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摘要：有机磷农药中毒是我们基层急诊科常见的疾病，其来势猛、发展快、死亡率高，因此必须争分夺秒的抢救，有机磷中毒的有效对抗药物是阿托品，在多年的临床工作中，笔者认为阿托品的应用是否得当是抢救有机磷农药中毒成败的关键，本文将结合临床体会，具体谈阿托品在有机磷农药中毒中的临床应用。
关键词：有机磷农药中毒阿托品临床应用
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）12-0052-01
有機磷农药中毒是我们基层急诊科常见的疾病，其来势猛、发展快、死亡率高，因此必须争分夺秒的抢救，有机磷中毒的有效对抗药物是阿托品，在多年的临床工作中，笔者认为阿托品的应用是否得当是抢救有机磷农药中毒成败的关键，本文将结合临床体会，具体谈阿托品在有机磷农药中毒中的临床应用。
1有机磷农药中毒抢救成功的关键是快速达到阿托品化
阿托品化即瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部啰音减少或消失；心率加快等。近年来，我院通过对中重度有机磷中毒患者的治疗发现，教科书上的阿托品推荐剂量远低于临床实际应用量，特别对于重度中毒，更显不足。阿托品是胆碱能神经抑制剂，可拮抗毒蕈碱样症状，合理、准确、及时使用对有机磷农药中毒的抢救至关重要。在应用中应遵循“早期、足量、重复”的原则，在观察中应用，在应用中观察。根据我院近几年二十余例的抢救经验，阿托品的用药方案为：轻度中毒阿托品用量为1～5mg，静脉注射，每半小时一次，达阿托品化后维持量为0.5～2mg，约1～2小时一次静脉注射；中度中毒：阿托品5～10mg，每10～15分钟一次，维持量约2～5mg，约半小时至1小时静脉注射一次；重度中毒阿托品用量10～25mg静脉注射，每5～10分钟一次，维持量5～10mg，每15～30分钟一次。阿托品化的维持时间一般是3～7天，乐果等中毒维持时间7～10天。尽快使患者达到阿托品化，这样不但使毒蕈碱样症状消失快，且可使以后阿托品的重复用药、次数和总用量也会相对减少。实践证明，患者达阿托品化的时间愈早，死亡率也就愈低。
2阿托品用量的不足或过量是阿托品化失误的原因
在临床中，由于患者原有疾病、个体差异、中毒所致并发症以及其他一些可以影响阿托品化的因素，就可能导致阿托品用量的不足或过量。
2.1影响瞳孔观察的因素。
（1）眼部被有机磷农药污染时，瞳孔对阿托品就不敏感，即使已达阿托品化，瞳孔也不一定扩大。
（2）因脑水肿本身可致瞳孔散大，故并发脑水肿时，瞳孔扩大并不可靠。
（3）抢救现场的光线也可影响观察。
2.2影响面部潮红的因素。
（1）有机磷农药中毒的病人，各种原因造成的脑细胞中毒的代谢障碍，皮下中枢高度抑制可失去对血管神经的调节作用，此时，即使达到阿托品化，颜面也不出现潮红。
（2）原有贫血、慢性肝肾疾病的老年人及皮肤较黑的患者出现面部潮红。
（3）应用较大剂量的地塞米松后，也能使部分患者出现面部潮红。
2.3影响心率观察的因素。
（1）患者的基础心率、年龄、性别、心功能储备以及对阿托品的敏感性差异较大，很难给出一个统一而精确的心率值来判定阿托品化的程度。
（2）有机磷农药中毒并发心衰、心肌损害时，心率加快的指标也不可靠，因为这种心脏病本身也可使心率加快。
（3）原有严重传导阻滞、病窦综合征的患者，用足阿托品也可能始终不出现明显的心率加快。
2.4影响肺部啰音观察的因素。
（1）急慢性肺部炎症患者出现的啰音，用足阿托品后，啰音就不一定消失。
（2）阿托品用量过大以致中毒的患者，原来无异常表现的，相反可出现啰音或咳出血性分泌物。
2.5患者神态由昏迷转为清醒，是阿托品有效的证据，但不一定提示阿托品已经足量。
患者如出现躁动，一般认为是阿托品化的重要证据，但循环、呼吸障碍以及脑水肿所致的脑部缺氧也常导致病人烦躁不安。
由于频繁起床小便的要求被拒绝，也会显得烦躁，而导尿后则可平静下来，虽然尿潴留也是阿托品作用的结果，但是却不能作为阿托品化的指标。
在临床中，笔者发现关于阿托品的用量各家说法不一，过量会导致阿托品中毒（呼吸不规则、心率缓慢、重者昏迷）与重度有机磷中毒很难鉴别，易发生双重中毒。过少或停药过早则可导致阿托品反跳的发生，加之洗胃不彻底，过早进食，残留胃的毒物及胆囊收缩，毒物随胆汁排入肠道再吸收，均易导致反跳的发生。因此，掌握好阿托品化及中毒指征，是指导临床准确应用阿托品的关键，科学的阿托品停用指征为血chE活力恢复正常。
附病例：男，36岁，患者“头晕、胸闷、恶心、呕吐、多汗3小时”就诊。发现前一小时喷洒过“乐果”农药。查体BP130/70mmHg，神清、面色苍白、多汗、双侧瞳孔2mm，双肺呼吸音清，心率66次/分，律齐。经静脉给予阿托品、解磷定，经治医生反复查患者瞳孔无明显增大，认为阿托品用量不足，继续予阿托品静点，入院三小时阿托品用量达到20mg，患者出现烦躁、汗闭、皮肤潮红、高热。经内科确诊为有机磷合并阿托品中毒，考虑农药污染眼部，给予生理盐水反复冲洗眼部，瞳孔扩大至4mm。此例病例中，没有考虑到农药污染眼睛的因素，因此患者已经达到阿托品化，瞳孔仍旧没有扩大，结果导致阿托品应用过量。
3正确区分阿托品依赖现象和反跳现象
有机磷农药中毒经过抢救治疗，在症状明显缓解后的恢复期，病情突然急剧恶化，重新出现有机磷农药中毒症状而且加重，临床上称为反跳。阿托品依赖现象是指急性有机磷农药中毒的患者在使用阿托品治疗病情稳定的一段时间，当阿托品减量或停用时出现面色苍白、出汗、腹痛和呕吐等类似中毒反跳的M受体兴奋表现，此时应用较小剂量的阿托品（1～3mg），可使上述症状消失。如给予较大剂量（5～10mg）病人亦能耐受而不出现阿托品中毒的症状，这种撤药反应被称为阿托品依赖现象。在对急性有机磷农药中毒的治疗中，临床医生比较重视中毒反跳，而貌似反跳的阿托品依赖现象尚未引起足够的认识和重视，由于这两种现象发生后的处理截然不同，并直接影响病人的预后，故两者的鉴别诊断具有重要的临床意义。
（1）发生时间：阿托品中毒反跳现象多发生在中毒后的2-8天，阿托品依赖现象多发生在中毒后的7～10天。
（2）症状：阿托品依赖现象仅出现M受体兴奋的表面如面色苍白、皮肤微汗、腹痛、呕吐、精神萎靡、头晕、胸闷、心动过缓等。反跳现象不仅有M受体兴奋的表现，同时还有N受体兴奋的表现如瞳孔缩小、流泪、流涎、大汗淋漓以及全身震颤，甚至出现意识障碍。
（3）实验空检查血清胆脂酶活性在依赖前后变化不大，而反跳发生后，多数血清胆脂酶活性将进一步降低。
关键词：有机磷农药中毒阿托品临床应用
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）12-0052-01
有機磷农药中毒是我们基层急诊科常见的疾病，其来势猛、发展快、死亡率高，因此必须争分夺秒的抢救，有机磷中毒的有效对抗药物是阿托品，在多年的临床工作中，笔者认为阿托品的应用是否得当是抢救有机磷农药中毒成败的关键，本文将结合临床体会，具体谈阿托品在有机磷农药中毒中的临床应用。
1有机磷农药中毒抢救成功的关键是快速达到阿托品化
阿托品化即瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部啰音减少或消失；心率加快等。近年来，我院通过对中重度有机磷中毒患者的治疗发现，教科书上的阿托品推荐剂量远低于临床实际应用量，特别对于重度中毒，更显不足。阿托品是胆碱能神经抑制剂，可拮抗毒蕈碱样症状，合理、准确、及时使用对有机磷农药中毒的抢救至关重要。在应用中应遵循“早期、足量、重复”的原则，在观察中应用，在应用中观察。根据我院近几年二十余例的抢救经验，阿托品的用药方案为：轻度中毒阿托品用量为1～5mg，静脉注射，每半小时一次，达阿托品化后维持量为0.5～2mg，约1～2小时一次静脉注射；中度中毒：阿托品5～10mg，每10～15分钟一次，维持量约2～5mg，约半小时至1小时静脉注射一次；重度中毒阿托品用量10～25mg静脉注射，每5～10分钟一次，维持量5～10mg，每15～30分钟一次。阿托品化的维持时间一般是3～7天，乐果等中毒维持时间7～10天。尽快使患者达到阿托品化，这样不但使毒蕈碱样症状消失快，且可使以后阿托品的重复用药、次数和总用量也会相对减少。实践证明，患者达阿托品化的时间愈早，死亡率也就愈低。
2阿托品用量的不足或过量是阿托品化失误的原因
在临床中，由于患者原有疾病、个体差异、中毒所致并发症以及其他一些可以影响阿托品化的因素，就可能导致阿托品用量的不足或过量。
2.1影响瞳孔观察的因素。
（1）眼部被有机磷农药污染时，瞳孔对阿托品就不敏感，即使已达阿托品化，瞳孔也不一定扩大。
（2）因脑水肿本身可致瞳孔散大，故并发脑水肿时，瞳孔扩大并不可靠。
（3）抢救现场的光线也可影响观察。
2.2影响面部潮红的因素。
（1）有机磷农药中毒的病人，各种原因造成的脑细胞中毒的代谢障碍，皮下中枢高度抑制可失去对血管神经的调节作用，此时，即使达到阿托品化，颜面也不出现潮红。
（2）原有贫血、慢性肝肾疾病的老年人及皮肤较黑的患者出现面部潮红。
（3）应用较大剂量的地塞米松后，也能使部分患者出现面部潮红。
2.3影响心率观察的因素。
（1）患者的基础心率、年龄、性别、心功能储备以及对阿托品的敏感性差异较大，很难给出一个统一而精确的心率值来判定阿托品化的程度。
（2）有机磷农药中毒并发心衰、心肌损害时，心率加快的指标也不可靠，因为这种心脏病本身也可使心率加快。
（3）原有严重传导阻滞、病窦综合征的患者，用足阿托品也可能始终不出现明显的心率加快。
2.4影响肺部啰音观察的因素。
（1）急慢性肺部炎症患者出现的啰音，用足阿托品后，啰音就不一定消失。
（2）阿托品用量过大以致中毒的患者，原来无异常表现的，相反可出现啰音或咳出血性分泌物。
2.5患者神态由昏迷转为清醒，是阿托品有效的证据，但不一定提示阿托品已经足量。
患者如出现躁动，一般认为是阿托品化的重要证据，但循环、呼吸障碍以及脑水肿所致的脑部缺氧也常导致病人烦躁不安。
由于频繁起床小便的要求被拒绝，也会显得烦躁，而导尿后则可平静下来，虽然尿潴留也是阿托品作用的结果，但是却不能作为阿托品化的指标。
在临床中，笔者发现关于阿托品的用量各家说法不一，过量会导致阿托品中毒（呼吸不规则、心率缓慢、重者昏迷）与重度有机磷中毒很难鉴别，易发生双重中毒。过少或停药过早则可导致阿托品反跳的发生，加之洗胃不彻底，过早进食，残留胃的毒物及胆囊收缩，毒物随胆汁排入肠道再吸收，均易导致反跳的发生。因此，掌握好阿托品化及中毒指征，是指导临床准确应用阿托品的关键，科学的阿托品停用指征为血chE活力恢复正常。
附病例：男，36岁，患者“头晕、胸闷、恶心、呕吐、多汗3小时”就诊。发现前一小时喷洒过“乐果”农药。查体BP130/70mmHg，神清、面色苍白、多汗、双侧瞳孔2mm，双肺呼吸音清，心率66次/分，律齐。经静脉给予阿托品、解磷定，经治医生反复查患者瞳孔无明显增大，认为阿托品用量不足，继续予阿托品静点，入院三小时阿托品用量达到20mg，患者出现烦躁、汗闭、皮肤潮红、高热。经内科确诊为有机磷合并阿托品中毒，考虑农药污染眼部，给予生理盐水反复冲洗眼部，瞳孔扩大至4mm。此例病例中，没有考虑到农药污染眼睛的因素，因此患者已经达到阿托品化，瞳孔仍旧没有扩大，结果导致阿托品应用过量。
3正确区分阿托品依赖现象和反跳现象
有机磷农药中毒经过抢救治疗，在症状明显缓解后的恢复期，病情突然急剧恶化，重新出现有机磷农药中毒症状而且加重，临床上称为反跳。阿托品依赖现象是指急性有机磷农药中毒的患者在使用阿托品治疗病情稳定的一段时间，当阿托品减量或停用时出现面色苍白、出汗、腹痛和呕吐等类似中毒反跳的M受体兴奋表现，此时应用较小剂量的阿托品（1～3mg），可使上述症状消失。如给予较大剂量（5～10mg）病人亦能耐受而不出现阿托品中毒的症状，这种撤药反应被称为阿托品依赖现象。在对急性有机磷农药中毒的治疗中，临床医生比较重视中毒反跳，而貌似反跳的阿托品依赖现象尚未引起足够的认识和重视，由于这两种现象发生后的处理截然不同，并直接影响病人的预后，故两者的鉴别诊断具有重要的临床意义。
（1）发生时间：阿托品中毒反跳现象多发生在中毒后的2-8天，阿托品依赖现象多发生在中毒后的7～10天。
（2）症状：阿托品依赖现象仅出现M受体兴奋的表面如面色苍白、皮肤微汗、腹痛、呕吐、精神萎靡、头晕、胸闷、心动过缓等。反跳现象不仅有M受体兴奋的表现，同时还有N受体兴奋的表现如瞳孔缩小、流泪、流涎、大汗淋漓以及全身震颤，甚至出现意识障碍。
（3）实验空检查血清胆脂酶活性在依赖前后变化不大，而反跳发生后，多数血清胆脂酶活性将进一步降低。