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[摘要] 目的 探讨后路短节段钉棒系统结合伤椎选择性单侧置钉治疗胸腰椎骨折临床疗效。 方法 自2009年10月～2011年8月采用后路短节段钉棒系统结合伤椎选择性单侧置钉治疗胸腰椎骨折28例。外伤至手术时间1～7 d，平均3 d。男16例，女12例。年龄25～69岁，平均45岁。比较术前及术后Cobb角、伤椎前、中缘高度丢失率及椎管占位情况，并采用Frankel分级标准评定手术前后脊髓功能的恢复情况。 结果28例患者中未出现切口感染，无医源性脊髓损伤及大血管损伤，未出现术后神经损伤加重，无内固定失败，平均随访时间12.5个月。术前及术后Cobb角、伤椎前、中缘高度丢失率采用t检验，结果显示术后伤椎前、中缘高度较术前明显恢复，Cobb角度明显减小，椎管占位情况明显缓解。 结论 后路短节段钉棒系统结合伤椎选择性置钉可显著提高伤椎前中柱高度，纠正后凸畸形角度。具有损伤小、固定牢靠的优点。
[关键词] 短节段；胸腰椎骨折；伤椎；
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0033-03
胸腰椎承受较大的人体负荷，易受外力损伤，影像学多表现为椎体压缩性或爆裂性骨折，对于压缩明显的胸腰椎骨折需要行后路钉棒系统坚强内固定，在坚强固定同时尽可能较少手术节段，减少对临近节段正常椎体的干扰和尽可能保留脊柱的活动性。传统固定为跨伤椎的四钉两棒固定，但常出现椎体高度复位不佳，中后期椎体高度的丢失、后凸畸形矫正不满意的缺点，在短节段固定同时结合伤椎置钉可有效恢复椎体高度[1]，但对于部分爆裂性骨折患者，常伴有一侧椎弓根断裂或椎体一侧爆裂骨折后无完整椎弓根钉道，对于这部分患者我们并未放弃伤椎置钉，尝试采用后路短节段钉棒固定的同时结合伤椎椎弓根完整并有相对完整钉道的一侧行伤椎单侧置钉，取得良好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
自2009年10月～2011年8月采用后路短节段钉棒系统结合伤椎选择性单侧置钉治疗胸腰椎骨折28例，年龄25～69岁，平均45岁。外伤至手术时间1～7 d，平均3 d。男16例，女12例。致伤原因；高处坠落伤15例，车祸伤5例，其他伤8例。骨折节段：T11 4例，T12 8例，L1 10例，L2 4例，L3 2例。复位前椎体前缘高度丧失25%～50%。CT扫描示椎管内占位者7例，占位均<1/3。脊髓神经损伤按Frankel分级：A级0例，B级0例，C级1例，D级2例，E级25例，外伤至手术时间1～7 d，平均3 d。所有患者入院后常规行骨折部的X线平片，CT扫描加三维重建及MRI检查。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 对于有神经损伤者，入院后可视具体情况予甲基强的松龙冲剂疗法（首先第l小时给予30 mg/kg的冲击量，15 min内快速冲击，观察45 min；随后23 h内每小时给予5.4 mg/kg的维持量，以静脉泵缓慢泵入，共24 h），也可予地塞米松针静滴，但需防止应激性溃疡的发生。围手术期需尽量补充营养、保持肠道通畅，术前6 h禁食、水。
1.2.2 手术方法 气管插管全麻后取俯卧位，胸部及双侧髂前放置软垫并悬空腹部，取以骨折椎为中心的后正中切口，逐层切开、椎板下剥离椎旁肌，C臂机定位准确后常规在伤椎及其相邻的上、下2个椎体植入椎弓根钉，椎弓根螺钉进针点选人字嵴顶点，伤椎根据椎弓根有无骨折及病椎具体骨折情况选择椎弓根完整或椎体有完整钉道的一侧置入椎弓根螺钉。术中所使用内固定系统为枢法模公司提供。术中固定伤椎的椎弓根螺钉较正常螺钉长度稍短，并尽量选择万向钉。如患者有明显椎管内压迫并有神经损伤症状，可进行椎板减压，解除硬膜囊压迫并进行神经根松解，也可牵开硬膜囊后用器械将椎管内骨块向前方推挤。根据受伤节段的正常生理弧度适当预弯钛棒。运用固定杆纵向撑开和伤椎椎弓根钉的顶推力量，使伤椎高度及脊柱生理弧度得以最大程度恢复。关闭伤口前放置负压引流。手术时间45～90 min，平均65 min，术中出血量80～250 mL，平均125 mL。
1.2.3 术后处理 术后常规静输抗生素3 d，如术中行椎板减压，术后可予小剂量激素静滴，如患者术前无明显椎管压迫，无明显神经症状，术后可不用激素。全麻苏醒后即可行四肢关节主动活动，术后48～72 h拔除引流管，术后拔引流管后即可进行腰背肌功能锻炼，术后2周拆线，术后4周在胸腰部支具保护下起床并适当行走。
1.2.4 观察指标 记录术前及术后Cobb角、伤椎前、中缘高度丢失率及椎管占位情况。采用Frankel分级标准评定手术前后脊髓功能的恢复情况。
1.3 统计学处理
采用SPSS12.0统计学软件，对术前及术后Cobb角、伤椎前、中缘高度丢失率及椎管占位情况采用配对资料t检验，并设定P < 0.05为差异有统计学意义，P < 0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
本组28例患者中未出现切口感染，无医源性大血管、脊髓损伤，未出现术后神经损伤加重，无内固定失败，随访时间9～18个月，平均随访时间12.5个月。3例脊髓损伤患者术后半年随访时，2例患者由术前D级恢复为E级，一例患者由术前C级恢复为D级。术前及术后椎体前中缘高度丢失率比较经配对资料t检验后结果为P < 0.01，表明术后椎体高度得到明显恢复。而术前及术后Cobb角度比较明显减少（P < 0.01），提示术后椎体后凸畸形得到明显恢复。而有椎管明显占位患者术后椎管占位情况明显缓解。同时术后椎管占位情况百分比明显减小。见表1。
3 讨论
3.1 后路短节段固定结合伤椎置钉的必要性
随着椎弓根螺钉技术应用的日益成熟，后路短节段固定成为胸腰椎骨折治疗的可靠方法，特别是胸腰段及腰椎骨折，采用这种方法可减少因手术造成对临近正常节段椎体的干扰，并能够避免长节段固定带来的平背畸形问题，因此具有更好的预后。以前多采用固定伤椎的上一椎体及下位椎体的四钉两棒固定，但存在固定强度不足、伤椎复位不佳等缺点，特别是固定系统跨越伤椎，不符合脊柱固定的生物力学原理，存在椎体高度复位不够充分及术后伤椎高度丢失、螺钉退出及迟发性后凸畸形等并发症。而要做到短节段固定同时保证固定牢靠，则后路固定同时必需行伤椎置入椎弓根螺钉，具有固定节段短、术中剥离损伤小、保留更多的脊柱活动功能等优点。生物力学试验也表明：经伤椎置钉6钉三椎体固定强度明显优于跨越伤椎的4钉两椎体固定[2]。
[关键词] 短节段；胸腰椎骨折；伤椎；
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0033-03
胸腰椎承受较大的人体负荷，易受外力损伤，影像学多表现为椎体压缩性或爆裂性骨折，对于压缩明显的胸腰椎骨折需要行后路钉棒系统坚强内固定，在坚强固定同时尽可能较少手术节段，减少对临近节段正常椎体的干扰和尽可能保留脊柱的活动性。传统固定为跨伤椎的四钉两棒固定，但常出现椎体高度复位不佳，中后期椎体高度的丢失、后凸畸形矫正不满意的缺点，在短节段固定同时结合伤椎置钉可有效恢复椎体高度[1]，但对于部分爆裂性骨折患者，常伴有一侧椎弓根断裂或椎体一侧爆裂骨折后无完整椎弓根钉道，对于这部分患者我们并未放弃伤椎置钉，尝试采用后路短节段钉棒固定的同时结合伤椎椎弓根完整并有相对完整钉道的一侧行伤椎单侧置钉，取得良好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
自2009年10月～2011年8月采用后路短节段钉棒系统结合伤椎选择性单侧置钉治疗胸腰椎骨折28例，年龄25～69岁，平均45岁。外伤至手术时间1～7 d，平均3 d。男16例，女12例。致伤原因；高处坠落伤15例，车祸伤5例，其他伤8例。骨折节段：T11 4例，T12 8例，L1 10例，L2 4例，L3 2例。复位前椎体前缘高度丧失25%～50%。CT扫描示椎管内占位者7例，占位均<1/3。脊髓神经损伤按Frankel分级：A级0例，B级0例，C级1例，D级2例，E级25例，外伤至手术时间1～7 d，平均3 d。所有患者入院后常规行骨折部的X线平片，CT扫描加三维重建及MRI检查。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 对于有神经损伤者，入院后可视具体情况予甲基强的松龙冲剂疗法（首先第l小时给予30 mg/kg的冲击量，15 min内快速冲击，观察45 min；随后23 h内每小时给予5.4 mg/kg的维持量，以静脉泵缓慢泵入，共24 h），也可予地塞米松针静滴，但需防止应激性溃疡的发生。围手术期需尽量补充营养、保持肠道通畅，术前6 h禁食、水。
1.2.2 手术方法 气管插管全麻后取俯卧位，胸部及双侧髂前放置软垫并悬空腹部，取以骨折椎为中心的后正中切口，逐层切开、椎板下剥离椎旁肌，C臂机定位准确后常规在伤椎及其相邻的上、下2个椎体植入椎弓根钉，椎弓根螺钉进针点选人字嵴顶点，伤椎根据椎弓根有无骨折及病椎具体骨折情况选择椎弓根完整或椎体有完整钉道的一侧置入椎弓根螺钉。术中所使用内固定系统为枢法模公司提供。术中固定伤椎的椎弓根螺钉较正常螺钉长度稍短，并尽量选择万向钉。如患者有明显椎管内压迫并有神经损伤症状，可进行椎板减压，解除硬膜囊压迫并进行神经根松解，也可牵开硬膜囊后用器械将椎管内骨块向前方推挤。根据受伤节段的正常生理弧度适当预弯钛棒。运用固定杆纵向撑开和伤椎椎弓根钉的顶推力量，使伤椎高度及脊柱生理弧度得以最大程度恢复。关闭伤口前放置负压引流。手术时间45～90 min，平均65 min，术中出血量80～250 mL，平均125 mL。
1.2.3 术后处理 术后常规静输抗生素3 d，如术中行椎板减压，术后可予小剂量激素静滴，如患者术前无明显椎管压迫，无明显神经症状，术后可不用激素。全麻苏醒后即可行四肢关节主动活动，术后48～72 h拔除引流管，术后拔引流管后即可进行腰背肌功能锻炼，术后2周拆线，术后4周在胸腰部支具保护下起床并适当行走。
1.2.4 观察指标 记录术前及术后Cobb角、伤椎前、中缘高度丢失率及椎管占位情况。采用Frankel分级标准评定手术前后脊髓功能的恢复情况。
1.3 统计学处理
采用SPSS12.0统计学软件，对术前及术后Cobb角、伤椎前、中缘高度丢失率及椎管占位情况采用配对资料t检验，并设定P < 0.05为差异有统计学意义，P < 0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
本组28例患者中未出现切口感染，无医源性大血管、脊髓损伤，未出现术后神经损伤加重，无内固定失败，随访时间9～18个月，平均随访时间12.5个月。3例脊髓损伤患者术后半年随访时，2例患者由术前D级恢复为E级，一例患者由术前C级恢复为D级。术前及术后椎体前中缘高度丢失率比较经配对资料t检验后结果为P < 0.01，表明术后椎体高度得到明显恢复。而术前及术后Cobb角度比较明显减少（P < 0.01），提示术后椎体后凸畸形得到明显恢复。而有椎管明显占位患者术后椎管占位情况明显缓解。同时术后椎管占位情况百分比明显减小。见表1。
3 讨论
3.1 后路短节段固定结合伤椎置钉的必要性
随着椎弓根螺钉技术应用的日益成熟，后路短节段固定成为胸腰椎骨折治疗的可靠方法，特别是胸腰段及腰椎骨折，采用这种方法可减少因手术造成对临近正常节段椎体的干扰，并能够避免长节段固定带来的平背畸形问题，因此具有更好的预后。以前多采用固定伤椎的上一椎体及下位椎体的四钉两棒固定，但存在固定强度不足、伤椎复位不佳等缺点，特别是固定系统跨越伤椎，不符合脊柱固定的生物力学原理，存在椎体高度复位不够充分及术后伤椎高度丢失、螺钉退出及迟发性后凸畸形等并发症。而要做到短节段固定同时保证固定牢靠，则后路固定同时必需行伤椎置入椎弓根螺钉，具有固定节段短、术中剥离损伤小、保留更多的脊柱活动功能等优点。生物力学试验也表明：经伤椎置钉6钉三椎体固定强度明显优于跨越伤椎的4钉两椎体固定[2]。