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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.44
摘 要 目的：探讨输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后发生持续性异位妊娠（PEP）的原因。方法：回顾性分析269例因输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术者术前术后血HCG，其中7例发生持续性异位妊娠，均经病理检查证实。结果：如输卵管妊娠发生破裂或流产，在腹腔镜保守性手术取出妊娠产物时，因套管鞘较小（直径11mm），可能会被挤入腹腔发生PEP，观察发现随术后血HCG数值增高，发生PEP机会也会相应增加。结论：输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后，应持续监测血HCG下降情况，以免PEP的发生。
关键词 输卵管妊娠 腹腔镜保守性手术 PEP HCG
异位妊娠是妇科常见的三大急腹症之一，其中95%为输卵管妊娠，治疗原则以手术治疗为主[1]。近年来随着超声医学的进步及血β-HCG、孕酮的开展以及腹腔镜技术的发展，早期未破裂输卵管妊娠得以检出，很多具有生育要求的女性要求行腹腔镜保守性手术。而PEP则成为异位妊娠治疗后较严重的并发症，较初始异位妊娠更危及生命，其破裂率24%[2]，269例腹腔镜保守性手术中，有7例发生持续性异位妊娠，报告如下。
资料与方法
2004年9月～2013年5月行腹腔镜输卵管妊娠保守性手术269例，血β-HCG 2000～10000mIU/ml（正常0～5mIU/ml），均经妇科超声排除宫内妊娠，附件包块直径>4cm，患者年龄19～45岁，平均24.6±3.67岁；其中未产妇87例，经产妇182例，有剖腹手术史48例，宫外孕史25例，均要求保留输卵管功能，其中135例后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，19例术前行人工流产或诊刮未见绒毛，腹腔镜术中探查输卵管妊娠虽已破裂，但破孔较小或局部管壁完整，251例腹腔内出血<500ml，无腹腔内出血18例。
诊治标准：术后密切监测血β-HCG水平，若术后血β-HCG升高、术后1天血β-HCG下降50%，或术后12天未下降至术前值的10%以下，均可诊断为PEP。及时给与MTX治疗，必要时再次手术切除组织送病理检查。血HCG下降至正常，月经恢复，即为治愈[3]。
治疗方式：7例PEP患者中，其中4例下腹痛、腹腔内较多出血再次入院，入院后再次腹腔镜探查，见均发现为大网膜出血，包裹血块，上次手术切除残端无出血。清除血块后见病灶，行部分大网膜切除术。1例为术后复查血β-HCG，发现升高，行MTX（50mg/m2）单次肌注保守治愈。另2例出院2周出现下腹痛、腹腔少许内出血入院，行腹腔镜下患侧输卵管切除术。
统计学处理：数据处理采用SPSS13.0统计软件包，组间比较采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
腹腔镜输卵管妊娠保守性手术后发生PEP血β-HCG观察，269例患者术前及术后3天血HCG下降幅度62%～95%，7例PEP患者的下降幅度分别为62%，69%，76%，81%，75%，73%，65%，差异无显著性（P>0.05）。
269例患者于腹腔镜术后3天血β-HCG下降值比较，其中187例<1000IU/L中有1例发生PEP；82例>1000IU/L中有6例发生PEP，P<0.05差异有统计学意义。
讨 论
腹腔镜输卵管妊娠保守性手术PEP发生率高的原因：输卵管妊娠时因妊娠产物在输卵管内，发生流产或破裂后，绒毛组织就有可能随血排入腹腔，而腹腔镜手术时，常经较小TROCAR口（直径5～11mm）取出输卵管及病灶组织，少许绒毛组织可能就会掉入腹腔，而这些游离的滋养叶细胞仍具有活性[4]，此时如未能充分冲洗腹腔，则易种植生长在血运丰富的组织尤其是大网膜等处而发生PEP；另外早期异位妊娠滋养细胞植入处界线不清，手术剥离不易，也容易残留滋养细胞而发生PEP。
持续监测血β-HCG，防范PEP的发生：掉入腹腔的滋养细胞术后2～3天时尚未着床分泌HCG，故血β-HCG下降常常是满意的，这一现象往往会误导医生及患者，会因为血β-HCG下降满意而放松警惕，忽视对血β-HCG的继续监测。此7例患者中有6例出院后均未继续监测血β-HCG，直到有下腹痛、内出血等症状才返院复诊，有4例已出现腹腔较多出血。本组发生PEP的病例中，第1次手术后血β-HCG下降幅度均满意（≥62%），但术后3天监测血β-HCG，1例<1000IU/L，6例>1000IU/L，说明滋养细胞仍有一定活性，且数值越高活性越强。故持续监测血β-HCG，追踪其下降情况极其重要，对术后血HCG值较高者，特别是>1000IU/L者，应提高警惕。另外停经<42天、输卵管包块<2cm、术前血β-HCG>3000mlU/ml，也被视为PEP高危因素[5]。
腹腔镜输卵管妊娠保守性手术预防PEP发生的措施：首先是选择保守性手术病例要恰当，对无生育要求或严重输卵管妊娠破裂者应行根治性手术。手术操作应轻柔仔细，尽可能完整取出绒毛组织，彻底清除病灶，滋养细胞侵入部位多在输卵管膨大处的近子宫端，要注意着床部位的彻底清除，作线形切口手术时切口应足够长，主张用抽吸法，不主张钳夹法（易残留滋养细胞），在着床部位浆肌层及系膜局部可注射MTX[6]，关腹前予0.2%甲硝唑反复冲洗清理盆腹腔，术后坚持持续监测血β-HCG，及早发现异常情况，尽早予以MTX等药物杀胚治疗，以尽可能的避免因滋养细胞残留种植引起的PEP，尽可能使患者免受再次手术痛苦，减少不必要的医疗纠纷。血β-HCG作为术后监测指标是诊断PEP的主要手段，一旦发生PEP要及时处理。
参考文献
1 石兴珍，胡长贞，彭川伟，等.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术联合药物防治PEP的临床研究[J].中国医药指南，2010，8（15）：112-113.
2 符爱珍，张凤兰，严兆华.腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠的预防[J].宁夏医学，2007，29（6）：515-516.
3 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社.2010：73-74.
4 李忠祥，侯明滨，卢丽萍，等.持续性异位妊娠的研究进展[J].中国优生与遗传杂志，2007，15（6）：131-132.
5 李均，祝艳，高树生，等.持续性异位妊娠两种治疗方法的比较[J].西部医学，2009，21（9）：1546-1547.
6 王秀平，常美英.输卵管保守性手术后持续性异位妊娠的发生与分析[J].河北医药，2009，31（12）：1662-1463.
摘 要 目的：探讨输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后发生持续性异位妊娠（PEP）的原因。方法：回顾性分析269例因输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术者术前术后血HCG，其中7例发生持续性异位妊娠，均经病理检查证实。结果：如输卵管妊娠发生破裂或流产，在腹腔镜保守性手术取出妊娠产物时，因套管鞘较小（直径11mm），可能会被挤入腹腔发生PEP，观察发现随术后血HCG数值增高，发生PEP机会也会相应增加。结论：输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后，应持续监测血HCG下降情况，以免PEP的发生。
关键词 输卵管妊娠 腹腔镜保守性手术 PEP HCG
异位妊娠是妇科常见的三大急腹症之一，其中95%为输卵管妊娠，治疗原则以手术治疗为主[1]。近年来随着超声医学的进步及血β-HCG、孕酮的开展以及腹腔镜技术的发展，早期未破裂输卵管妊娠得以检出，很多具有生育要求的女性要求行腹腔镜保守性手术。而PEP则成为异位妊娠治疗后较严重的并发症，较初始异位妊娠更危及生命，其破裂率24%[2]，269例腹腔镜保守性手术中，有7例发生持续性异位妊娠，报告如下。
资料与方法
2004年9月～2013年5月行腹腔镜输卵管妊娠保守性手术269例，血β-HCG 2000～10000mIU/ml（正常0～5mIU/ml），均经妇科超声排除宫内妊娠，附件包块直径>4cm，患者年龄19～45岁，平均24.6±3.67岁；其中未产妇87例，经产妇182例，有剖腹手术史48例，宫外孕史25例，均要求保留输卵管功能，其中135例后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，19例术前行人工流产或诊刮未见绒毛，腹腔镜术中探查输卵管妊娠虽已破裂，但破孔较小或局部管壁完整，251例腹腔内出血<500ml，无腹腔内出血18例。
诊治标准：术后密切监测血β-HCG水平，若术后血β-HCG升高、术后1天血β-HCG下降50%，或术后12天未下降至术前值的10%以下，均可诊断为PEP。及时给与MTX治疗，必要时再次手术切除组织送病理检查。血HCG下降至正常，月经恢复，即为治愈[3]。
治疗方式：7例PEP患者中，其中4例下腹痛、腹腔内较多出血再次入院，入院后再次腹腔镜探查，见均发现为大网膜出血，包裹血块，上次手术切除残端无出血。清除血块后见病灶，行部分大网膜切除术。1例为术后复查血β-HCG，发现升高，行MTX（50mg/m2）单次肌注保守治愈。另2例出院2周出现下腹痛、腹腔少许内出血入院，行腹腔镜下患侧输卵管切除术。
统计学处理：数据处理采用SPSS13.0统计软件包，组间比较采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
腹腔镜输卵管妊娠保守性手术后发生PEP血β-HCG观察，269例患者术前及术后3天血HCG下降幅度62%～95%，7例PEP患者的下降幅度分别为62%，69%，76%，81%，75%，73%，65%，差异无显著性（P>0.05）。
269例患者于腹腔镜术后3天血β-HCG下降值比较，其中187例<1000IU/L中有1例发生PEP；82例>1000IU/L中有6例发生PEP，P<0.05差异有统计学意义。
讨 论
腹腔镜输卵管妊娠保守性手术PEP发生率高的原因：输卵管妊娠时因妊娠产物在输卵管内，发生流产或破裂后，绒毛组织就有可能随血排入腹腔，而腹腔镜手术时，常经较小TROCAR口（直径5～11mm）取出输卵管及病灶组织，少许绒毛组织可能就会掉入腹腔，而这些游离的滋养叶细胞仍具有活性[4]，此时如未能充分冲洗腹腔，则易种植生长在血运丰富的组织尤其是大网膜等处而发生PEP；另外早期异位妊娠滋养细胞植入处界线不清，手术剥离不易，也容易残留滋养细胞而发生PEP。
持续监测血β-HCG，防范PEP的发生：掉入腹腔的滋养细胞术后2～3天时尚未着床分泌HCG，故血β-HCG下降常常是满意的，这一现象往往会误导医生及患者，会因为血β-HCG下降满意而放松警惕，忽视对血β-HCG的继续监测。此7例患者中有6例出院后均未继续监测血β-HCG，直到有下腹痛、内出血等症状才返院复诊，有4例已出现腹腔较多出血。本组发生PEP的病例中，第1次手术后血β-HCG下降幅度均满意（≥62%），但术后3天监测血β-HCG，1例<1000IU/L，6例>1000IU/L，说明滋养细胞仍有一定活性，且数值越高活性越强。故持续监测血β-HCG，追踪其下降情况极其重要，对术后血HCG值较高者，特别是>1000IU/L者，应提高警惕。另外停经<42天、输卵管包块<2cm、术前血β-HCG>3000mlU/ml，也被视为PEP高危因素[5]。
腹腔镜输卵管妊娠保守性手术预防PEP发生的措施：首先是选择保守性手术病例要恰当，对无生育要求或严重输卵管妊娠破裂者应行根治性手术。手术操作应轻柔仔细，尽可能完整取出绒毛组织，彻底清除病灶，滋养细胞侵入部位多在输卵管膨大处的近子宫端，要注意着床部位的彻底清除，作线形切口手术时切口应足够长，主张用抽吸法，不主张钳夹法（易残留滋养细胞），在着床部位浆肌层及系膜局部可注射MTX[6]，关腹前予0.2%甲硝唑反复冲洗清理盆腹腔，术后坚持持续监测血β-HCG，及早发现异常情况，尽早予以MTX等药物杀胚治疗，以尽可能的避免因滋养细胞残留种植引起的PEP，尽可能使患者免受再次手术痛苦，减少不必要的医疗纠纷。血β-HCG作为术后监测指标是诊断PEP的主要手段，一旦发生PEP要及时处理。
参考文献
1 石兴珍，胡长贞，彭川伟，等.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术联合药物防治PEP的临床研究[J].中国医药指南，2010，8（15）：112-113.
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6 王秀平，常美英.输卵管保守性手术后持续性异位妊娠的发生与分析[J].河北医药，2009，31（12）：1662-1463.