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【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0251—01
ICU重症患者，特别是昏迷患者由于疾病和不能进食的影响，机体呈高代谢，高分解状态，能量消耗剧增，蛋白分解加快，机体呈负氮平衡状态，由此引发一系列病理生理功能紊乱和营养缺乏状态，免疫功能极度低下，影响疾病的治疗和预后。随着营养支持的不断发展， 胃肠内营养（ EN） 的优越性日渐显著。而正确的实施和积极防治由EN引起的各种潜在并发症， 已成为临床护理工作者探讨和研究的课题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为在我院ICU收治的重症、伴有不同程度昏迷不能进食而需要营养支持治疗的患者，病后或术后72h内无消化道损伤的条件下行鼻饲饮食，管饲时间为12～90天。患者年龄3～75 岁，平均（40.3±9.7）岁；GCS 评分为4～8 分，平均为（6.0±1.2）分。
1.2 营养支持方法
患者于入ICU后第2天开始半量的胃肠外营养支持，热卡15kcal/（kg.d），氮量0.2g/kg，第3天给予全量营养支持，30kcal/（kg.d），氮量0.2g/kg，通过经外周静脉?中心静脉插管输入营养液?在并发症得到控制后改为肠内营养，如能全力?百普素，输入速度约为50～100ml/h?
2 临床结果
2.1 治疗结果： 全胃肠外营养和胃肠内营养均能满足危重患者的营养需求，临床观察白蛋白、血糖和电解质水平在营养支持期间均被纠正至正常或接近正常。
2.2 并发症：所有患者中发生腹泻3 例，鼻饲患者中因返流造成吸入性肺炎2例。
3 护理体会
3.1 护理要点 肠内营养尽量采用持续输注方式，使营养液持续缓慢蠕动进入小肠。防止间歇输注而导致腹泻或/倾倒综合症；输注速度一般以50-100ml/h为佳，重力滴注时，若速度由快变慢可用输注泵辅助； 如从鼻饲管以注射器间断给予，以150- 200ml/（h·次）为宜；营养液滴注速度由慢开始，逐步增加；妥善固定鼻饲管和造瘘管，防止滑脱；每4小时以温开水20ml冲管，预防鼻饲管阻塞。
3.2并发症及护理对策
3.2.1 预防腹泻：腹泻是各种原因引起肠蠕动加快，使食物通过肠道过于迅速，从而导致排便次数增多，粪便稀薄不成形，发生率可高达60%，本组为56%。通常主要有以下原因：一是灌注过多引起消化不良性腹泻；二是灌注环节被污染而引起感染性腹泻；三是流质温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻；四是流汁内含脂肪过多引起脂性腹泻。严重腹泻可造成大量胃肠液损失而发生水、电解质及酸碱失衡。护理上需观察并记录粪便性质、颜色及其次数，并告知医师，同时保留标本送常规检查或培养，为进行针对性治疗提供依据。严格把握营养液输注的速度和营养液的浓度，输注速度一般以50～100m l/h为佳，浓度过高时应加盐水稀释【1】。
3.2.2 预防食物反流 反流是胃内食物经贲门、食管、口腔流出的现象。其原因多见于贲门闭锁不全、胃内容物潴留过多、腹压增高等所致。管饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰呛咳憋气使腹内压增高引起返流。管饲时和管饲后取半卧位，翻身应在管饲前进行，以免因搬动患者时胃受机械刺激而引起返流。选择管径适宜的胃管。出现返流时，应尽快吸尽气道及口鼻腔内返流物，同时暂停管饲，记录返流量，予口腔护理，并密切注意患者呼吸及面色的变化。
3.2.3 预防吸入性肺炎： 鼻饲患者易发生吸入性肺炎，特别是昏迷患者发生几率更大。滴注营养液时可让患者取半卧位，注意观察肠鸣音、腹胀情况，定期检查胃潴留情况，必要时可减慢或暂停滴注。对于昏迷、需长时间给予胃肠内营养或原有呼吸道病变患者，尽量将鼻饲管插致十二指肠空肠处，或考虑空肠造瘘实施营养支持。一旦出现误吸， 应立即停止胃肠内营养并行胃肠减压，同时从气管内吸出误吸液并以生理盐水5～10m l反复冲洗气道，亦可刺激气道使患者咳嗽，以排除气道误吸液。为减轻气管黏膜的水肿，可直接将地塞米松5mg注入气道内，2次/ h，使用1～ 2d，若吸入液含有食物颗粒，可在气管镜下清除食渣，适当给予抗生素预防肺内感染【2】。
3.2.4 预防内环境紊乱： 正确记录出入量，测定尿比重、尿糖、电解质和患者体重，根据上述结果调整营养液的供给量。热量、蛋白质和维生素，对于择期或限期手术的患者，都应有一段时间（最好1周左右），通过口服或静脉途径提供充分的热量、蛋白质和维生素【3】。如出现缺铁性贫血，应补充铁。因要素膳中不含维生素K1，应适当增加，以避免低凝血原血症。不含无机盐的要素饮食应每日加入无机盐混合物8g。
3.2.5 预防便秘：长期卧床，肠蠕动减少，加上部分营养液不含膳食纤维，导致粪便在肠内滞留过久，水分过多吸收，造成便秘。对于3d以上未排便者可给予缓泻剂或行开塞露纳肛，配合腹部按摩，必要时行肥皂水灌肠。同时调整营养液的配方，增加纤维素含量。患者多汗时，可适当补充水分【4】。
3.2.6 预防脱管、堵管 脱管多因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落。堵管多因持续滴注混悬液，粘附于鼻胃管内壁上而造成管腔狭窄的结果，故应选用细孔、柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全。同时要妥善固定鼻饲管，可采用一条长度适宜的细绳，将其中部固定在靠近鼻孔的鼻饲管上，两边绕头部一圈系于一侧耳后，可避免因长期使用胶布固定刺激皮肤引起的不适。对烦燥的病人应适当约束，以免自行拔除鼻饲管。
参考文献：
[1] 吕健，张瞿璐，陈静.神经外科重症病人肠内营养支持的护理[J].肠外与肠内营养，2003，10（1）：54-56.
[2] 宋向巍，孙雅敏，程兆华.危重患者经胃肠内营养22例护理[J].吉林医学，2008，29（4）：333-334.
[3] 韦洪江，黃耀宁.严重脑损伤后早期肠内营养支持的合理应用[J].中国当代医药，2013，20（17）：74-75.
[4] 包明丽，周颖，王惠珍.重型颅脑损伤患者胃肠内营养支持的不良反应及护理[J].当代护士，2009，1：57-58.
ICU重症患者，特别是昏迷患者由于疾病和不能进食的影响，机体呈高代谢，高分解状态，能量消耗剧增，蛋白分解加快，机体呈负氮平衡状态，由此引发一系列病理生理功能紊乱和营养缺乏状态，免疫功能极度低下，影响疾病的治疗和预后。随着营养支持的不断发展， 胃肠内营养（ EN） 的优越性日渐显著。而正确的实施和积极防治由EN引起的各种潜在并发症， 已成为临床护理工作者探讨和研究的课题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为在我院ICU收治的重症、伴有不同程度昏迷不能进食而需要营养支持治疗的患者，病后或术后72h内无消化道损伤的条件下行鼻饲饮食，管饲时间为12～90天。患者年龄3～75 岁，平均（40.3±9.7）岁；GCS 评分为4～8 分，平均为（6.0±1.2）分。
1.2 营养支持方法
患者于入ICU后第2天开始半量的胃肠外营养支持，热卡15kcal/（kg.d），氮量0.2g/kg，第3天给予全量营养支持，30kcal/（kg.d），氮量0.2g/kg，通过经外周静脉?中心静脉插管输入营养液?在并发症得到控制后改为肠内营养，如能全力?百普素，输入速度约为50～100ml/h?
2 临床结果
2.1 治疗结果： 全胃肠外营养和胃肠内营养均能满足危重患者的营养需求，临床观察白蛋白、血糖和电解质水平在营养支持期间均被纠正至正常或接近正常。
2.2 并发症：所有患者中发生腹泻3 例，鼻饲患者中因返流造成吸入性肺炎2例。
3 护理体会
3.1 护理要点 肠内营养尽量采用持续输注方式，使营养液持续缓慢蠕动进入小肠。防止间歇输注而导致腹泻或/倾倒综合症；输注速度一般以50-100ml/h为佳，重力滴注时，若速度由快变慢可用输注泵辅助； 如从鼻饲管以注射器间断给予，以150- 200ml/（h·次）为宜；营养液滴注速度由慢开始，逐步增加；妥善固定鼻饲管和造瘘管，防止滑脱；每4小时以温开水20ml冲管，预防鼻饲管阻塞。
3.2并发症及护理对策
3.2.1 预防腹泻：腹泻是各种原因引起肠蠕动加快，使食物通过肠道过于迅速，从而导致排便次数增多，粪便稀薄不成形，发生率可高达60%，本组为56%。通常主要有以下原因：一是灌注过多引起消化不良性腹泻；二是灌注环节被污染而引起感染性腹泻；三是流质温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻；四是流汁内含脂肪过多引起脂性腹泻。严重腹泻可造成大量胃肠液损失而发生水、电解质及酸碱失衡。护理上需观察并记录粪便性质、颜色及其次数，并告知医师，同时保留标本送常规检查或培养，为进行针对性治疗提供依据。严格把握营养液输注的速度和营养液的浓度，输注速度一般以50～100m l/h为佳，浓度过高时应加盐水稀释【1】。
3.2.2 预防食物反流 反流是胃内食物经贲门、食管、口腔流出的现象。其原因多见于贲门闭锁不全、胃内容物潴留过多、腹压增高等所致。管饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰呛咳憋气使腹内压增高引起返流。管饲时和管饲后取半卧位，翻身应在管饲前进行，以免因搬动患者时胃受机械刺激而引起返流。选择管径适宜的胃管。出现返流时，应尽快吸尽气道及口鼻腔内返流物，同时暂停管饲，记录返流量，予口腔护理，并密切注意患者呼吸及面色的变化。
3.2.3 预防吸入性肺炎： 鼻饲患者易发生吸入性肺炎，特别是昏迷患者发生几率更大。滴注营养液时可让患者取半卧位，注意观察肠鸣音、腹胀情况，定期检查胃潴留情况，必要时可减慢或暂停滴注。对于昏迷、需长时间给予胃肠内营养或原有呼吸道病变患者，尽量将鼻饲管插致十二指肠空肠处，或考虑空肠造瘘实施营养支持。一旦出现误吸， 应立即停止胃肠内营养并行胃肠减压，同时从气管内吸出误吸液并以生理盐水5～10m l反复冲洗气道，亦可刺激气道使患者咳嗽，以排除气道误吸液。为减轻气管黏膜的水肿，可直接将地塞米松5mg注入气道内，2次/ h，使用1～ 2d，若吸入液含有食物颗粒，可在气管镜下清除食渣，适当给予抗生素预防肺内感染【2】。
3.2.4 预防内环境紊乱： 正确记录出入量，测定尿比重、尿糖、电解质和患者体重，根据上述结果调整营养液的供给量。热量、蛋白质和维生素，对于择期或限期手术的患者，都应有一段时间（最好1周左右），通过口服或静脉途径提供充分的热量、蛋白质和维生素【3】。如出现缺铁性贫血，应补充铁。因要素膳中不含维生素K1，应适当增加，以避免低凝血原血症。不含无机盐的要素饮食应每日加入无机盐混合物8g。
3.2.5 预防便秘：长期卧床，肠蠕动减少，加上部分营养液不含膳食纤维，导致粪便在肠内滞留过久，水分过多吸收，造成便秘。对于3d以上未排便者可给予缓泻剂或行开塞露纳肛，配合腹部按摩，必要时行肥皂水灌肠。同时调整营养液的配方，增加纤维素含量。患者多汗时，可适当补充水分【4】。
3.2.6 预防脱管、堵管 脱管多因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落。堵管多因持续滴注混悬液，粘附于鼻胃管内壁上而造成管腔狭窄的结果，故应选用细孔、柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全。同时要妥善固定鼻饲管，可采用一条长度适宜的细绳，将其中部固定在靠近鼻孔的鼻饲管上，两边绕头部一圈系于一侧耳后，可避免因长期使用胶布固定刺激皮肤引起的不适。对烦燥的病人应适当约束，以免自行拔除鼻饲管。
参考文献：
[1] 吕健，张瞿璐，陈静.神经外科重症病人肠内营养支持的护理[J].肠外与肠内营养，2003，10（1）：54-56.
[2] 宋向巍，孙雅敏，程兆华.危重患者经胃肠内营养22例护理[J].吉林医学，2008，29（4）：333-334.
[3] 韦洪江，黃耀宁.严重脑损伤后早期肠内营养支持的合理应用[J].中国当代医药，2013，20（17）：74-75.
[4] 包明丽，周颖，王惠珍.重型颅脑损伤患者胃肠内营养支持的不良反应及护理[J].当代护士，2009，1：57-58.