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【摘 要】目的：探讨小骨窗开颅术结合术后血肿腔尿激酶应用治疗高血压脑出血的疗效，方法：针对我院2012年50例高血压脑出血行开颅小骨窗手术，术中血肿腔放置引流管，继而使用尿激酶溶血肿，进一步观察临床疗效，结果：以病人的日常生活能力（ADL）评定疗效；无死亡病例，其中ADL分级Ⅰ级为5例，Ⅱ级为26例，Ⅲ级为14例，Ⅳ级为3例，V级2例。结论：小骨窗开颅术治疗高血压脑出血具有创伤小，手术时间短，并发症少，术后恢复快，死亡率及致残率低等优点，是治疗高血压脑出血的有效方法，但重要掌握好手术时机及适应症。
【关键词】脑出血；小骨窗术；尿激酶；治疗效果
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0195—01
高血压脑出血是常见脑血管疾病，过去常常采用内科药物保守方法治疗，死亡率及病残率高，我院在2012年采用小骨窗开颅血肿清除治疗高血压脑出血50例，极大降低患者死亡率及病残率，总体疗效满意，总结资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组50例患者，男性为27例，女性为23例；年龄为44～75岁，平均为55岁； 50例患者中有38例有高血压病史，血肿部位：基底节区为35例，皮质下为3例，外囊为12例；其中32例出现不同程度中线移位，28例血肿破入侧脑室，其中10例出现侧脑室轻度扩大；依据颅脑CT影像学表现结合多田血肿公式计算出血量为30～55mL，平均为45mL，根据病史及影像学特点证实均为自发性脑出血； 50例患者中术前均有不同程度偏瘫及一侧或双侧病理征阳性，均无一侧或双侧瞳孔散大等脑疝表现。
1.2 方法：给50例高血压脑出血患者均施行小骨窗开颅血肿清除并术后血肿腔内注射尿激酶血肿引流，行全身麻醉，气管插管，根据CT检查结果选择距皮层最近，血肿量相对较多的层面，取头皮弧形为手术切口，切口长约7cm左右，于顳中回位置颅骨钻1孔并用铣刀切割成一直径为2.5cm的小骨窗，电凝硬脑膜后星状剪开硬脑膜，电凝皮层后穿刺针穿刺证实血肿位置及深度，切开皮层造瘘进入血肿腔，造瘘直径约为1.5cm，此时吸引器应改为“小号细”适宜，由浅入深边吸引血肿及破碎脑组织边止血，应注意适当调低吸引器吸力及吸引器头侧孔尽量不堵，避免吸到正常脑组织，对少许“韧而硬”小血肿块可不强行吸除，再用生理盐水反复冲洗血肿腔，遇有出血点给予电凝止血，无明显出血时向血肿腔壁贴止血纱布及明胶海棉，血肿腔内置引流管1条，术后1天复查颅脑CT发现不同程度渗血或再次出血，予以尿激酶5万u加盐水5ml注入血肿腔，夹闭1～2小时后开放引流管，每日1～2次，再次复查颅脑CT血肿基本吸收后约3～5天引流管拔除，最长不超过7天，破入脑室血肿也可通过引流管引流出血肿及血性脑脊液减轻颅内压有利于恢复。
1.3 结果 全组50例术中血肿大部分清除，均于术后第1日做CT扫描结果表明，血肿清除率在65%以上，其中4例于术后第3天再次出血并再次手术，按照生存质量评定标准[1]：恢复正常生活或工作，无神经功能缺损为优；生活自理，有轻度神经功能缺损为良；生活不自能自理，神经功能障碍严重为中；植物生存为差；死亡，共5级。本组50例患者中，住院期间无出现死亡，经3～6个月随访，其中5例为优，占10%；26例为良，占52%；14例为中，占28%；3例为差，占6%；2例死亡，占4%，死亡原因均为气管切开术后、严重肺部感染致多器官功能衰竭而死亡。50例高血压脑出血术后治疗过程19例行气管切开术，占38%，多在术后3-5天执行，其中14例出院前成功拔除气管套管，拔管后呼吸平稳，肺部感染积极治疗后最后痊愈。
2 讨论
本组50例患者治疗结果表明，出血量大于30mL、有急诊开颅手术指征而未出现脑疝之前，小骨窗开颅术结合术后血肿腔内注射尿激酶溶解治疗高血压脑出血疗效满意，手术目的主要在于清除血肿，减轻受压脑组织水肿、出血、坏死等继续性损伤，恢复脑血流，促使脑神经功能最大限度恢复；它具有如下优点：①不仅简单易行、安全有效，而且创伤小、快速安全、操作简单、家庭负担轻，适合于高龄及危重患者；②可迅速降低颅内压，防止脑疝形成，及早减轻血肿对周围脑组织的二次损伤；③在直视下进行手术，便于满意止血，避免手术盲目性，本组患者术后第1日复查CT结果前后对比血肿清除率在65%以上；④ 残留血肿经尿激酶溶解，引流即可清除；⑤脑组织损伤小，出血量少，术中不需要输血，既减小对全身干扰，又减少并发症。本病预后主要取决于术前意识障碍程度、出血量、出血部位，昏迷越深，病死率越高，预后越差；出血量越大，对正常脑组织压迫越大，脑损伤水肿越大，易产生继发性脑梗塞，脑功能区损伤越大；一般来说，出血位于基底节区较外囊区及皮质下后遗症大，手术时机上看，主张早期或超早期手术，6～12小时是手术最佳时机，及时减轻血肿对脑组织的压迫，可提高生存率和生存质量，但重症患者主张在6小时以内给行急诊以挽救生命，而许鹏等[2]认为7小时以内施行手术效果好，研究表明，超早期脑周围组织水肿、出血、变性范围小，6小时后上述变化逐渐加重，郭良文等[3]报道，发病2小时～7天给行手术者均未发生再出血，早期手术并未见较多再出血，术后复查CT再次出血考虑与血压控制不理想有关，与手术时机无关，由于脑出血后出现继发性出血可能性加大，故术后于血肿腔内放置引流管可以有效地引流出残余血性液体，必须注意观察是否有新鲜血液引出，以及引流量、意识及瞳孔生命征变化，如果昏迷加深、血压居高不下、心率缓慢或瞳孔逐渐增大，必须急诊行CT检查是否再次出血，本组其中4例出现再次出血并及时手术处理挽救生命。
本方法注意事项：（1） 术区尽量应用显微镜下操作，血肿清除后血肿腔止血要彻底可靠，清除破碎脑组织，但力求准确可靠减少对正常组织的破坏损伤。（2）术中清除血肿，不必强求完全清除，（3）引流管冲洗及术后注入尿激酶时要严格无菌操作，（4）注意术后管理：保持血压平稳，防止血压波动性过大，导致再次脑出血，可静脉推注泵降压药物维持，使血压稳定在110-120/70mmHg左右，改善脑供氧，预测长期昏迷者尽早做气管切开术，定期翻身拍背，预防肺部感染，烦躁患者可适当应用镇静剂控制。
参考文献：
[1] 王忠诚主编.王忠诚神经外科学[M].第3版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：864.
[2] 许鹏，王艳菊.不同部位高血压性脑出血不同术式探讨 [J]. 中国微创外科杂志， 2004，4：429.
[3] 郭良文，张雪山，李艳春.CT定位微侵袭穿刺治疗高血压脑出血[J]. 中国现代神经疾病杂志， 2004，4：320.
【关键词】脑出血；小骨窗术；尿激酶；治疗效果
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0195—01
高血压脑出血是常见脑血管疾病，过去常常采用内科药物保守方法治疗，死亡率及病残率高，我院在2012年采用小骨窗开颅血肿清除治疗高血压脑出血50例，极大降低患者死亡率及病残率，总体疗效满意，总结资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组50例患者，男性为27例，女性为23例；年龄为44～75岁，平均为55岁； 50例患者中有38例有高血压病史，血肿部位：基底节区为35例，皮质下为3例，外囊为12例；其中32例出现不同程度中线移位，28例血肿破入侧脑室，其中10例出现侧脑室轻度扩大；依据颅脑CT影像学表现结合多田血肿公式计算出血量为30～55mL，平均为45mL，根据病史及影像学特点证实均为自发性脑出血； 50例患者中术前均有不同程度偏瘫及一侧或双侧病理征阳性，均无一侧或双侧瞳孔散大等脑疝表现。
1.2 方法：给50例高血压脑出血患者均施行小骨窗开颅血肿清除并术后血肿腔内注射尿激酶血肿引流，行全身麻醉，气管插管，根据CT检查结果选择距皮层最近，血肿量相对较多的层面，取头皮弧形为手术切口，切口长约7cm左右，于顳中回位置颅骨钻1孔并用铣刀切割成一直径为2.5cm的小骨窗，电凝硬脑膜后星状剪开硬脑膜，电凝皮层后穿刺针穿刺证实血肿位置及深度，切开皮层造瘘进入血肿腔，造瘘直径约为1.5cm，此时吸引器应改为“小号细”适宜，由浅入深边吸引血肿及破碎脑组织边止血，应注意适当调低吸引器吸力及吸引器头侧孔尽量不堵，避免吸到正常脑组织，对少许“韧而硬”小血肿块可不强行吸除，再用生理盐水反复冲洗血肿腔，遇有出血点给予电凝止血，无明显出血时向血肿腔壁贴止血纱布及明胶海棉，血肿腔内置引流管1条，术后1天复查颅脑CT发现不同程度渗血或再次出血，予以尿激酶5万u加盐水5ml注入血肿腔，夹闭1～2小时后开放引流管，每日1～2次，再次复查颅脑CT血肿基本吸收后约3～5天引流管拔除，最长不超过7天，破入脑室血肿也可通过引流管引流出血肿及血性脑脊液减轻颅内压有利于恢复。
1.3 结果 全组50例术中血肿大部分清除，均于术后第1日做CT扫描结果表明，血肿清除率在65%以上，其中4例于术后第3天再次出血并再次手术，按照生存质量评定标准[1]：恢复正常生活或工作，无神经功能缺损为优；生活自理，有轻度神经功能缺损为良；生活不自能自理，神经功能障碍严重为中；植物生存为差；死亡，共5级。本组50例患者中，住院期间无出现死亡，经3～6个月随访，其中5例为优，占10%；26例为良，占52%；14例为中，占28%；3例为差，占6%；2例死亡，占4%，死亡原因均为气管切开术后、严重肺部感染致多器官功能衰竭而死亡。50例高血压脑出血术后治疗过程19例行气管切开术，占38%，多在术后3-5天执行，其中14例出院前成功拔除气管套管，拔管后呼吸平稳，肺部感染积极治疗后最后痊愈。
2 讨论
本组50例患者治疗结果表明，出血量大于30mL、有急诊开颅手术指征而未出现脑疝之前，小骨窗开颅术结合术后血肿腔内注射尿激酶溶解治疗高血压脑出血疗效满意，手术目的主要在于清除血肿，减轻受压脑组织水肿、出血、坏死等继续性损伤，恢复脑血流，促使脑神经功能最大限度恢复；它具有如下优点：①不仅简单易行、安全有效，而且创伤小、快速安全、操作简单、家庭负担轻，适合于高龄及危重患者；②可迅速降低颅内压，防止脑疝形成，及早减轻血肿对周围脑组织的二次损伤；③在直视下进行手术，便于满意止血，避免手术盲目性，本组患者术后第1日复查CT结果前后对比血肿清除率在65%以上；④ 残留血肿经尿激酶溶解，引流即可清除；⑤脑组织损伤小，出血量少，术中不需要输血，既减小对全身干扰，又减少并发症。本病预后主要取决于术前意识障碍程度、出血量、出血部位，昏迷越深，病死率越高，预后越差；出血量越大，对正常脑组织压迫越大，脑损伤水肿越大，易产生继发性脑梗塞，脑功能区损伤越大；一般来说，出血位于基底节区较外囊区及皮质下后遗症大，手术时机上看，主张早期或超早期手术，6～12小时是手术最佳时机，及时减轻血肿对脑组织的压迫，可提高生存率和生存质量，但重症患者主张在6小时以内给行急诊以挽救生命，而许鹏等[2]认为7小时以内施行手术效果好，研究表明，超早期脑周围组织水肿、出血、变性范围小，6小时后上述变化逐渐加重，郭良文等[3]报道，发病2小时～7天给行手术者均未发生再出血，早期手术并未见较多再出血，术后复查CT再次出血考虑与血压控制不理想有关，与手术时机无关，由于脑出血后出现继发性出血可能性加大，故术后于血肿腔内放置引流管可以有效地引流出残余血性液体，必须注意观察是否有新鲜血液引出，以及引流量、意识及瞳孔生命征变化，如果昏迷加深、血压居高不下、心率缓慢或瞳孔逐渐增大，必须急诊行CT检查是否再次出血，本组其中4例出现再次出血并及时手术处理挽救生命。
本方法注意事项：（1） 术区尽量应用显微镜下操作，血肿清除后血肿腔止血要彻底可靠，清除破碎脑组织，但力求准确可靠减少对正常组织的破坏损伤。（2）术中清除血肿，不必强求完全清除，（3）引流管冲洗及术后注入尿激酶时要严格无菌操作，（4）注意术后管理：保持血压平稳，防止血压波动性过大，导致再次脑出血，可静脉推注泵降压药物维持，使血压稳定在110-120/70mmHg左右，改善脑供氧，预测长期昏迷者尽早做气管切开术，定期翻身拍背，预防肺部感染，烦躁患者可适当应用镇静剂控制。
参考文献：
[1] 王忠诚主编.王忠诚神经外科学[M].第3版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：864.
[2] 许鹏，王艳菊.不同部位高血压性脑出血不同术式探讨 [J]. 中国微创外科杂志， 2004，4：429.
[3] 郭良文，张雪山，李艳春.CT定位微侵袭穿刺治疗高血压脑出血[J]. 中国现代神经疾病杂志， 2004，4：320.