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美国众议院虽以微弱优势通过医改法案,但还将面临参议院的挑战:要不要建立政府公共保险机构?又如何让改革不会增加财政赤字?
2008年秋天,当奥巴马竞选美国总统时,就誓言将追随“自由雄狮”爱德华肯尼迪推动医保改革,以解决这个困扰了亿万美国人半个世纪之久的社会顽疾。
然而,一年之后,美国众议院以微弱 优势通过一项大规模的医疗保健法案,才让致力于创建接近全民医保体系的民主党人看到了些许曙光。
11月7日,在经过一整天的激烈辩论后,美国国会众议院终于以220赞成票(其中有1票来自共和党)对215反对票(其中有39票来自民主党)通过总额超过1万亿美元的医疗改革法案。但这一方案是在民主党占压倒多数的众议院,都只是以微弱优势获得通过,显示出该法案的争议巨大。
在计票器的支持读数超过“分水岭”218票时,民主党议员相互拥抱庆祝,似乎赢得了历史性的胜利。众议院议长南希佩洛西(Nancy Pelosi)说,其意义可以和众议院1965年通过帮助老年人的联邦医疗保险计划(Medicare)法案相提并论。
根据新的改革措施,未来十年内将花费1.05万亿美元,把医疗保险的对象再扩大3600万人,并且到2013年创建一个新的公共保险计划。这需要绝大多数美国人都要入保,而且将形成新的保险交易机制,并给予低收入者一定的税收抵免来帮助他们支付保险金。
奥巴马在法案通过后说,他对参议院能尽快通过医改法案充满信心,现在离实施改革计划只有“两步之遥”。但医疗改革法案在成为法律之前,仍有一些障碍需要扫除。由于医改涉及面广,各方利益难以平衡,众议院通过的法案版本与参议院法案版本存在许多不同,即使参议院也能顺利通过医改法案,两院仍需进一步协商形成统一版本后才能交予总统签署。
众议院通过医疗改革法案后在美国媒体和专家中引起了广泛讨论,大家都在探讨新的医疗体系成本太高可能会增加财政赤字,担心现有的承保范围会被缩减以及要不要政府直接提供保险计划,也就所谓的“公共选择”。最大的保险游说集团、美国医疗保险计划联盟(AHIP)的主席凯伦罗娜尼(Karen Lgnagni)说,改革方案在参议院中通过将更加困难。她说,这个结果会导致医疗成本上升,并且使目前个人和家庭的保险覆盖受到冲击。
《纽约时报》随后的报道显示,民主党内部同样有对于改革方案成本的担忧。许多医疗经济学家说,对于该法案是否能够达到控制成本的目标表示出质疑。
这正是美国医保改革一直举步维艰的症结所在。美国有着当今世界上最先进的医疗技术,并且支出了最高额的医疗费用,但其国民所享有的医疗保健水平却与之相去甚远。
美国每年的医疗花费已经高达2.5万亿美元,该数据占到美国GDP总额的六分之一。按照这种速度,十年后有可能达到GDP的五分之一,这个数字大致是经合组织发达国家平均水平的2倍,但是健康水平却落后于这些国家,而且美国是唯一没有实现全民医保的发达国家。
高成本低收益的医保体系
美国的医保体系大致可以分为三个组成部分。其中包括政府医疗保险计划、雇主为员工及其亲屬购买的医保、以及个人的投保。
政府医疗保险计划中的联邦医疗保险专门针对65岁以上的老人,有联邦医疗援助计划面向低收入人群,还有联邦儿童医疗保险计划向低收入家庭的儿童提供基本的医疗保障,另外退伍军人及少数民族享有的免费医疗费用也全部由政府提供。
企业雇主为员工提供的医疗保险是美国人获得医保的主要途径,该项保险覆盖了美国四分之三的工薪阶层及其亲属。而没有雇主也没有享受政府医保计划的人可以选择自己花钱买私人保险公司提供的医保计划。
但是除去通过以上三种形式拥有医保的人群外,美国还有15%的人口,将近4700万人没有医疗保险。随着医疗费用的持续上升,该数字有可能在2019年达到5400万人,这一点被认为是美国医疗体系的败笔之一。
而巨额的医疗费用支出又是问题的另一面。由于快速上涨的医疗服务和医疗保险费用,美国医保费用的增长速度高出其他物价上涨速度,并且远远超过家庭收入的增长。巨额的医疗费用加重了政府、企业和个人的负担。
政府支出占美国医保费用总额的45%,如果包括税收补贴,政府支付的总医保费用已接近60%。庞大的医保开支成为纳税人的沉重负担,从长期来看,快速上涨的医疗费用是维持联邦财政收支平衡的最大的挑战。
白宫管理和预算办公室主任,彼得奥扎格(Peter Orszag)说,“与医疗支出的增长相比,美国面对的其他任何长期财政挑战都相形见绌。如果不能解决医疗支出迅速增长的问题,那么美国在财政方面的其他任何努力都没多大意义。”
高额的医疗费用也让越来越多的企业和个人难以承受。据报道,通用汽车公司每卖出一辆汽车平均要负担1500美元的医保成本,这个数字甚至超过用钢成本。哈佛大学的一项研究表明,美国每年破产的400万个家庭中,有一半是因为有人生重病而没有足够的医保所引起的。
另外,美国人口的平均寿命低于欧洲国家;5岁以下儿童死亡率是葡萄牙或斯洛文尼亚的2倍;世界卫生组织发现美国妇女在分娩时面临的死亡风险时德国的3倍以上;据达特茅斯学院(Dartmouth College)的估计,美国每年用在无助于提高人民健康水平的医疗项目上的支出约7000亿美元。
期待已久的“全民医保”
所以,医保改革实际上在美国已经酝酿多年。
早在罗斯福以及杜鲁门当政时期,美国就曾经提出过全民医保的议案,但是由于医学联合会的反对而作罢。在尼克松时代是最有可能实现医保改革的时期,那时在国会已经得到了两党的支持,后来因为一些既得利益集团最后的反戈一击,致使该计划流产。
上个世纪末期,改革医保的最大推动者克林顿甚至出台了最终的方案,可其中建立国家医疗保险的计划遭到私人保险公司和商业组织利益团体的反对,而最后导致医改计划失败。
现在轮到了奥巴马。宣誓就职之后的奥巴马一直在为美国构建全民医保体系的改革努力。根据奥巴马政府的健康美国计划,其医疗保障体系改革的目标主要有两个:一是扩大医疗保险覆盖面;二是降低成本,缓解医疗体系带来的开支增长压力。
而且奥巴马在策略上更加灵活。比如,他并不插手方案的具体设计,而是让国会两院自己主导;又比如在对待美国人将“公共选择”计划视为大政府行为上,他表示可以商量。因此到目前为止,结果都是好的,刚刚在众议院通过的法案也较好地体现了他的医改计划。
根据第三方机构国会预算办公室(CBO)估计,到2019年前,法案将使大约96%的美国合法居民拥有医疗保险,现在这个数字是83%。
两大争议
尽管众议院已经通过美国医改法案,但是仍然面临两方面的质疑:第一是要不要建立政府公共保险机构;二是如何让改革不会增加财政赤字。
在美国,是否应当建立政府公共保险机构一直是两党派间争论的焦点。在这个问题上,共和党一直强调医保应以自由市场为基础,赋予民众更多的选择权,反对政府大包大揽。而民主党则强调发挥政府的作用。
即使在民主党内部也存在不同的声音,资深参议员乔里伯曼(Joe Lieberman)在众议院通过医改法案后表示,“如果在参议院的改革版本中,包含公共选择计划,从良心出发,我会投反对票。”
在医保改革如何不增加财政负担问题上,奥巴马和国会领袖都没有向公众说清楚究竟如何才能做到“财政中性”。现在的版本是,政府将通过降低行政成本、调整联邦医疗保险以及向富人征税来支付巨额的改革成本,可具体措施效果仍待评估。
众议院通过的法案将在向个人年收入在50万美元、家庭年收入在100万美元以上的富人征收5.4%的税。除小公司外的所有雇主都要给员工上保险,并支付大部分的保险金,否则他们将面临罚款,数额最高可达薪酬总额的8%。但是为了扩大保险覆盖范围,无论是增税或是消减联邦医疗保险支出都将面临实施的困难。
焦点转移到参议院
而众议院以微弱优势通过医改法案,预示了民主党人在参议院中的挑战重重。奥巴马希望年底能够签署该法案,意味着参议院民主党领袖哈利里德需要尽快提出参议院的方案以供参议员讨论。
但参议院与众议院的改革版本又有所不同,比如争议很大的堕胎应不应该包含在政府保险范围之内,以及对于高端保险“卡迪拉克”是否征税等等。当然,还有关于公共选择的问题,这些问题都将给参议员们达成协议带来极大困扰。另外,在这期间还有多个美国传统假日,也会延长辩论的时间。
然而,民主党在参议院中不能有任何闪失。参议院并不像众议院那样只需要简单多数就可以通过,因此里德的法案必须获得100票中的60票才能进入最后的表决。虽然,民主党在参议院中恰好拥有60票的席位,但是他们是不能再次指望共和党倒戈的,而且其内部中间派也需要动员。
就算参议院也如愿通过,两院法案还需合并,再进行讨论投票形成统一法案后,才能提交给总统签署成法律。里德已经有所暗示,最后的时间可能会到明年。
在大半个世纪之后,一直困扰着美国人的医疗保险改革,能否如愿通过和实施仍然需要等待,但民主党人在众议院取得胜利后还是看到了希望。正如奥巴马所说的,还有两步,只是这两步仍然巨大、艰难,充满不确定。■
2008年秋天,当奥巴马竞选美国总统时,就誓言将追随“自由雄狮”爱德华肯尼迪推动医保改革,以解决这个困扰了亿万美国人半个世纪之久的社会顽疾。
然而,一年之后,美国众议院以微弱 优势通过一项大规模的医疗保健法案,才让致力于创建接近全民医保体系的民主党人看到了些许曙光。
11月7日,在经过一整天的激烈辩论后,美国国会众议院终于以220赞成票(其中有1票来自共和党)对215反对票(其中有39票来自民主党)通过总额超过1万亿美元的医疗改革法案。但这一方案是在民主党占压倒多数的众议院,都只是以微弱优势获得通过,显示出该法案的争议巨大。
在计票器的支持读数超过“分水岭”218票时,民主党议员相互拥抱庆祝,似乎赢得了历史性的胜利。众议院议长南希佩洛西(Nancy Pelosi)说,其意义可以和众议院1965年通过帮助老年人的联邦医疗保险计划(Medicare)法案相提并论。
根据新的改革措施,未来十年内将花费1.05万亿美元,把医疗保险的对象再扩大3600万人,并且到2013年创建一个新的公共保险计划。这需要绝大多数美国人都要入保,而且将形成新的保险交易机制,并给予低收入者一定的税收抵免来帮助他们支付保险金。
奥巴马在法案通过后说,他对参议院能尽快通过医改法案充满信心,现在离实施改革计划只有“两步之遥”。但医疗改革法案在成为法律之前,仍有一些障碍需要扫除。由于医改涉及面广,各方利益难以平衡,众议院通过的法案版本与参议院法案版本存在许多不同,即使参议院也能顺利通过医改法案,两院仍需进一步协商形成统一版本后才能交予总统签署。
众议院通过医疗改革法案后在美国媒体和专家中引起了广泛讨论,大家都在探讨新的医疗体系成本太高可能会增加财政赤字,担心现有的承保范围会被缩减以及要不要政府直接提供保险计划,也就所谓的“公共选择”。最大的保险游说集团、美国医疗保险计划联盟(AHIP)的主席凯伦罗娜尼(Karen Lgnagni)说,改革方案在参议院中通过将更加困难。她说,这个结果会导致医疗成本上升,并且使目前个人和家庭的保险覆盖受到冲击。
《纽约时报》随后的报道显示,民主党内部同样有对于改革方案成本的担忧。许多医疗经济学家说,对于该法案是否能够达到控制成本的目标表示出质疑。
这正是美国医保改革一直举步维艰的症结所在。美国有着当今世界上最先进的医疗技术,并且支出了最高额的医疗费用,但其国民所享有的医疗保健水平却与之相去甚远。
美国每年的医疗花费已经高达2.5万亿美元,该数据占到美国GDP总额的六分之一。按照这种速度,十年后有可能达到GDP的五分之一,这个数字大致是经合组织发达国家平均水平的2倍,但是健康水平却落后于这些国家,而且美国是唯一没有实现全民医保的发达国家。
高成本低收益的医保体系
美国的医保体系大致可以分为三个组成部分。其中包括政府医疗保险计划、雇主为员工及其亲屬购买的医保、以及个人的投保。
政府医疗保险计划中的联邦医疗保险专门针对65岁以上的老人,有联邦医疗援助计划面向低收入人群,还有联邦儿童医疗保险计划向低收入家庭的儿童提供基本的医疗保障,另外退伍军人及少数民族享有的免费医疗费用也全部由政府提供。
企业雇主为员工提供的医疗保险是美国人获得医保的主要途径,该项保险覆盖了美国四分之三的工薪阶层及其亲属。而没有雇主也没有享受政府医保计划的人可以选择自己花钱买私人保险公司提供的医保计划。
但是除去通过以上三种形式拥有医保的人群外,美国还有15%的人口,将近4700万人没有医疗保险。随着医疗费用的持续上升,该数字有可能在2019年达到5400万人,这一点被认为是美国医疗体系的败笔之一。
而巨额的医疗费用支出又是问题的另一面。由于快速上涨的医疗服务和医疗保险费用,美国医保费用的增长速度高出其他物价上涨速度,并且远远超过家庭收入的增长。巨额的医疗费用加重了政府、企业和个人的负担。
政府支出占美国医保费用总额的45%,如果包括税收补贴,政府支付的总医保费用已接近60%。庞大的医保开支成为纳税人的沉重负担,从长期来看,快速上涨的医疗费用是维持联邦财政收支平衡的最大的挑战。
白宫管理和预算办公室主任,彼得奥扎格(Peter Orszag)说,“与医疗支出的增长相比,美国面对的其他任何长期财政挑战都相形见绌。如果不能解决医疗支出迅速增长的问题,那么美国在财政方面的其他任何努力都没多大意义。”
高额的医疗费用也让越来越多的企业和个人难以承受。据报道,通用汽车公司每卖出一辆汽车平均要负担1500美元的医保成本,这个数字甚至超过用钢成本。哈佛大学的一项研究表明,美国每年破产的400万个家庭中,有一半是因为有人生重病而没有足够的医保所引起的。
另外,美国人口的平均寿命低于欧洲国家;5岁以下儿童死亡率是葡萄牙或斯洛文尼亚的2倍;世界卫生组织发现美国妇女在分娩时面临的死亡风险时德国的3倍以上;据达特茅斯学院(Dartmouth College)的估计,美国每年用在无助于提高人民健康水平的医疗项目上的支出约7000亿美元。
期待已久的“全民医保”
所以,医保改革实际上在美国已经酝酿多年。
早在罗斯福以及杜鲁门当政时期,美国就曾经提出过全民医保的议案,但是由于医学联合会的反对而作罢。在尼克松时代是最有可能实现医保改革的时期,那时在国会已经得到了两党的支持,后来因为一些既得利益集团最后的反戈一击,致使该计划流产。
上个世纪末期,改革医保的最大推动者克林顿甚至出台了最终的方案,可其中建立国家医疗保险的计划遭到私人保险公司和商业组织利益团体的反对,而最后导致医改计划失败。
现在轮到了奥巴马。宣誓就职之后的奥巴马一直在为美国构建全民医保体系的改革努力。根据奥巴马政府的健康美国计划,其医疗保障体系改革的目标主要有两个:一是扩大医疗保险覆盖面;二是降低成本,缓解医疗体系带来的开支增长压力。
而且奥巴马在策略上更加灵活。比如,他并不插手方案的具体设计,而是让国会两院自己主导;又比如在对待美国人将“公共选择”计划视为大政府行为上,他表示可以商量。因此到目前为止,结果都是好的,刚刚在众议院通过的法案也较好地体现了他的医改计划。
根据第三方机构国会预算办公室(CBO)估计,到2019年前,法案将使大约96%的美国合法居民拥有医疗保险,现在这个数字是83%。
两大争议
尽管众议院已经通过美国医改法案,但是仍然面临两方面的质疑:第一是要不要建立政府公共保险机构;二是如何让改革不会增加财政赤字。
在美国,是否应当建立政府公共保险机构一直是两党派间争论的焦点。在这个问题上,共和党一直强调医保应以自由市场为基础,赋予民众更多的选择权,反对政府大包大揽。而民主党则强调发挥政府的作用。
即使在民主党内部也存在不同的声音,资深参议员乔里伯曼(Joe Lieberman)在众议院通过医改法案后表示,“如果在参议院的改革版本中,包含公共选择计划,从良心出发,我会投反对票。”
在医保改革如何不增加财政负担问题上,奥巴马和国会领袖都没有向公众说清楚究竟如何才能做到“财政中性”。现在的版本是,政府将通过降低行政成本、调整联邦医疗保险以及向富人征税来支付巨额的改革成本,可具体措施效果仍待评估。
众议院通过的法案将在向个人年收入在50万美元、家庭年收入在100万美元以上的富人征收5.4%的税。除小公司外的所有雇主都要给员工上保险,并支付大部分的保险金,否则他们将面临罚款,数额最高可达薪酬总额的8%。但是为了扩大保险覆盖范围,无论是增税或是消减联邦医疗保险支出都将面临实施的困难。
焦点转移到参议院
而众议院以微弱优势通过医改法案,预示了民主党人在参议院中的挑战重重。奥巴马希望年底能够签署该法案,意味着参议院民主党领袖哈利里德需要尽快提出参议院的方案以供参议员讨论。
但参议院与众议院的改革版本又有所不同,比如争议很大的堕胎应不应该包含在政府保险范围之内,以及对于高端保险“卡迪拉克”是否征税等等。当然,还有关于公共选择的问题,这些问题都将给参议员们达成协议带来极大困扰。另外,在这期间还有多个美国传统假日,也会延长辩论的时间。
然而,民主党在参议院中不能有任何闪失。参议院并不像众议院那样只需要简单多数就可以通过,因此里德的法案必须获得100票中的60票才能进入最后的表决。虽然,民主党在参议院中恰好拥有60票的席位,但是他们是不能再次指望共和党倒戈的,而且其内部中间派也需要动员。
就算参议院也如愿通过,两院法案还需合并,再进行讨论投票形成统一法案后,才能提交给总统签署成法律。里德已经有所暗示,最后的时间可能会到明年。
在大半个世纪之后,一直困扰着美国人的医疗保险改革,能否如愿通过和实施仍然需要等待,但民主党人在众议院取得胜利后还是看到了希望。正如奥巴马所说的,还有两步,只是这两步仍然巨大、艰难,充满不确定。■