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[摘要]目的：比较托槽间接粘结法同直接粘结法的托槽粘结强度差异。方法：收集96颗因正畸拔除的新鲜人类前磨牙，随机分为A、B和C三组，每组32颗。A组使用改良间接粘结法，B组选用Sondhi推荐的间接粘结法，C组采用直接粘结法。分别检测两组粘结剂残留和托槽的抗剪切强度。结果：3组粘结剂残留存在统计学差异（Z=19.35，P<0.05），C组残留率最多，进一步两两比较，A组比B组粘结剂残留较少，但差异不具有统计学意义（t=1.25， P>0.05）；3组抗剪切强度存在统计学差异（F=7.493， P<0.05）；进一步两两比较，A组（9.92±3.51）与B组（9.38±2.09）抗剪切强度无统计学差异（P>0.05），C组（12.41±4.09）抗剪切强度强于A和B组，且差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良间接粘结法与Sondhi法相比，粘结剂残留率较低，抗剪切强度较高，能够满足临床需要。
[关键词]托槽；粘结；抗剪切强度
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）04-0051-04
Comparison of the bond strengths of different orthodontic bond Methods
LIU Hao1，2，WANG Peng-lai1，2，YANG Li2，WANG Shi-xing2，FENG Yan2
（1.Department of Stonatology，Xuzhou Meical College，Xuzhou 221000，Jiangsu，China；2.Department of Orthodontic，Stomatology Hospital，Xuzhou 221002，Jiangsu，China）
Abstract： Objective To compare the difference of brackets bond strength between indirect bonding method and direct bonding method. Methods Ninety-six extracted human premolars for orthodontic reason were collected and randomly divided into group A，B and C （n=32 in each group）. In group A，brackets were bonded to tooth by simply indirect bracket bonding techniques. In group B，brackets were bonded by the Sondhi method.In group C，we used the direct bracket bonding techniques.The adhesive residues and shear bond strength of brackets were detected. Results There was statistically significant in adhesive residues in three groups（Z=19.35，P<0.05）， and group C was the largest.The adhesive residues in group A was smaller than group B， but with no statistically significant （t=1.25，P>0.05）. There was statistically significant in shear strength in three groups（F=7.493，P<0.05）.The shear strength in group A （9.92±3.51） was no significantly difference compared with that in group B（9.38±2.09） （P>0.05）. The shear strength of group C（12.41±4.09） was bigger than group A and B， and with statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with Sondhi method， our modified indirect bonding is with lower adhesive residues， higher shear strength， which can apply in clinical use.
Key words：bracket；bonding；shear bond strength
在唇侧正畸中，托槽的粘结多采用直接粘结法，托槽直接在口内完成定位、粘结，因此椅旁操作时间较长，患者长时间张口，舒适度较低，对于初学者，很难在口内精确定位托槽[1]。相比托槽直接粘结法，间接粘结法克服了以上缺点。经过多年的发展，间接粘结技术日趋成熟，其中，Sondhi医生[2]提出使用真空压模机来制作双层透明转移托盘，在托槽最终粘结到口内的过程中，使用专用的间接粘结剂，能够快速的固化，从而使口内的粘结过程更加快捷，减少了患者的不适感。然而，在缩短椅旁操作时间的同时，其技工操作过程却比较繁琐，给其应用带来了不便。
本文介绍一种改良的托槽间接粘结法，使用1.5mm的单层软膜片来制作转移托盘，简化了技工流程，临床操作也更加简便。本研究通过离体牙的粘结试验比较其与Sondhi法及光固化直接粘结法的托槽抗剪切强度的差异，对其托槽粘结强度做出评价。 1 材料和方法
1.1 材料
1.1.1 离体牙：收集因正畸拔除的前磨牙96颗，要求牙齿无龋坏、无氟斑牙、无釉质发育不全、釉质无裂纹。牙齿拔除后用清水洗净，室温储存于人工唾液中，储存时间不超过6周。
1.1.2 人工唾液：人工唾液配方采用ISO/TR 10271标准，成分为：NaC1：0.4g/L；KCl：0.4g/L；NaH2PO4·2H2O：0.78g/L；CaC12·2H2O：0.795g/L；Na2S·2H2O：0.005g/L；Urea：1g/L；蒸馏水lL。配置成pH=6.7～6.8。
1.1.3 托槽：采用新亚标准直丝弓网底前磨牙托槽，托槽底板面积约为13mm2。
1.1.4 粘结材料：选用3M Unitek TransbondTM XT光固化树脂粘结剂和3M Unitek SondhiTM Rapid-set间接粘结剂。
1.1.5 其它：压模机（ERKODENT，德国）、透明压膜片、分离剂（上海新世纪齿科材料有限公司）、硬石膏（上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂）、印模材（贺利氏通用型）、电动应变式无侧限压缩仪（南京土壤仪器厂，DW-1型）、光固化机（Kerr DemiPlus LED Light Curing System）、33mm×29mm×20mm（长×宽×高）塑料磨具。
1.2 方法
1.2.1 实验分组：将收集的离体牙随机分为3组，各32颗。A组使用改良间接粘结法，B组选用Sondhi间接粘结法，C组采用直接粘结法。
1.2.2 粘结过程：①用红蜡片制作牙弓形的磨具，灌注石膏，在石膏硬固前将3组离体牙的牙根分别埋入其中，石膏硬固后，去除红蜡片，得到3组牙弓形态的离体牙模型。②用藻酸盐印模材制取A组和B组的离体牙模型的印模，灌注石膏模型，模型硬固后涂分离剂，待分离剂充分干燥后，用3M Unitek TransbondTM XT光固化粘结剂在石膏模型上粘结托槽，光固化40s（托槽的牙合龈方、近远中向各10s）备用。将粘有托槽的石膏模型放在真空压模机上，A组用1.5mm透明软膜片加热并真空成形。B组用1.5mm透明软膜片加热真空成形后再次用0.8mm透明硬质膜片加热成形。从石膏模型上取下并修剪制作成转移托盘，冲洗去除托槽底板的分离剂并吹干备用。③A，B两组离体牙牙面常规清洗、吹干、37%磷酸酸蚀30s后冲洗并吹干牙面，在牙面和托槽底板分别涂布3M Unitek SondhiTM Rapid-set间接粘结剂的A液和B液，将转移托盘转移至A，B组的离体牙模型上，2min后去除转移托盘，完成A和B组托槽粘结（图1～2）。④C组牙面常规清洗、吹干、37%磷酸酸蚀30s后冲洗并吹干牙面，用3M Unitek TransbondTM XT光固化树脂粘结剂粘结托槽，光固化40s（托槽的牙合龈方、近远中向各10s），如图3。
1.2.3 实验试件的制作：①将A、B和C3组粘有托槽的离体牙从石膏上分离，塑料磨具中灌注硬石膏，石膏硬固前将离体牙的牙根埋入其中，调整牙齿的倾斜角度使托槽的底板与水平面垂直。石膏硬固后得到离体牙试件；②制作加载头：将金属调刀截断，调刀柄部包埋于立方形的自凝塑料底座，调刀刃部截断并适当打磨，使之能自由插入托槽翼与托槽底板之间的间隙。
1.2.4 粘结剂残留检测：当托槽脱离粘合时，立即在立体显微镜10倍放大条件下检查牙釉质表面，确定每只牙齿残留的粘合剂量。粘合剂残留指数（adhesive remnant index， ARI）计分参考文献[3]，计分方法：0：无残留；1：残留>1/2；3：完全残留。
1.2.5 抗剪切力检测：将加载头固定于测试仪器（电动应变式无侧限压缩仪）的加力底座，将试件放置于测试仪器的固定底座，调整其位置使加载头能伸入托槽底板与托槽翼之间（如图5）。启动机器，以1mm/min的速度加力，记录机器的读数R（量力环的变形示值，0.01mm），为模拟口腔环境，整个检测过程中托槽浸泡于人工唾液中（如图4）。
1.2.6 SBS的计算：①计算出剪切力值F（KN） =R×C（量力环标定系数，2.71KN/0.01mm），如图5；②计算出SBS（Mpa）=F/S（托槽底板面积，mm2）。
1.3 统计学分析
所有数据采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差（x+s）表示，3组独立样本均数比较采用方差分析，进一步的两两比较采用bonferrroni法；等级资料三组间比较采用Kruskal-WallisH检验，进一步两两比较采用扩展的t检验，检验标准α=0.05。
2 结果
2.1 粘合剂残留比较
组间卡方检验比较ARI积分表明，三组间粘结剂残留具有统计学差异（Z=19.35，P<0.05），其中以C组残留最多，A组与B组相比粘结剂残留较少，但差异无统计学意义（t=1.25，P>0.05）；A组与C组比较有差异，差异有统计学意义（t=4.87，P<0.05）；B组与C组比较有差异，差异有统计学意义（t=2.82，P<0.05），见表1。
2.2 抗剪切强度比较
A组托槽的抗剪切强度为（9.92±3.51）Mpa，B组托槽的抗剪切强度为（9.38±2.09）Mpa，C组托槽的抗剪切强度为（12.41±4.10）Mpa，三组托槽的抗剪切强度存在统计学差异（F=7.493，P<0.05）；通过进一步的两两比较分析，C组抗剪切强度强于A组和B组，且差异具有统计学意义（P<0.05）；A组剪切强度略强于B组，但差异不具有统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
在正畸治疗中，托槽定位精确是获得理想矫治效果的必要保证。为了保证托槽定位的精确，粘结材料必须有足够的可操作时间，从而可以调整托槽的位置。在直接粘结法中，使用光固化粘结材料可以有足够的操作时间来定位托槽，但是因为口内视野的限制，精确定位托槽仍然比较困难，而且临床操作的时间比较长，患者长时间张口，舒适度也会大大降低。托槽间接粘结技术在模型上定位托槽，在满足定位精确的同时，大大节省了医生的椅旁时间，因此，现代矫治技术更加推荐使用托槽间接粘接技术[4]。较Sondhi使用的双层转移托盘相比，本试验采用的1.5mm软膜片更加方便，并预先在临床中使用了较长时间，取得了令人满意的效果。 粘结剂残留指数反映的是托槽脱落的断裂界面发生的部位，残留越多说明断裂部位更容易发生于托槽的底板与树脂的界面，残留越少则表明断裂更容易发生于树脂与牙釉质界面。因此，我们首先考察了粘结剂的残留情况，通过比较三组间粘结剂残留指数，发现直接粘结法（C组）残留最多，改良法（A组）粘结剂残留少于Sondhi法（B组），但差异不具有统计学意义（t=1.25，P>0.05）。
托槽的脱落是困扰正畸医生的一个重要问题，很多学者把托槽的脱落率作为衡量某种粘结材料或某种粘结方法的指标[5]。Deahl ST等用询证医学的方法比较直接粘结技术和间接结接技术，发现托槽的脱落率无明显差别[6]。托槽的脱落除了和材料及粘结方法本身有关外[7]，还与操作者的经验、患者的咬合情况、咀嚼习惯、牙齿的解剖形态等因素有关[8]。本实验中，C组的托槽脱落后3例离体牙的牙釉质出现了裂纹，占9.4%，而在A与B组的离体牙中没有观察到类似的现象。在临床工作中，我们在去除牙面粘结材料后也经常观察到牙釉质表面有裂纹产生。杨亚囡等通过对托槽去粘结过程的三维有限元研究表明牙釉质表面的应力大且集中更容易产生牙釉质的裂纹[9]。由此推断，过高的托槽粘结强度会对牙釉质产生损害。因此，我们在临床工作中不应该一味的追求过高的粘结强度来降低托槽的脱落率，而是要通过规范粘结技术、加强对患者的宣教和改变饮食习惯来减少托槽的脱落。
此外，通过体外的离体牙实验来测试托槽的抗剪切强度应该能更客观的反映某种材料或粘结方法的托槽粘结强度。通过比较3组间的抗剪切强度，发现直接粘结法（C组）的抗剪切强度（12.41±4.10 Mpa）强于改良法（A组，9.92±3.51 Mpa）和Sondhi法（B组，9.38±2.09Mpa），差异具有统计学意义（P<0.05），改良法剪切强度略强于Sondhi法，但差异不具有统计学意义（P>0.05）。光固化直接粘结组托槽的抗剪切强度大于间接粘结组，可能与两种方法使用的粘结材料不同有关。间接粘结法中托槽最终粘结到牙面时使用了专用的间接粘结材料，是一种双组份的液体。A液涂布于牙面，B液涂布于托槽底板的树脂面。相比光固化直接粘结法，间接粘结法中托槽与牙面之间多出一个间接粘结材料与托槽底板树脂之间的粘结界面，可能是造成间接粘结法中托槽粘结强度下降的原因。很多学者的研究表明，可以通过一些方法来增强间接粘结中托槽的粘结强度。在粘结剂中加入亲水性的单体和一些粘结增强剂，可以帮助树脂渗透到酸蚀后的牙釉质当中，从而增强托槽的粘结强度[10]。对托槽的树脂底板进行空气研磨也可以增强托槽的粘结强度[11]。在酸蚀前对牙面进行喷砂处理同样使托槽的粘结强度增加[12]。
随着科学技术的发展，计算机辅助下的间接粘结技术越来越成熟。通过CT扫描并进行三维重建，在数字化的牙颌模型上完成计算机辅助托槽定位，制作个体化的转移托盘，托槽的定位更加精确和直观[13-15]。计算机辅助下的间接粘结技术有着非常广阔的应用前景，但是因为技术条件要求较高，一定程度上限制了其应用和推广。而Sondhi医生推荐的间接粘结技术在目前相对更容易被广大基层正畸医生所接受。本研究中采用的间接粘结法使用了1.5mm的单层软膜片制作转移托盘，技工操作更加简便。其托槽粘结强度虽然较光固化直接粘结法低。以往的研究表明，6～8Mpa的强度即可满足正畸临床的需要[13]。本研究中采用的改良间接粘结法的托槽粘结强度为（9.92±3.51）Mpa，优于Sondhi法，但不具有统计学差异（P>0.05），改良间接粘结法完全能满足正畸临床的需要。此外，改良间接粘结法的粘结剂残留量优于Sondhi法，但不具有统计学差异（t=1.25，P>0.05）。同时，本试验采用的1.5mm的单层软膜片，在转移托盘的制作过程中节省了操作时间，同时也降低了成本。在临床使用中，转移托盘从口内取出的过程中更加容易，不会发生托槽意外脱落的现象。
综上所述，间接粘结技术已成为正畸托槽粘结法的有力补充。本研究采用的改良间接粘接法工艺及操作简便、效果好，有希望在临床工作中得到更广泛应用。我们也将进行更深入的临床试验，观察其长期疗效。
[参考文献]
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[收稿日期]2014-12-20 [修回日期]2015-01-24
编辑/何志斌
[关键词]托槽；粘结；抗剪切强度
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）04-0051-04
Comparison of the bond strengths of different orthodontic bond Methods
LIU Hao1，2，WANG Peng-lai1，2，YANG Li2，WANG Shi-xing2，FENG Yan2
（1.Department of Stonatology，Xuzhou Meical College，Xuzhou 221000，Jiangsu，China；2.Department of Orthodontic，Stomatology Hospital，Xuzhou 221002，Jiangsu，China）
Abstract： Objective To compare the difference of brackets bond strength between indirect bonding method and direct bonding method. Methods Ninety-six extracted human premolars for orthodontic reason were collected and randomly divided into group A，B and C （n=32 in each group）. In group A，brackets were bonded to tooth by simply indirect bracket bonding techniques. In group B，brackets were bonded by the Sondhi method.In group C，we used the direct bracket bonding techniques.The adhesive residues and shear bond strength of brackets were detected. Results There was statistically significant in adhesive residues in three groups（Z=19.35，P<0.05）， and group C was the largest.The adhesive residues in group A was smaller than group B， but with no statistically significant （t=1.25，P>0.05）. There was statistically significant in shear strength in three groups（F=7.493，P<0.05）.The shear strength in group A （9.92±3.51） was no significantly difference compared with that in group B（9.38±2.09） （P>0.05）. The shear strength of group C（12.41±4.09） was bigger than group A and B， and with statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with Sondhi method， our modified indirect bonding is with lower adhesive residues， higher shear strength， which can apply in clinical use.
Key words：bracket；bonding；shear bond strength
在唇侧正畸中，托槽的粘结多采用直接粘结法，托槽直接在口内完成定位、粘结，因此椅旁操作时间较长，患者长时间张口，舒适度较低，对于初学者，很难在口内精确定位托槽[1]。相比托槽直接粘结法，间接粘结法克服了以上缺点。经过多年的发展，间接粘结技术日趋成熟，其中，Sondhi医生[2]提出使用真空压模机来制作双层透明转移托盘，在托槽最终粘结到口内的过程中，使用专用的间接粘结剂，能够快速的固化，从而使口内的粘结过程更加快捷，减少了患者的不适感。然而，在缩短椅旁操作时间的同时，其技工操作过程却比较繁琐，给其应用带来了不便。
本文介绍一种改良的托槽间接粘结法，使用1.5mm的单层软膜片来制作转移托盘，简化了技工流程，临床操作也更加简便。本研究通过离体牙的粘结试验比较其与Sondhi法及光固化直接粘结法的托槽抗剪切强度的差异，对其托槽粘结强度做出评价。 1 材料和方法
1.1 材料
1.1.1 离体牙：收集因正畸拔除的前磨牙96颗，要求牙齿无龋坏、无氟斑牙、无釉质发育不全、釉质无裂纹。牙齿拔除后用清水洗净，室温储存于人工唾液中，储存时间不超过6周。
1.1.2 人工唾液：人工唾液配方采用ISO/TR 10271标准，成分为：NaC1：0.4g/L；KCl：0.4g/L；NaH2PO4·2H2O：0.78g/L；CaC12·2H2O：0.795g/L；Na2S·2H2O：0.005g/L；Urea：1g/L；蒸馏水lL。配置成pH=6.7～6.8。
1.1.3 托槽：采用新亚标准直丝弓网底前磨牙托槽，托槽底板面积约为13mm2。
1.1.4 粘结材料：选用3M Unitek TransbondTM XT光固化树脂粘结剂和3M Unitek SondhiTM Rapid-set间接粘结剂。
1.1.5 其它：压模机（ERKODENT，德国）、透明压膜片、分离剂（上海新世纪齿科材料有限公司）、硬石膏（上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂）、印模材（贺利氏通用型）、电动应变式无侧限压缩仪（南京土壤仪器厂，DW-1型）、光固化机（Kerr DemiPlus LED Light Curing System）、33mm×29mm×20mm（长×宽×高）塑料磨具。
1.2 方法
1.2.1 实验分组：将收集的离体牙随机分为3组，各32颗。A组使用改良间接粘结法，B组选用Sondhi间接粘结法，C组采用直接粘结法。
1.2.2 粘结过程：①用红蜡片制作牙弓形的磨具，灌注石膏，在石膏硬固前将3组离体牙的牙根分别埋入其中，石膏硬固后，去除红蜡片，得到3组牙弓形态的离体牙模型。②用藻酸盐印模材制取A组和B组的离体牙模型的印模，灌注石膏模型，模型硬固后涂分离剂，待分离剂充分干燥后，用3M Unitek TransbondTM XT光固化粘结剂在石膏模型上粘结托槽，光固化40s（托槽的牙合龈方、近远中向各10s）备用。将粘有托槽的石膏模型放在真空压模机上，A组用1.5mm透明软膜片加热并真空成形。B组用1.5mm透明软膜片加热真空成形后再次用0.8mm透明硬质膜片加热成形。从石膏模型上取下并修剪制作成转移托盘，冲洗去除托槽底板的分离剂并吹干备用。③A，B两组离体牙牙面常规清洗、吹干、37%磷酸酸蚀30s后冲洗并吹干牙面，在牙面和托槽底板分别涂布3M Unitek SondhiTM Rapid-set间接粘结剂的A液和B液，将转移托盘转移至A，B组的离体牙模型上，2min后去除转移托盘，完成A和B组托槽粘结（图1～2）。④C组牙面常规清洗、吹干、37%磷酸酸蚀30s后冲洗并吹干牙面，用3M Unitek TransbondTM XT光固化树脂粘结剂粘结托槽，光固化40s（托槽的牙合龈方、近远中向各10s），如图3。
1.2.3 实验试件的制作：①将A、B和C3组粘有托槽的离体牙从石膏上分离，塑料磨具中灌注硬石膏，石膏硬固前将离体牙的牙根埋入其中，调整牙齿的倾斜角度使托槽的底板与水平面垂直。石膏硬固后得到离体牙试件；②制作加载头：将金属调刀截断，调刀柄部包埋于立方形的自凝塑料底座，调刀刃部截断并适当打磨，使之能自由插入托槽翼与托槽底板之间的间隙。
1.2.4 粘结剂残留检测：当托槽脱离粘合时，立即在立体显微镜10倍放大条件下检查牙釉质表面，确定每只牙齿残留的粘合剂量。粘合剂残留指数（adhesive remnant index， ARI）计分参考文献[3]，计分方法：0：无残留；1：残留>1/2；3：完全残留。
1.2.5 抗剪切力检测：将加载头固定于测试仪器（电动应变式无侧限压缩仪）的加力底座，将试件放置于测试仪器的固定底座，调整其位置使加载头能伸入托槽底板与托槽翼之间（如图5）。启动机器，以1mm/min的速度加力，记录机器的读数R（量力环的变形示值，0.01mm），为模拟口腔环境，整个检测过程中托槽浸泡于人工唾液中（如图4）。
1.2.6 SBS的计算：①计算出剪切力值F（KN） =R×C（量力环标定系数，2.71KN/0.01mm），如图5；②计算出SBS（Mpa）=F/S（托槽底板面积，mm2）。
1.3 统计学分析
所有数据采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差（x+s）表示，3组独立样本均数比较采用方差分析，进一步的两两比较采用bonferrroni法；等级资料三组间比较采用Kruskal-WallisH检验，进一步两两比较采用扩展的t检验，检验标准α=0.05。
2 结果
2.1 粘合剂残留比较
组间卡方检验比较ARI积分表明，三组间粘结剂残留具有统计学差异（Z=19.35，P<0.05），其中以C组残留最多，A组与B组相比粘结剂残留较少，但差异无统计学意义（t=1.25，P>0.05）；A组与C组比较有差异，差异有统计学意义（t=4.87，P<0.05）；B组与C组比较有差异，差异有统计学意义（t=2.82，P<0.05），见表1。
2.2 抗剪切强度比较
A组托槽的抗剪切强度为（9.92±3.51）Mpa，B组托槽的抗剪切强度为（9.38±2.09）Mpa，C组托槽的抗剪切强度为（12.41±4.10）Mpa，三组托槽的抗剪切强度存在统计学差异（F=7.493，P<0.05）；通过进一步的两两比较分析，C组抗剪切强度强于A组和B组，且差异具有统计学意义（P<0.05）；A组剪切强度略强于B组，但差异不具有统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
在正畸治疗中，托槽定位精确是获得理想矫治效果的必要保证。为了保证托槽定位的精确，粘结材料必须有足够的可操作时间，从而可以调整托槽的位置。在直接粘结法中，使用光固化粘结材料可以有足够的操作时间来定位托槽，但是因为口内视野的限制，精确定位托槽仍然比较困难，而且临床操作的时间比较长，患者长时间张口，舒适度也会大大降低。托槽间接粘结技术在模型上定位托槽，在满足定位精确的同时，大大节省了医生的椅旁时间，因此，现代矫治技术更加推荐使用托槽间接粘接技术[4]。较Sondhi使用的双层转移托盘相比，本试验采用的1.5mm软膜片更加方便，并预先在临床中使用了较长时间，取得了令人满意的效果。 粘结剂残留指数反映的是托槽脱落的断裂界面发生的部位，残留越多说明断裂部位更容易发生于托槽的底板与树脂的界面，残留越少则表明断裂更容易发生于树脂与牙釉质界面。因此，我们首先考察了粘结剂的残留情况，通过比较三组间粘结剂残留指数，发现直接粘结法（C组）残留最多，改良法（A组）粘结剂残留少于Sondhi法（B组），但差异不具有统计学意义（t=1.25，P>0.05）。
托槽的脱落是困扰正畸医生的一个重要问题，很多学者把托槽的脱落率作为衡量某种粘结材料或某种粘结方法的指标[5]。Deahl ST等用询证医学的方法比较直接粘结技术和间接结接技术，发现托槽的脱落率无明显差别[6]。托槽的脱落除了和材料及粘结方法本身有关外[7]，还与操作者的经验、患者的咬合情况、咀嚼习惯、牙齿的解剖形态等因素有关[8]。本实验中，C组的托槽脱落后3例离体牙的牙釉质出现了裂纹，占9.4%，而在A与B组的离体牙中没有观察到类似的现象。在临床工作中，我们在去除牙面粘结材料后也经常观察到牙釉质表面有裂纹产生。杨亚囡等通过对托槽去粘结过程的三维有限元研究表明牙釉质表面的应力大且集中更容易产生牙釉质的裂纹[9]。由此推断，过高的托槽粘结强度会对牙釉质产生损害。因此，我们在临床工作中不应该一味的追求过高的粘结强度来降低托槽的脱落率，而是要通过规范粘结技术、加强对患者的宣教和改变饮食习惯来减少托槽的脱落。
此外，通过体外的离体牙实验来测试托槽的抗剪切强度应该能更客观的反映某种材料或粘结方法的托槽粘结强度。通过比较3组间的抗剪切强度，发现直接粘结法（C组）的抗剪切强度（12.41±4.10 Mpa）强于改良法（A组，9.92±3.51 Mpa）和Sondhi法（B组，9.38±2.09Mpa），差异具有统计学意义（P<0.05），改良法剪切强度略强于Sondhi法，但差异不具有统计学意义（P>0.05）。光固化直接粘结组托槽的抗剪切强度大于间接粘结组，可能与两种方法使用的粘结材料不同有关。间接粘结法中托槽最终粘结到牙面时使用了专用的间接粘结材料，是一种双组份的液体。A液涂布于牙面，B液涂布于托槽底板的树脂面。相比光固化直接粘结法，间接粘结法中托槽与牙面之间多出一个间接粘结材料与托槽底板树脂之间的粘结界面，可能是造成间接粘结法中托槽粘结强度下降的原因。很多学者的研究表明，可以通过一些方法来增强间接粘结中托槽的粘结强度。在粘结剂中加入亲水性的单体和一些粘结增强剂，可以帮助树脂渗透到酸蚀后的牙釉质当中，从而增强托槽的粘结强度[10]。对托槽的树脂底板进行空气研磨也可以增强托槽的粘结强度[11]。在酸蚀前对牙面进行喷砂处理同样使托槽的粘结强度增加[12]。
随着科学技术的发展，计算机辅助下的间接粘结技术越来越成熟。通过CT扫描并进行三维重建，在数字化的牙颌模型上完成计算机辅助托槽定位，制作个体化的转移托盘，托槽的定位更加精确和直观[13-15]。计算机辅助下的间接粘结技术有着非常广阔的应用前景，但是因为技术条件要求较高，一定程度上限制了其应用和推广。而Sondhi医生推荐的间接粘结技术在目前相对更容易被广大基层正畸医生所接受。本研究中采用的间接粘结法使用了1.5mm的单层软膜片制作转移托盘，技工操作更加简便。其托槽粘结强度虽然较光固化直接粘结法低。以往的研究表明，6～8Mpa的强度即可满足正畸临床的需要[13]。本研究中采用的改良间接粘结法的托槽粘结强度为（9.92±3.51）Mpa，优于Sondhi法，但不具有统计学差异（P>0.05），改良间接粘结法完全能满足正畸临床的需要。此外，改良间接粘结法的粘结剂残留量优于Sondhi法，但不具有统计学差异（t=1.25，P>0.05）。同时，本试验采用的1.5mm的单层软膜片，在转移托盘的制作过程中节省了操作时间，同时也降低了成本。在临床使用中，转移托盘从口内取出的过程中更加容易，不会发生托槽意外脱落的现象。
综上所述，间接粘结技术已成为正畸托槽粘结法的有力补充。本研究采用的改良间接粘接法工艺及操作简便、效果好，有希望在临床工作中得到更广泛应用。我们也将进行更深入的临床试验，观察其长期疗效。
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[收稿日期]2014-12-20 [修回日期]2015-01-24
编辑/何志斌