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【摘要】 目的 了解我院门诊不合理用药情况，促进合理用药。方法 根据药品说明书、临床药理学知识及文献资料，对医院2011年1-4月门诊不合理用药处方进行分析。结果 不合理用药处方占所审核处方的17.57%；不合理用药主要反映在：用药与诊断不符、重复给药、用法用量不合理、剂型与给药途径不当及产生相互作用或配伍禁忌等方面。结论 在医院相关部门的监管作用下，门诊处方用药合理性逐步提高，但不合理用药现象仍较严重，应针对存在问题，制定相应措施，以保障患者的用药安全。
【关键词】 门诊处方；不合理用药；处方分析
我院为一所综合性三级医院，地理位置、科室特色等因素使得我院门诊就诊患者较多，且呈多样性，因此门诊的药物品种相应较多，存在着严重的不合理用药现象。药物调剂人员应对门诊处方药物的适宜性加强审核，如处方存在不合理用药情况时，应当告知门诊医师，确认药物适宜性后重新开具处方。为了提高药物的合理使用及提高门诊处方合格率，我院对2011年1-4月门诊不合理用药处方情况进行回顾性分析，为门诊合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽查我院门诊2011年1月至4月处方，每月抽查1周，共计处方7987张，处方样本覆盖门诊各诊室，具有代表性。
1.2 方法
1.2.1 评价方法 抽查出的处方根据药品使用说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》及国内外公开出版的相关书籍等作为处方合理性评价依据进行统计分析，分析不合理用药原因。
1.2.2 统计方法 将数据录入Excel进行整理，应用SPSS13.0统计软件对数据进行描述性统计分析。
2 结 果
2.1 处方分析结果 抽查出的7987张处方中，不合理用药处方共计1403张，占17.57%。具体不合理用药处方情况，见表1。
2.2 不合理用药情况分析[4]
2.2.1 用药与诊断不符 如比拜克胶囊具有解毒、清热、通便的作用，门诊处方反而用于“中耳炎”的治疗；心脑欣胶囊具有益气养阴、活血化瘀作用，处方却用于“高血压”的治疗；六味地黄丸可滋阴补肾，处方却用于治疗“腰肌劳损”、“骨质疏松”等。医嘱：100ml的等渗氯化钠，诊断为“糖尿病”；医嘱：一个月量多种肝病用药，诊断为“查体”；医嘱：头孢克肟片，诊断为“鼻息肉”；病毒感染无抗生素使用指征的：诊断为“上呼吸道感染”，用阿奇霉素胶囊。有研究表明，病毒引起的上呼吸道感染占90%以上，抗生素对病毒的感染治疗是无效的。只有当病毒感染损伤了局部黏膜，致病菌入侵引起细菌感染时，才需用抗生素，处方多见：使用大环内脂类、β-内酰胺类、氟喹诺酮类抗菌药物，此类预防性用药易致机体菌群失调和细菌耐药性的产生。
2.2.2 重复给药 重复给药主要表现在作用机制相同或者抗菌谱重叠的2种药物的联合应用，增加患者的经济负担，增加不良反应发生率，此类处方占不合格处方的28.31%。例如：开瑞坦（氯雷他定）+扑尔敏用于抗过敏，二者同为抗组胺药物，任选其一即可达到治疗效果，无需同服；头孢唑肟（注射用）+头孢泊肟酯（口服）用于“手外伤，皮肤软组织感染”的治疗；头孢替安（注射用）+头孢丙烯（口服）用于“中耳炎”的治疗；头孢哌酮舒巴坦钠（注射用）+司帕沙星（口服）用于“前列腺炎”的治疗；爱普列特+前列倍喜+前列舒乐，同时用于前列腺炎；蒲地蓝+金莲花+比拜克，同时用于咽炎。
2.2.3 用法用量不合理 哌拉西林钠+头孢替安，1/日给药；头孢丙烯用于成人鼻窦炎，常规用法：0.5g，1/日，部分处方为：0.75g，2/日；洛芬待因缓释片，3/日给药，缓释制剂药物释放缓慢，应2/日给药；丹参酮IIA磺酸钠注射液60ml+100ml0.9%NS，应以250-500ml的GS或NS稀释，浓度过高容易引起患者血压骤降或头晕等不良反应。
2.2.4 给药途径不当 药物的给药途径非常重要，如庆大霉素注射剂一般为外用给药，雾化给药有一定的适应症，一般只有囊性纤维化与长期的支气管扩张，有些科室的处方却经常应用庆大霉素雾化吸入，使药物给药途径不对，会导致局部给药浓度不足引起细菌耐药；如沙丁胺醇气雾剂正确用法为口腔吸入，有些处方用法却为外喷。
2.2.5 产生相互作用或配伍禁忌
2.2.5.1 抗菌药物杀菌剂与抑菌剂联用 抑菌剂能使细菌蛋白质的合成迅速阻断，使细菌处于静止状态，导致杀菌剂对繁殖期的细菌杀灭作用不能发挥，治疗疗效降低，因此不建议杀菌剂与抑菌剂联用。但阿奇霉素针与头孢克洛片可联用的原因为大环内酯类能增强机体免疫作用，对杀灭细菌有帮助，临床实验证明这两种药物联用对重症感染、混合感染疗效较好，因此对于杀菌剂与抑菌剂的联用应按病情选择，先用杀菌剂，再用抑菌剂，以获得更好的疗效。
2.2.5.2 抗生素与微生态制剂或蒙脱石散联用 头孢类药为杀菌剂，双歧杆菌三联活菌胶囊为活菌制剂，两者联用使后者灭活或被抑制，两药必须联用时，应间隔2-3h为宜；头孢类药与蒙脱石散联用，可使头孢类药的抗菌作用消失，因此在细菌性等肠道感染需口服抗生素治疗时，应先用抗生素，1小时后再服蒙脱石散。
2.2.5.3 促胃动力药与平滑肌松弛药联用 多潘立酮为促胃动力药，能增强胃蠕动、促进胃排空，山莨菪碱可松弛胃肠道平滑肌，两者联用会抑制其蠕动且降低疗效。
2.2.5.4 药物严重的配伍禁忌 阿司匹林口服可应用于“胃肠炎，胃溃疡”，胃肠道反映为阿司匹林最为常见的不良反应之一，大剂量应用，容易刺激胃肠道产生出血或溃疡。如氨茶碱片和六味地黄丸、氨咖黄敏胶囊和VC银翘片等，都会降低疗效，甚至产生不良反应。
2.2.6 他不合理用药情况 诊断不清而盲目用药：如处方因“淋巴结肿大待查”给予头孢克肟片，不合理用药原因为上呼吸道感染诊断结果不明确，处方同时给予抗菌药物和抗病毒药物，对其用药合理性无法判断。还有些处方前记缺项，非医师本人签字（医助代签），无法判断处方所属药品的安全性。
3 处理对策
通过对门诊处方的抽查分析，处方中存在明显的不合理用药问题，医院应对医生进一步加强《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，加强责任心的培养。医院要杜绝“药品商业价值最大化”的选择误区，严格处方权限不能乱开药，在严格管理的基础上争取更多的医师同时具备中、西药处方权。医院门诊处方中抗菌药物医生基本都是经验用药，不对患者做细菌培养和药物敏感性试验，对此应逐步规范，才能更加有效合理的用药。医院应制定药物管理规范，建立健全处方管理制度，定期进行处方审查，对不合格的处方进行公布，并要求加以改进，提高处方质量。加强调剂药师的临床及药学知识，不断提高业务技能，更好发挥处方审核监督的职能，调剂药师若发现不规范用药处方，应及时采取措施予以更正，杜绝不合理的门诊处方，及时发现处方中的不良信息，防止不合理用药处方的流通，医生与调剂药师共同担负起保障合理用药和安全使用的责任，确保真正实现安全、合理、经济的药物治疗。
参考文献
[1] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：86.
[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社，2005：12-25.
[3] 贾公孚，谢惠民.药物联用禁忌手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：5-33.
[4] 卢荣枝，肖若媚，黎颖然.门诊处方不合理用药分析及对策探讨[J].中国医院用药评价与分析，2008，8（10）：784-785.
[5] 杨毓瑛，陈文，张爱知，等.不合理用药分析手册[M].上海：上海科学技术出版社，2000：231.
【关键词】 门诊处方；不合理用药；处方分析
我院为一所综合性三级医院，地理位置、科室特色等因素使得我院门诊就诊患者较多，且呈多样性，因此门诊的药物品种相应较多，存在着严重的不合理用药现象。药物调剂人员应对门诊处方药物的适宜性加强审核，如处方存在不合理用药情况时，应当告知门诊医师，确认药物适宜性后重新开具处方。为了提高药物的合理使用及提高门诊处方合格率，我院对2011年1-4月门诊不合理用药处方情况进行回顾性分析，为门诊合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽查我院门诊2011年1月至4月处方，每月抽查1周，共计处方7987张，处方样本覆盖门诊各诊室，具有代表性。
1.2 方法
1.2.1 评价方法 抽查出的处方根据药品使用说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》及国内外公开出版的相关书籍等作为处方合理性评价依据进行统计分析，分析不合理用药原因。
1.2.2 统计方法 将数据录入Excel进行整理，应用SPSS13.0统计软件对数据进行描述性统计分析。
2 结 果
2.1 处方分析结果 抽查出的7987张处方中，不合理用药处方共计1403张，占17.57%。具体不合理用药处方情况，见表1。
2.2 不合理用药情况分析[4]
2.2.1 用药与诊断不符 如比拜克胶囊具有解毒、清热、通便的作用，门诊处方反而用于“中耳炎”的治疗；心脑欣胶囊具有益气养阴、活血化瘀作用，处方却用于“高血压”的治疗；六味地黄丸可滋阴补肾，处方却用于治疗“腰肌劳损”、“骨质疏松”等。医嘱：100ml的等渗氯化钠，诊断为“糖尿病”；医嘱：一个月量多种肝病用药，诊断为“查体”；医嘱：头孢克肟片，诊断为“鼻息肉”；病毒感染无抗生素使用指征的：诊断为“上呼吸道感染”，用阿奇霉素胶囊。有研究表明，病毒引起的上呼吸道感染占90%以上，抗生素对病毒的感染治疗是无效的。只有当病毒感染损伤了局部黏膜，致病菌入侵引起细菌感染时，才需用抗生素，处方多见：使用大环内脂类、β-内酰胺类、氟喹诺酮类抗菌药物，此类预防性用药易致机体菌群失调和细菌耐药性的产生。
2.2.2 重复给药 重复给药主要表现在作用机制相同或者抗菌谱重叠的2种药物的联合应用，增加患者的经济负担，增加不良反应发生率，此类处方占不合格处方的28.31%。例如：开瑞坦（氯雷他定）+扑尔敏用于抗过敏，二者同为抗组胺药物，任选其一即可达到治疗效果，无需同服；头孢唑肟（注射用）+头孢泊肟酯（口服）用于“手外伤，皮肤软组织感染”的治疗；头孢替安（注射用）+头孢丙烯（口服）用于“中耳炎”的治疗；头孢哌酮舒巴坦钠（注射用）+司帕沙星（口服）用于“前列腺炎”的治疗；爱普列特+前列倍喜+前列舒乐，同时用于前列腺炎；蒲地蓝+金莲花+比拜克，同时用于咽炎。
2.2.3 用法用量不合理 哌拉西林钠+头孢替安，1/日给药；头孢丙烯用于成人鼻窦炎，常规用法：0.5g，1/日，部分处方为：0.75g，2/日；洛芬待因缓释片，3/日给药，缓释制剂药物释放缓慢，应2/日给药；丹参酮IIA磺酸钠注射液60ml+100ml0.9%NS，应以250-500ml的GS或NS稀释，浓度过高容易引起患者血压骤降或头晕等不良反应。
2.2.4 给药途径不当 药物的给药途径非常重要，如庆大霉素注射剂一般为外用给药，雾化给药有一定的适应症，一般只有囊性纤维化与长期的支气管扩张，有些科室的处方却经常应用庆大霉素雾化吸入，使药物给药途径不对，会导致局部给药浓度不足引起细菌耐药；如沙丁胺醇气雾剂正确用法为口腔吸入，有些处方用法却为外喷。
2.2.5 产生相互作用或配伍禁忌
2.2.5.1 抗菌药物杀菌剂与抑菌剂联用 抑菌剂能使细菌蛋白质的合成迅速阻断，使细菌处于静止状态，导致杀菌剂对繁殖期的细菌杀灭作用不能发挥，治疗疗效降低，因此不建议杀菌剂与抑菌剂联用。但阿奇霉素针与头孢克洛片可联用的原因为大环内酯类能增强机体免疫作用，对杀灭细菌有帮助，临床实验证明这两种药物联用对重症感染、混合感染疗效较好，因此对于杀菌剂与抑菌剂的联用应按病情选择，先用杀菌剂，再用抑菌剂，以获得更好的疗效。
2.2.5.2 抗生素与微生态制剂或蒙脱石散联用 头孢类药为杀菌剂，双歧杆菌三联活菌胶囊为活菌制剂，两者联用使后者灭活或被抑制，两药必须联用时，应间隔2-3h为宜；头孢类药与蒙脱石散联用，可使头孢类药的抗菌作用消失，因此在细菌性等肠道感染需口服抗生素治疗时，应先用抗生素，1小时后再服蒙脱石散。
2.2.5.3 促胃动力药与平滑肌松弛药联用 多潘立酮为促胃动力药，能增强胃蠕动、促进胃排空，山莨菪碱可松弛胃肠道平滑肌，两者联用会抑制其蠕动且降低疗效。
2.2.5.4 药物严重的配伍禁忌 阿司匹林口服可应用于“胃肠炎，胃溃疡”，胃肠道反映为阿司匹林最为常见的不良反应之一，大剂量应用，容易刺激胃肠道产生出血或溃疡。如氨茶碱片和六味地黄丸、氨咖黄敏胶囊和VC银翘片等，都会降低疗效，甚至产生不良反应。
2.2.6 他不合理用药情况 诊断不清而盲目用药：如处方因“淋巴结肿大待查”给予头孢克肟片，不合理用药原因为上呼吸道感染诊断结果不明确，处方同时给予抗菌药物和抗病毒药物，对其用药合理性无法判断。还有些处方前记缺项，非医师本人签字（医助代签），无法判断处方所属药品的安全性。
3 处理对策
通过对门诊处方的抽查分析，处方中存在明显的不合理用药问题，医院应对医生进一步加强《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，加强责任心的培养。医院要杜绝“药品商业价值最大化”的选择误区，严格处方权限不能乱开药，在严格管理的基础上争取更多的医师同时具备中、西药处方权。医院门诊处方中抗菌药物医生基本都是经验用药，不对患者做细菌培养和药物敏感性试验，对此应逐步规范，才能更加有效合理的用药。医院应制定药物管理规范，建立健全处方管理制度，定期进行处方审查，对不合格的处方进行公布，并要求加以改进，提高处方质量。加强调剂药师的临床及药学知识，不断提高业务技能，更好发挥处方审核监督的职能，调剂药师若发现不规范用药处方，应及时采取措施予以更正，杜绝不合理的门诊处方，及时发现处方中的不良信息，防止不合理用药处方的流通，医生与调剂药师共同担负起保障合理用药和安全使用的责任，确保真正实现安全、合理、经济的药物治疗。
参考文献
[1] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：86.
[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社，2005：12-25.
[3] 贾公孚，谢惠民.药物联用禁忌手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：5-33.
[4] 卢荣枝，肖若媚，黎颖然.门诊处方不合理用药分析及对策探讨[J].中国医院用药评价与分析，2008，8（10）：784-785.
[5] 杨毓瑛，陈文，张爱知，等.不合理用药分析手册[M].上海：上海科学技术出版社，2000：231.