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【摘 要】目的：探讨新生儿先天性心脏病的围手术期护理。方法：回顾分析我院2012年8月至2013年6月治疗的30例新生儿先天性心脏病的围术期护理资料。结果：30例中死亡2例，病死率6.7%，低于目前平均病死率（7%）。结论： 新生儿先天性心脏病手术死亡率高，围术期护理与一般婴幼儿相比有明显的不同，尤其在呼吸功能、循环功能、肾功能、体温调节等方面有其特点。良好的围术期护理，不仅能提高新生儿先天性心脏病手术成功率、减少并发症，还能降低患儿病死率。
【关键词】新生儿先心病；围手术期；护理
先天性心脏病（先心病）占我国出生婴儿的6‰～8‰，是新生儿病死率较高的疾病之一[1]。近年来，随着先天性心脏病诊断技术和胸外科技术的进步，新生儿期先心病手术成功率也逐渐增高，先心病的治疗也趋向于早期手术治疗。但由于这类患儿多存在脏器功能发育不成熟，加上经历体外循环及手术创伤，极易出现各种并发症。现将我科2012年8月至2013年6月手术治疗的30例新生儿先天性心脏病的围术期护理报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组30例中，男22例，女8例。年龄：12 h～28 d，体重：1. 8～5. 0 kg。病种为室间隔缺损（VSD）合并房间隔缺损（ASD） 9例，合并动脉导管未闭（PDA ）1例。完全性大血管转位（TGA） 5例，其中2例合并VSD，1例合并ASD。主动脉缩窄合并PDA 1例，肺动脉闭锁（PA） 1例，完全性肺静脉异位引流（TAPVC） 6例，主动脉弓离断（IAA）1例，动脉导管未闭（PDA）6例。
1.2 手术方法： 30例均在低温体外循环下实施急诊或亚急诊手术， 且均为根治术。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 新生儿转运：我院新生儿转运是由经过专职培训的新生儿科医生和护士来进行，遇危重患儿，在产院就地行气管插管及复苏，待生命体征稳定后再转来我院。
2.1.2 术前积极控制呼吸道感染，降低肺动脉高压，部分存在呼吸衰竭的患儿术前给予呼吸机辅助通气；前列腺素E1可选择性有效地降低肺动脉高压和保持动脉导管持续开放，因此术前有重度肺动脉高压和需要保持动脉导管持续开放的患儿术前使用前列腺素E1，此药经微泵恒速输入，开始时剂量（0. 05～0. 1）?g （kg / min），持续至手术开始。在使用脂质包裹的前列素E1 （PGE1）制剂时，应该放在避光的注射器内单独一路静脉给药，注意配伍禁忌。使用时要观察药物的副作用如体温、心率、皮肤颜色等，特别需注意有无呼吸抑制。
2.1.3 紫绀型先心病伴PDA术前用氧要点 此类患儿手术前仅靠PDA分流含氧量高的血到体循环以维持生命，一旦PDA关闭便威胁患儿生存。因此应予低流量吸氧，流量为0. 5～1 L/min，应用呼吸机辅助呼吸时选择低氧浓度，患儿氧饱和度在0.62～0.70，谨防因高浓度氧吸入使动脉导管的管壁肌肉收缩导致导管关闭。
2.2术后护理
2.2.1术后镇静：术后早期充分镇静可使心肌得到充分休息，保证呼吸机与自主呼吸相协调，降低氧耗和减轻二氧化碳潴留。避免人机对抗和吸痰时躁动导致的氧耗增加而致肺动脉压力升高，从而避免诱发肺动脉高压危象及吻合口的出血。术后48h内持续泵入镇静剂和肌松剂，48h后据临床疗效采用咪达唑仑、芬太尼、吗啡、水合氯醛间断交替给药，必要时可联合运用肌松剂来镇静。同时需注意各项护理操作动作轻柔，避免声光刺激。
2.2.2 心功能監测和护理：（1）严密监测心律、心率和经皮血氧饱和度（SPO2）的变化，并详细记录时间、性质。患儿回监护室后，我们常规行持续心电监护，患者有3例发生心律失常，立即采用利多卡因1mg/kg及异丙肾上腺素0.01～0.05ug（kg / min）静脉注药，并根据心率及心律的反应进行调节。（2）维持有效循环血量：采用小剂量多种正性肌力药（多巴胺、肾上腺素等）和磷酸二酯酶抑制剂（米力农）联合应用，增强心肌收缩力，改善心室舒张功能。术后严格控制液体的入量及输液速度，手术当日给予2 ml/ （kg. h），术后一日给予 4 ml/ （kg. h），均采用微泵输入。应严密监测出入量的变化，每小时统计出入量一次，量出为入。（3）观察尿量、尿色、比重和血钾的变化：维持尿量1 ml/ （kg. h），如持续24 h尿量<0. 5ml/（kg. h），可以静脉持续用速尿，利尿从术后12～24h开始[2]；剂量0.1～0.3mg/（kg . h）可维持尿量，减少因静脉推注速尿使尿量一过性增多造成容量不足，避免引起血压波动，血钾明显下降等诱发心律紊乱的因素。
2.2.3 呼吸管理
2.2.3.1根据年龄、体重合理设置呼吸机各参数[3] 术后患儿接呼吸机后15min查1次动脉血气，根据结果再次调试，本组均采用容量控制A/C模式，设置呼气末正压2～4 mmHg，增加功能残气量，防止小气道闭合和肺泡萎缩，潮气量8～12 ml/kg，呼吸频率25～40次/min。注意吸气时间不得低于0. 6 s，否则可影响肺泡充分扩张或使气道峰压升高。定时化验动脉血气结果，根据血气分析的变化由主管医师调节呼吸机参数，使患儿处于轻度呼碱状态，维持PCO2在28～35 mmHg，维持SPO2在0. 90～0. 95， PO2维持在40～80 mmHg，控制氧浓度，防止氧中毒。
2. 2. 3. 2气管插管期间的护理 气管插管妥善固定，避免过深、过浅或滑出。每2小时核实1次插管的深度。每2h吸痰一次，吸痰前后给纯氧辅助呼吸，复苏囊加压给氧，注意加压要适度，同时观察胸廓运动幅度，防止用力过大使新生儿肺泡破裂。避免吸痰时低氧血症及肺膨胀不全。吸痰管必须小于插管内径的1/2。过粗会引起负压过大导致肺不张，过细则吸引不畅。 2.2.4 延迟关胸的护理：延迟关胸是重症心脏术后血流动力学逐步获得改善的一种有效方法，可提高复杂先心病术后的早期生存率[4]。本组共6例延迟关胸的病人，术后呼吸机使用直至关胸后1～2d，联合或交替应用芬太尼、肌松剂等使患儿保持安静。要注意手术伤口的护理，保持局部伤口的干燥无菌，防止受压，血流动力学平稳，水肿消退后尽早关胸，减少感染的机会。术后严格执行无菌操作规程，常规应用抗生素，操作集中进行，每项操作前后洗手，防止交叉感染。
2.2.5 术后并发症的护理 ①脑室出血 早产儿脑室周围的微血管发育不成熟易破裂，特别在缺氧情况下，有造成脑室出血的可能，静脉给药时需控制滴速，根据中心静脉压或前囟的隆起和凹陷来判断补液量。防止患儿哭闹、升压药滴入过快过慢致血压波动。②脑栓塞 本组患儿在体外循环下手术，而体外循环对神经系统损伤的发病率为10%～25%，危害神经系统的主要原因是气栓引起脑栓塞，多由于体外循环大量气体进入血管或胸腔內致压力改变所致。注意观察患儿肢体活动，发现异常及时处理。③低心排 本组病人12例出现低心排，应密切监测心率、心律变化，注意排除由各种因素如药物（儿茶酚胺、地高辛）反应如发热、疼痛、心室功能降低或低温、窦房结功能不良所引起的心动过速或过缓等，术后患者临床表现收缩压<50mmHg，舒张压增高，脉压缩小，脉搏细弱，四肢厥冷，出冷汗，皮肤出现花斑，尿量<0. 5ml/（kg·h），应及时应用正性肌力药物及血管活性药物。④气胸 本组病人1例出现气胸，术后CT检查肺组织被压缩约20%，未行特殊治疗，1月后复查胸腔内积气基本吸收。大容积的气胸可吸纯氧1～2h造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大，有利于气胸吸收。气胸量较大引起呼吸困难时，应行胸腔穿刺抽气急救，然后采用闭式引流。
2.2.6 保暖、营养的支持及健康教育 本组患儿手术后均放在开放式远红外操作床中，操作床的床温要根据体温逐渐调节。术后营养支持十分重要，在使用呼吸机期间，要有足够的热卡和蛋白质，提高呼吸肌做功效应，预防感染。30例患儿均采用肠外及肠内营养相结合的方式。术后1d开始静脉输入脂肪乳、氨基酸等肠外营养，同时纠正低蛋白血症，20%白蛋白2 ～5 ml/kg加等量生理盐水微泵注入。24h后置鼻胃管给予配方奶，每日分6次注入，拔出气管插管后4～6h进流质饮食，对于能经口吃奶的患儿，要少量多次的喂养，防止因腹胀而影响呼吸[5]。
3 结果
本组患者中死亡1例，为肺动脉闭锁（PA）患儿。放弃治疗1例，为大动脉转位（TGA）患儿。术后延迟关胸6例，并发低心排综合症12例，心律失常3例，气胸1例。术后呼吸机使用20～312h，在ICU监护2～20d。28例术后恢复良好，治愈出院。
4 体会
对新生儿先天性心脏病患儿，术前、术中和术后的合理监护及护理是临床治疗的难点所在，已成为影响手术死亡率的关键因素之一。因此术前最佳状态的调整，术中注意保护肺脏和心肌，术后规范化的监测、治疗、管理是新生儿先天性心脏病患儿手术成功的关键。护理人员必须仔细观察，综合分析病情变化，制定严密的护理计划， 采取恰当的护理措施，保证患儿的术后恢复。
参考文献：
[1] 王静.偏瘫早期良肢位摆放疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2008，9（11）：99
[2] 王素英，林志霞.28例小儿先天性心脏病围手术期的护理[J].中国民族民间医药杂志，2010，（19）：6.
[3] 汪雪芳.婴幼儿先天性心脏病术后监护体会[J].安徽医学，2010；31（2）：165～1664
[4] 张玉龙，李仲智，李晓峰.等.延迟关胸在小儿心脏外科应用的经验[J].中国体外循环杂志，2007，5（1）：20～22
[5] 张珩.新生儿危重先心病的围术期护理[J].护士进修杂志，2010；25（1）：50～511
【关键词】新生儿先心病；围手术期；护理
先天性心脏病（先心病）占我国出生婴儿的6‰～8‰，是新生儿病死率较高的疾病之一[1]。近年来，随着先天性心脏病诊断技术和胸外科技术的进步，新生儿期先心病手术成功率也逐渐增高，先心病的治疗也趋向于早期手术治疗。但由于这类患儿多存在脏器功能发育不成熟，加上经历体外循环及手术创伤，极易出现各种并发症。现将我科2012年8月至2013年6月手术治疗的30例新生儿先天性心脏病的围术期护理报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组30例中，男22例，女8例。年龄：12 h～28 d，体重：1. 8～5. 0 kg。病种为室间隔缺损（VSD）合并房间隔缺损（ASD） 9例，合并动脉导管未闭（PDA ）1例。完全性大血管转位（TGA） 5例，其中2例合并VSD，1例合并ASD。主动脉缩窄合并PDA 1例，肺动脉闭锁（PA） 1例，完全性肺静脉异位引流（TAPVC） 6例，主动脉弓离断（IAA）1例，动脉导管未闭（PDA）6例。
1.2 手术方法： 30例均在低温体外循环下实施急诊或亚急诊手术， 且均为根治术。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 新生儿转运：我院新生儿转运是由经过专职培训的新生儿科医生和护士来进行，遇危重患儿，在产院就地行气管插管及复苏，待生命体征稳定后再转来我院。
2.1.2 术前积极控制呼吸道感染，降低肺动脉高压，部分存在呼吸衰竭的患儿术前给予呼吸机辅助通气；前列腺素E1可选择性有效地降低肺动脉高压和保持动脉导管持续开放，因此术前有重度肺动脉高压和需要保持动脉导管持续开放的患儿术前使用前列腺素E1，此药经微泵恒速输入，开始时剂量（0. 05～0. 1）?g （kg / min），持续至手术开始。在使用脂质包裹的前列素E1 （PGE1）制剂时，应该放在避光的注射器内单独一路静脉给药，注意配伍禁忌。使用时要观察药物的副作用如体温、心率、皮肤颜色等，特别需注意有无呼吸抑制。
2.1.3 紫绀型先心病伴PDA术前用氧要点 此类患儿手术前仅靠PDA分流含氧量高的血到体循环以维持生命，一旦PDA关闭便威胁患儿生存。因此应予低流量吸氧，流量为0. 5～1 L/min，应用呼吸机辅助呼吸时选择低氧浓度，患儿氧饱和度在0.62～0.70，谨防因高浓度氧吸入使动脉导管的管壁肌肉收缩导致导管关闭。
2.2术后护理
2.2.1术后镇静：术后早期充分镇静可使心肌得到充分休息，保证呼吸机与自主呼吸相协调，降低氧耗和减轻二氧化碳潴留。避免人机对抗和吸痰时躁动导致的氧耗增加而致肺动脉压力升高，从而避免诱发肺动脉高压危象及吻合口的出血。术后48h内持续泵入镇静剂和肌松剂，48h后据临床疗效采用咪达唑仑、芬太尼、吗啡、水合氯醛间断交替给药，必要时可联合运用肌松剂来镇静。同时需注意各项护理操作动作轻柔，避免声光刺激。
2.2.2 心功能監测和护理：（1）严密监测心律、心率和经皮血氧饱和度（SPO2）的变化，并详细记录时间、性质。患儿回监护室后，我们常规行持续心电监护，患者有3例发生心律失常，立即采用利多卡因1mg/kg及异丙肾上腺素0.01～0.05ug（kg / min）静脉注药，并根据心率及心律的反应进行调节。（2）维持有效循环血量：采用小剂量多种正性肌力药（多巴胺、肾上腺素等）和磷酸二酯酶抑制剂（米力农）联合应用，增强心肌收缩力，改善心室舒张功能。术后严格控制液体的入量及输液速度，手术当日给予2 ml/ （kg. h），术后一日给予 4 ml/ （kg. h），均采用微泵输入。应严密监测出入量的变化，每小时统计出入量一次，量出为入。（3）观察尿量、尿色、比重和血钾的变化：维持尿量1 ml/ （kg. h），如持续24 h尿量<0. 5ml/（kg. h），可以静脉持续用速尿，利尿从术后12～24h开始[2]；剂量0.1～0.3mg/（kg . h）可维持尿量，减少因静脉推注速尿使尿量一过性增多造成容量不足，避免引起血压波动，血钾明显下降等诱发心律紊乱的因素。
2.2.3 呼吸管理
2.2.3.1根据年龄、体重合理设置呼吸机各参数[3] 术后患儿接呼吸机后15min查1次动脉血气，根据结果再次调试，本组均采用容量控制A/C模式，设置呼气末正压2～4 mmHg，增加功能残气量，防止小气道闭合和肺泡萎缩，潮气量8～12 ml/kg，呼吸频率25～40次/min。注意吸气时间不得低于0. 6 s，否则可影响肺泡充分扩张或使气道峰压升高。定时化验动脉血气结果，根据血气分析的变化由主管医师调节呼吸机参数，使患儿处于轻度呼碱状态，维持PCO2在28～35 mmHg，维持SPO2在0. 90～0. 95， PO2维持在40～80 mmHg，控制氧浓度，防止氧中毒。
2. 2. 3. 2气管插管期间的护理 气管插管妥善固定，避免过深、过浅或滑出。每2小时核实1次插管的深度。每2h吸痰一次，吸痰前后给纯氧辅助呼吸，复苏囊加压给氧，注意加压要适度，同时观察胸廓运动幅度，防止用力过大使新生儿肺泡破裂。避免吸痰时低氧血症及肺膨胀不全。吸痰管必须小于插管内径的1/2。过粗会引起负压过大导致肺不张，过细则吸引不畅。 2.2.4 延迟关胸的护理：延迟关胸是重症心脏术后血流动力学逐步获得改善的一种有效方法，可提高复杂先心病术后的早期生存率[4]。本组共6例延迟关胸的病人，术后呼吸机使用直至关胸后1～2d，联合或交替应用芬太尼、肌松剂等使患儿保持安静。要注意手术伤口的护理，保持局部伤口的干燥无菌，防止受压，血流动力学平稳，水肿消退后尽早关胸，减少感染的机会。术后严格执行无菌操作规程，常规应用抗生素，操作集中进行，每项操作前后洗手，防止交叉感染。
2.2.5 术后并发症的护理 ①脑室出血 早产儿脑室周围的微血管发育不成熟易破裂，特别在缺氧情况下，有造成脑室出血的可能，静脉给药时需控制滴速，根据中心静脉压或前囟的隆起和凹陷来判断补液量。防止患儿哭闹、升压药滴入过快过慢致血压波动。②脑栓塞 本组患儿在体外循环下手术，而体外循环对神经系统损伤的发病率为10%～25%，危害神经系统的主要原因是气栓引起脑栓塞，多由于体外循环大量气体进入血管或胸腔內致压力改变所致。注意观察患儿肢体活动，发现异常及时处理。③低心排 本组病人12例出现低心排，应密切监测心率、心律变化，注意排除由各种因素如药物（儿茶酚胺、地高辛）反应如发热、疼痛、心室功能降低或低温、窦房结功能不良所引起的心动过速或过缓等，术后患者临床表现收缩压<50mmHg，舒张压增高，脉压缩小，脉搏细弱，四肢厥冷，出冷汗，皮肤出现花斑，尿量<0. 5ml/（kg·h），应及时应用正性肌力药物及血管活性药物。④气胸 本组病人1例出现气胸，术后CT检查肺组织被压缩约20%，未行特殊治疗，1月后复查胸腔内积气基本吸收。大容积的气胸可吸纯氧1～2h造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大，有利于气胸吸收。气胸量较大引起呼吸困难时，应行胸腔穿刺抽气急救，然后采用闭式引流。
2.2.6 保暖、营养的支持及健康教育 本组患儿手术后均放在开放式远红外操作床中，操作床的床温要根据体温逐渐调节。术后营养支持十分重要，在使用呼吸机期间，要有足够的热卡和蛋白质，提高呼吸肌做功效应，预防感染。30例患儿均采用肠外及肠内营养相结合的方式。术后1d开始静脉输入脂肪乳、氨基酸等肠外营养，同时纠正低蛋白血症，20%白蛋白2 ～5 ml/kg加等量生理盐水微泵注入。24h后置鼻胃管给予配方奶，每日分6次注入，拔出气管插管后4～6h进流质饮食，对于能经口吃奶的患儿，要少量多次的喂养，防止因腹胀而影响呼吸[5]。
3 结果
本组患者中死亡1例，为肺动脉闭锁（PA）患儿。放弃治疗1例，为大动脉转位（TGA）患儿。术后延迟关胸6例，并发低心排综合症12例，心律失常3例，气胸1例。术后呼吸机使用20～312h，在ICU监护2～20d。28例术后恢复良好，治愈出院。
4 体会
对新生儿先天性心脏病患儿，术前、术中和术后的合理监护及护理是临床治疗的难点所在，已成为影响手术死亡率的关键因素之一。因此术前最佳状态的调整，术中注意保护肺脏和心肌，术后规范化的监测、治疗、管理是新生儿先天性心脏病患儿手术成功的关键。护理人员必须仔细观察，综合分析病情变化，制定严密的护理计划， 采取恰当的护理措施，保证患儿的术后恢复。
参考文献：
[1] 王静.偏瘫早期良肢位摆放疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2008，9（11）：99
[2] 王素英，林志霞.28例小儿先天性心脏病围手术期的护理[J].中国民族民间医药杂志，2010，（19）：6.
[3] 汪雪芳.婴幼儿先天性心脏病术后监护体会[J].安徽医学，2010；31（2）：165～1664
[4] 张玉龙，李仲智，李晓峰.等.延迟关胸在小儿心脏外科应用的经验[J].中国体外循环杂志，2007，5（1）：20～22
[5] 张珩.新生儿危重先心病的围术期护理[J].护士进修杂志，2010；25（1）：50～511