治愈。
综上所述，笔者认为对于输尿管上段较大结石、体外冲击波碎石失败、输尿管狭窄，特别是病程长合并肾功能不全或严重感染的病例，经皮肾镜取石术是一种安全有效的处理方法，可作为首选疗法应用于临床。
参考文献：
[1] 毕革文. 经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的研究进展[J]. 微创医学，2012，7（3）： 279-282.
[2] 李建兴，牛亦农，田溪泉，等. 经皮肾镜气压碎石联合超声碎石术的安全性及疗效分析[J]. 中华医学杂志，2006，28（7）：1975-1977.
[3] 陈福宝，赵瑞宁，韩利忠，等. B超引导下标准通道经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石[J]. 现代泌尿外科杂志，2009，14（3）：170-171.
[4] 符红霞，李浩勇，欧善际，等. B超引导经皮肾穿刺在经皮肾镜取石术中的技巧[J]. 中国内镜杂志，2009，15（3）：267-270.
[5] Basiri A，Najjaran TV，Mohammadi SM，et al.Spontaneous resolution of Severe hemorrhagic intrarenal seudoaneurysm after percutaneous nephrolithotomy[J]. Urol J，2010，7（1）： 10-11.
[6] 柯坤彬，龙江，石家润. B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石 [J]. 国际泌尿系统杂志，2012，32（6）：773-776.