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[摘要] 目的 了解对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌的药敏情况。 方法 细菌的鉴定及药敏试验均采用法国梅里埃公司的VITEK-2微生物鉴定与药敏系统，选择经VITEK-2测定对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌（耐药株）136株及对亚胺培南敏感的铜绿假单胞菌（敏感株）134株，统计分析两者对丁胺卡那、庆大霉素、头孢他啶、头孢他啶/阿奇霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦等几种临床上常用抗生素的药敏情况。 结果 耐药株对以上6种抗生素的敏感率分别为：丁胺卡那20.6％、庆大霉素19.1％、头孢他啶/阿奇霉素70.6％、头孢他啶27.9％、哌拉西林63.2％、哌拉西林/他唑巴坦72.1％；而敏感株对此6种抗生素的敏感率则分别为32.8％、68.7％、92.5％、65.7％、88.1％和89.6％，明显高于耐药株。经x2检验，除丁胺卡那两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）外，对其余5种抗生素的敏感率两者比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。 结论 对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌引起的感染，头孢他啶/阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林是较好的选择，而丁胺卡那、庆大霉素及单独使用头孢他啶则不推荐。
[关键词] 亚胺培南；铜绿假单胞菌；耐药；敏感
[中图分类号] R446.5???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-106-02
Resistance analysis of pseudomonas aeruginosa resisting to imipenem
LI?Xiaojing1??CHEN?Wujia2??ZHONG?Yanling3
1.Department of Clinical Laboratory, the Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 511447, China;2.Department of Clinical Laboratory, the Central Hospital of Panyu of Guangzhou City, Guangzhou 511400,China;3.Department of Clinical Laboratory, the Chronic Disease Prevention and Control Station of Guangzhou City, Guangzhou 511400, China
[Abstract] Objective To investigate the medical resistance of pseudomonas aeruginosa resisting to imipenem. Methods 136 strains of pseudomonas aeruginosa resisting to imipenem were identified and performed the antibiotic sensitivity test by VITKE-2 system.The antibiotic included amikacin, gentamycin, ceftazidime ceftazidime/azithromycin piperacillin, piperacillin/tazobactam. To analyze the medical resistance of 134 strains of pseudomonas aeruginosa sensitive to imipenem in contrast. Results The rates of sensitivity to these six kinds of antibiotics were amikacin 20.6%, gentamycin 19.1%, ceftazidime/azithromycin 70.6%, ceftazidime 27.9%, piperacillin 63.2%, piperacillin/tazobactam 72.1% respectively. These sensitivity rates were apparently lower than the rates of the strains of pseudomonas aeruginosa sensitive to imipenem which were 32.8%,68.7%,92.5%,65.7%,88.1% and 89.6% respectively.There were significant differences during the five kinds of antibiotics (P＜0.05) except amikacin (P＞0.05) between two kinds of strains of pseudomonas aeruginosa. Conclusion Ceftazidime/azithromycin, piperacillin/tazobactam, and piperacillin would have better effect in treating the infection aroused by pseudomonas aeruginosa resisting to imipenem. But amikacin,gentamycin and ceftazidime are not recommended.
[Key words] Imipenem;Pseudomonas aeruginosa;Antibiotics resistance;Antibiotic sensitivity
铜绿假单胞菌是临床常见的条件致病菌，是医院感染的重要致病菌之一，尤其对于免疫力低下的重症病患者，常会引起院内获得性肺炎，铜绿假单胞菌引起的肺炎病死率可以高达30％以上[1]。另外，还可以引起烧伤患者的创面感染以及化疗患者的多发性感染。亚胺培南是治疗铜绿假单胞菌感染的主要药物，但随着药物在临床上的广泛应用，不规范用药及滥用抗生素的情况时有发生以及菌株变异等因素，导致铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率不断上升。因此，临床合理选择抗菌药物，了解对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌的药敏情况，能有效预防及治疗此类铜绿假单胞菌引起的感染。 1?材料与方法
1.1?菌株来源
对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌136株（耐药株）及对亚胺培南敏感的铜绿假单胞菌134株（敏感株）均为番禺区中心医院检验科2004年8月～2007年8月细菌室分离鉴定的菌株。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853。
1.2?仪器
仪器为法国梅里埃公司全自动微生物鉴定系统VITEK-2。
1.3?试剂
VITEK-2系统配套0.45％无菌盐水，细菌鉴定卡ID-GNB，药敏卡AST-GN10。
1.4?方法
菌种转种于血平板37℃培养24 h。挑取单个菌落于VITEK-2配套的0.45％无菌盐水中配成0.5～0.63麦氏单位菌液。上机检测，操作按VITEK-2配套说明书操作。
1.5?统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌（耐药株）对氨基糖苷类的丁胺卡那和庆大霉素耐药率较高分别为79.4％和76.5％，其次为头孢他啶耐药率达54.4％。头孢他啶/阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较好，敏感率分别达到70.6％和72.1％。见表1。对亚胺培南敏感的铜绿假单胞菌（敏感株），头孢他啶/阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦敏感率较高，分别为92.5％、89.6％。见表2。
比较耐药株与敏感株对上述6种药物的敏感率，除了耐药株与敏感株对丁胺卡那的敏感率差异无统计学意义（x2=2.77，P＞0.05）外，其余5种抗生素，P均＜0.05，表明敏感株与耐药株对5种药物的敏感性比较差异有统计学意义。即当铜绿假单胞菌对亚胺培南出现耐药时，其对上述的几种抗生素的敏感性也会降低。
表1??136株耐药株的药敏情况
表2??134株敏感株的药敏情况
3?讨论
铜绿假单胞菌是院内感染的重要致病菌之一。可引起烧伤患者创面感染、院内获得性肺炎和年老、体弱、免疫功能低下患者的肺部、泌尿系感染等；留置导尿管、上呼吸机、手术等侵入性医疗行为铜绿假单胞菌感染可导致免疫功能低下患者出现败血症，病死率高达80％～90％[1]。由于铜绿假单胞菌天然的耐药机制加上它极易产生获得性耐药，而且不易被呼吸道的防御机制杀灭，临床治疗很困难[1]。
亚胺培南、β-内酰胺类、氨基糖苷类是治疗铜绿假单胞菌主要药物。氨基糖苷类药物近年来被广泛应用使耐药率也明显上升[2]，氨基糖苷类钝化酶的产生以及多重药物主动外排系统是其主要的耐药机制；同时，铜绿假单胞菌形成的生物被膜是带一层正电荷的胞外多糖，电荷作用阻碍了同样带正电荷的氨基糖苷类药物渗透[3]。本研究结果显示，耐药株对庆大霉素的敏感率为19.1％，而敏感株则为68.7％，差异有统计学意义。铜绿假单胞菌能产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLS），质粒介导的AmpC酶等多种β-内酰胺酶，而且能形成生物被膜保护细菌并降低药物的有效杀菌作用，在被膜的保护下细菌有足够时间启动β-内酰胺酶水解β-内酰胺类抗生素[4]，而且在被膜深部由于氧气的消耗，形成了一个厌氧环境，在厌氧环境下抗生素的杀菌力将会大大减低。本研究结果显示，敏感株对头孢他啶和哌拉西林的敏感率都较耐药株高，因此亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌单纯用三代头孢及广谱青霉素效果并不理想。复合抗菌素哌拉西林/他唑巴坦对耐药株和敏感株的敏感性均较好；阿奇霉素有破坏铜绿假单胞菌生物被膜的作用，所以头孢他啶/阿奇霉素连用可以增强头孢他啶的杀菌作用。
外膜通透性小，OprD2蛋白缺失，多重药物主动外排系统，产β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，以及生物被膜的形成等多重的耐药机制使临床治疗铜绿假单胞菌可供选择的药物不多。而从本实验的结果可见，铜绿假单胞菌在亚胺培南耐药的情况下，对多种常用抗生素的耐药率也有不同程度的上升，这可能与耐亚胺培南的铜绿假单胞菌在本地区耐药的遗传背景有关，确切情况尚待进一步研究。另外根据谷秀等[5]报道，亚胺培南与头孢菌素都是β-内酰胺酶的强诱导剂，因此两种药物也不宜联用以免诱导产生多重耐药菌。
综上所述，临床治疗耐亚胺培南的铜绿假单胞菌引起的感染选择抗生素时应极为慎重，禁止无指征滥用抗生素。氨基糖苷类+β-内酰胺类的组合目前仍为推荐方案，两者联用对铜绿假单胞菌有协同作用，两类药物交叉耐药的菌株仅占1.3％[1]。头孢他啶/阿奇霉素联合用药明显优于单用头孢他啶。β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的复方抗生素对治疗铜绿假单胞菌仍有较好的效果。亚胺培南是治疗重症感染时的常用药物，因此应该严格掌握其适应证并密切监测药敏情况。无论选择哪种方案在治疗期间都应密切注意细菌的耐药监测，尽量合理有效地使用抗生素控制感染，减少多重耐药菌株的产生。
[参考文献]
[1] 殷凯生，殷民生.实用抗感染药物手册[M].北京：人民卫生出版社，2001：93-94，582-584.
[2] 杨琍琦，何源沁，魏雪芳.引起医院感染的144株铜绿假单胞菌耐药趋势[J].中国感染控制杂志，2003，2（4）：291-293.
[3] 胡辰晨，刘红玲，史蓉蓉，等.细菌生物被膜耐药机制研究进展[J].检验医学与临床，2010，7（23）：2659-2661.
[4] 褚海青，李惠萍，何国均.铜绿假单胞菌的耐药机制[J].中国抗感染化疗杂志，2003，3（1）：54-56.
[5] 谷秀，李胜岐，张智洁，等.铜绿假单胞菌生物被膜中β-内酰胺酶活性的检测[J].中华内科杂志，2001，40（9）：585-588.
（收稿日期：2012-04-27）
[关键词] 亚胺培南；铜绿假单胞菌；耐药；敏感
[中图分类号] R446.5???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-106-02
Resistance analysis of pseudomonas aeruginosa resisting to imipenem
LI?Xiaojing1??CHEN?Wujia2??ZHONG?Yanling3
1.Department of Clinical Laboratory, the Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 511447, China;2.Department of Clinical Laboratory, the Central Hospital of Panyu of Guangzhou City, Guangzhou 511400,China;3.Department of Clinical Laboratory, the Chronic Disease Prevention and Control Station of Guangzhou City, Guangzhou 511400, China
[Abstract] Objective To investigate the medical resistance of pseudomonas aeruginosa resisting to imipenem. Methods 136 strains of pseudomonas aeruginosa resisting to imipenem were identified and performed the antibiotic sensitivity test by VITKE-2 system.The antibiotic included amikacin, gentamycin, ceftazidime ceftazidime/azithromycin piperacillin, piperacillin/tazobactam. To analyze the medical resistance of 134 strains of pseudomonas aeruginosa sensitive to imipenem in contrast. Results The rates of sensitivity to these six kinds of antibiotics were amikacin 20.6%, gentamycin 19.1%, ceftazidime/azithromycin 70.6%, ceftazidime 27.9%, piperacillin 63.2%, piperacillin/tazobactam 72.1% respectively. These sensitivity rates were apparently lower than the rates of the strains of pseudomonas aeruginosa sensitive to imipenem which were 32.8%,68.7%,92.5%,65.7%,88.1% and 89.6% respectively.There were significant differences during the five kinds of antibiotics (P＜0.05) except amikacin (P＞0.05) between two kinds of strains of pseudomonas aeruginosa. Conclusion Ceftazidime/azithromycin, piperacillin/tazobactam, and piperacillin would have better effect in treating the infection aroused by pseudomonas aeruginosa resisting to imipenem. But amikacin,gentamycin and ceftazidime are not recommended.
[Key words] Imipenem;Pseudomonas aeruginosa;Antibiotics resistance;Antibiotic sensitivity
铜绿假单胞菌是临床常见的条件致病菌，是医院感染的重要致病菌之一，尤其对于免疫力低下的重症病患者，常会引起院内获得性肺炎，铜绿假单胞菌引起的肺炎病死率可以高达30％以上[1]。另外，还可以引起烧伤患者的创面感染以及化疗患者的多发性感染。亚胺培南是治疗铜绿假单胞菌感染的主要药物，但随着药物在临床上的广泛应用，不规范用药及滥用抗生素的情况时有发生以及菌株变异等因素，导致铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率不断上升。因此，临床合理选择抗菌药物，了解对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌的药敏情况，能有效预防及治疗此类铜绿假单胞菌引起的感染。 1?材料与方法
1.1?菌株来源
对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌136株（耐药株）及对亚胺培南敏感的铜绿假单胞菌134株（敏感株）均为番禺区中心医院检验科2004年8月～2007年8月细菌室分离鉴定的菌株。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853。
1.2?仪器
仪器为法国梅里埃公司全自动微生物鉴定系统VITEK-2。
1.3?试剂
VITEK-2系统配套0.45％无菌盐水，细菌鉴定卡ID-GNB，药敏卡AST-GN10。
1.4?方法
菌种转种于血平板37℃培养24 h。挑取单个菌落于VITEK-2配套的0.45％无菌盐水中配成0.5～0.63麦氏单位菌液。上机检测，操作按VITEK-2配套说明书操作。
1.5?统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌（耐药株）对氨基糖苷类的丁胺卡那和庆大霉素耐药率较高分别为79.4％和76.5％，其次为头孢他啶耐药率达54.4％。头孢他啶/阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较好，敏感率分别达到70.6％和72.1％。见表1。对亚胺培南敏感的铜绿假单胞菌（敏感株），头孢他啶/阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦敏感率较高，分别为92.5％、89.6％。见表2。
比较耐药株与敏感株对上述6种药物的敏感率，除了耐药株与敏感株对丁胺卡那的敏感率差异无统计学意义（x2=2.77，P＞0.05）外，其余5种抗生素，P均＜0.05，表明敏感株与耐药株对5种药物的敏感性比较差异有统计学意义。即当铜绿假单胞菌对亚胺培南出现耐药时，其对上述的几种抗生素的敏感性也会降低。
表1??136株耐药株的药敏情况
表2??134株敏感株的药敏情况
3?讨论
铜绿假单胞菌是院内感染的重要致病菌之一。可引起烧伤患者创面感染、院内获得性肺炎和年老、体弱、免疫功能低下患者的肺部、泌尿系感染等；留置导尿管、上呼吸机、手术等侵入性医疗行为铜绿假单胞菌感染可导致免疫功能低下患者出现败血症，病死率高达80％～90％[1]。由于铜绿假单胞菌天然的耐药机制加上它极易产生获得性耐药，而且不易被呼吸道的防御机制杀灭，临床治疗很困难[1]。
亚胺培南、β-内酰胺类、氨基糖苷类是治疗铜绿假单胞菌主要药物。氨基糖苷类药物近年来被广泛应用使耐药率也明显上升[2]，氨基糖苷类钝化酶的产生以及多重药物主动外排系统是其主要的耐药机制；同时，铜绿假单胞菌形成的生物被膜是带一层正电荷的胞外多糖，电荷作用阻碍了同样带正电荷的氨基糖苷类药物渗透[3]。本研究结果显示，耐药株对庆大霉素的敏感率为19.1％，而敏感株则为68.7％，差异有统计学意义。铜绿假单胞菌能产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLS），质粒介导的AmpC酶等多种β-内酰胺酶，而且能形成生物被膜保护细菌并降低药物的有效杀菌作用，在被膜的保护下细菌有足够时间启动β-内酰胺酶水解β-内酰胺类抗生素[4]，而且在被膜深部由于氧气的消耗，形成了一个厌氧环境，在厌氧环境下抗生素的杀菌力将会大大减低。本研究结果显示，敏感株对头孢他啶和哌拉西林的敏感率都较耐药株高，因此亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌单纯用三代头孢及广谱青霉素效果并不理想。复合抗菌素哌拉西林/他唑巴坦对耐药株和敏感株的敏感性均较好；阿奇霉素有破坏铜绿假单胞菌生物被膜的作用，所以头孢他啶/阿奇霉素连用可以增强头孢他啶的杀菌作用。
外膜通透性小，OprD2蛋白缺失，多重药物主动外排系统，产β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，以及生物被膜的形成等多重的耐药机制使临床治疗铜绿假单胞菌可供选择的药物不多。而从本实验的结果可见，铜绿假单胞菌在亚胺培南耐药的情况下，对多种常用抗生素的耐药率也有不同程度的上升，这可能与耐亚胺培南的铜绿假单胞菌在本地区耐药的遗传背景有关，确切情况尚待进一步研究。另外根据谷秀等[5]报道，亚胺培南与头孢菌素都是β-内酰胺酶的强诱导剂，因此两种药物也不宜联用以免诱导产生多重耐药菌。
综上所述，临床治疗耐亚胺培南的铜绿假单胞菌引起的感染选择抗生素时应极为慎重，禁止无指征滥用抗生素。氨基糖苷类+β-内酰胺类的组合目前仍为推荐方案，两者联用对铜绿假单胞菌有协同作用，两类药物交叉耐药的菌株仅占1.3％[1]。头孢他啶/阿奇霉素联合用药明显优于单用头孢他啶。β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的复方抗生素对治疗铜绿假单胞菌仍有较好的效果。亚胺培南是治疗重症感染时的常用药物，因此应该严格掌握其适应证并密切监测药敏情况。无论选择哪种方案在治疗期间都应密切注意细菌的耐药监测，尽量合理有效地使用抗生素控制感染，减少多重耐药菌株的产生。
[参考文献]
[1] 殷凯生，殷民生.实用抗感染药物手册[M].北京：人民卫生出版社，2001：93-94，582-584.
[2] 杨琍琦，何源沁，魏雪芳.引起医院感染的144株铜绿假单胞菌耐药趋势[J].中国感染控制杂志，2003，2（4）：291-293.
[3] 胡辰晨，刘红玲，史蓉蓉，等.细菌生物被膜耐药机制研究进展[J].检验医学与临床，2010，7（23）：2659-2661.
[4] 褚海青，李惠萍，何国均.铜绿假单胞菌的耐药机制[J].中国抗感染化疗杂志，2003，3（1）：54-56.
[5] 谷秀，李胜岐，张智洁，等.铜绿假单胞菌生物被膜中β-内酰胺酶活性的检测[J].中华内科杂志，2001，40（9）：585-588.
（收稿日期：2012-04-27）