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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0240—02
食管的解剖以及血液供应等特点决定了食管术后易并发吻合口瘘，而吻合口瘘是食管术后最严重的并发症，尤其是胸内吻合口瘘。据文献报道其发生率为1%～2%，死亡率高达30%～50%〔1〕。吻合口瘘一旦发生，其治疗护理难度大、预后差、死亡率高，早发现、早诊断、早治疗，尤为重要，不但可以降低病人的死亡率，还可以减轻病人的经济负担。我科自2005年至2012年共发生食管吻合口瘘12例。现将护理体会总结汇报如下：
1 临床资料
本组共12例，均为男性，年龄42～73岁，均行食管、胃胸内吻合。吻合口发生时间为术后3～10天。在吻合口瘘发生期间，患者的胸腔闭式引流管及十二指肠营养管均未拔除。经积极治疗、护理，11例患者治愈，1例患者因全身衰竭而死亡。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：此类患者因进行性吞咽困难及短期内体重下降明显，多存在焦虑、恐惧心理。应向患者讲解疾病相关知识及手术治疗的必要性以及现代医学的发展现状。使其明白只要积极配合治疗护理，疾病是可以治愈的。消除其焦虑、恐惧心理，充分调动身体的积极因素，提高手术的成功率。
2.1.2合理营养：指导患者进食高热、高蛋白、高维生素营养丰富的半流质或流质饮食，改善低蛋白血症。若有进食困难或胃肠道营养不能满足机体需要，则遵医嘱经静脉给予营养支持。做好静脉营养支持治疗的护理。
2.1.3 充分的胃肠道准备：术前1周遵医嘱给予口服抗生素，术前3天改为流质饮食，术前禁食12小时，禁水4小时，术前晚遵医嘱给予肥皂水灌肠。
2.2术后护理
2.2.1胃肠减压的护理：（1）妥善固定：有效的胃腸减压可降低吻合口张力，从而降低吻合口瘘的发生率。本组采用“橡胶管绷带法”〔2〕固定，留置胃管期间无一脱管。（2）严密观察并保持胃肠减压通畅：每半小时到1小时挤捏引流管1次，密切观察引流液的颜色、性质及量。每日定时回抽胃液或向胃管内注入10～20ml生理盐水轻轻冲管，防止堵管〔3〕。
2.2.2 做好口腔护理，避免下咽唾液：唾液中含有厌氧菌，可引起吻合口感染，增加吻合口瘘发生率。
2.2.3 饮食护理：术后常规禁饮食，待肛门排气、胃肠蠕动恢复后，当日停胃肠减压负压后经鼻饲管注入少量温开水，若无腹痛、腹胀等不适，次日可经鼻饲管注入流质饮食并拔除胃肠减压管。以后根据胃肠功能恢复情况及吻合口愈合情况逐渐过度到经口进半量流质、全量流质、半流质、软食。在吻合口瘘发生高峰期未过之前，始终保留十二指肠营养管，即使已完全经口进食。
2.2.4 病情观察：每日定时检测体温，必要时增加测试次数；经常询问病人术后感受，有无不适，加强与病人的沟通交流；密切观察切口辅料渗出情况。本组患者发生吻合口瘘时：1例体温始终在正常范围，仅有轻微肋缘部疼痛（与手术切口疼痛性质无明显差别），并感觉心烦，经造影诊断为吻合口瘘，瘘口大小为0.2*0.3cm；1例患者表现为鼻饲后腹胀明显，稍有胸闷，无胸痛，体温维持在37摄氏度左右，下地活动后腹胀症状可有缓解，另外患者切口辅料渗液较多，胸片示：肺不张，无胸腔积液。经造影诊断为吻合口瘘，大小为0.5*0.3cm.。其余10例患者表现为典型的吻合口瘘表现：突发剧烈胸痛、高热、呼吸困难、胸腔引流管引出鼻饲液等。
2.3 发生吻合口瘘后的护理
2.3.1 饮食护理：一旦发生吻合口瘘应立即禁饮食，行胃肠减压，遵医嘱静脉补充营养。待胃肠减压及胸腔闭式引流量减少，患者中毒症状减轻后可经十二指肠营养管注入流质饮食。瘘口较小者可停止经口进食，改为经十二指肠营养管注入流质饮食，并减少每次注入量，增加注入次数。根据吻合口愈合情况逐渐过度为经口进食。本组患者发生吻合口瘘时均未拔除十二指肠营养管，这样既可以减少病人再次插管的痛苦和危险，又可以减轻病人的经济负担。护理上主要注意妥善固定营养管，保持管路通畅，观察胃肠减压情况及输注流质饮食和经口进食后患者的反应。
2.3.2 胸腔闭式引流管的护理：一旦发生吻合口瘘，应立即行胸腔闭式引流。本组患者，发生吻合口瘘时均未拔除胸腔引流管，这样既可以减少病人再次插管的痛苦和危险，又可以减轻病人的经济负担。护理上主要是注意观察引流液的量及性质，保持引流通畅，妥善固定引流管。
2.3.3 病情观察：注意观察病人生命体征，胃肠减压及胸腔闭式引流的颜色、性质及量。注意观察有无血管被消化液腐蚀出血的征象。
2.3.4 心理护理：此类患者由于病情危重、治疗复杂、费用高，易产生悲观失望情绪。护理上应耐心做好解释、鼓励工作，多关心患者，使其树立战胜疾病的信心，充分调动机体的积极因素，配合治疗及护理。
3 结果
通过细心的观察及治疗、护理，本组12例患者，有11治愈出院，1例因全身衰竭而死亡。
4 讨论
4.1 食管吻合口瘘多发生于术后5～10天，大多表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难、高热等。但通过临床观察发现，并不是所有患者都有如此典型表现，少数患者可仅表现为肋缘下轻微疼痛，烦躁，鼻饲后腹胀明显等。当然肯定还有其他我们仍未察觉的细微变化。因此，护理过程中应细心观察患者的细微变化，多询问患者的感受，尤其是对于言语少、不愿沟通的患者。遇到异常情况，多思考、多问为什么。并永远记住一点：不是所有的病症都有典型的表现。这样有些小的吻合口瘘就可以被及早发现，从而为患者赢得宝贵的诊断、治疗时机。
4.2 食管术后由于吻合口发生率较高，因此，术后十二指肠营养管及胸腔引流管不易过早拔除，易在吻合口瘘高峰期过后再拔除。这样，既有利于观察病情，一旦发生吻合口瘘，可以避免再次插管的痛苦及危险，并且可以减少病人的经济负担。
参考文献：
[1] 莫丽勤，黄红燕等.食管吻合口瘘患者营养支持的临床护理〔J〕.护理实践与研究，2010，7（16）：60-61.
[2] 刘琰，胡悦.鼻胃管两种固定方法效果观察〔J〕.护理研究，2008，22（5B）：1288.
[3] 张怡泓，石虹.临床护理实践指南〔M〕.北京：人民军医出版社，2011：51.
食管的解剖以及血液供应等特点决定了食管术后易并发吻合口瘘，而吻合口瘘是食管术后最严重的并发症，尤其是胸内吻合口瘘。据文献报道其发生率为1%～2%，死亡率高达30%～50%〔1〕。吻合口瘘一旦发生，其治疗护理难度大、预后差、死亡率高，早发现、早诊断、早治疗，尤为重要，不但可以降低病人的死亡率，还可以减轻病人的经济负担。我科自2005年至2012年共发生食管吻合口瘘12例。现将护理体会总结汇报如下：
1 临床资料
本组共12例，均为男性，年龄42～73岁，均行食管、胃胸内吻合。吻合口发生时间为术后3～10天。在吻合口瘘发生期间，患者的胸腔闭式引流管及十二指肠营养管均未拔除。经积极治疗、护理，11例患者治愈，1例患者因全身衰竭而死亡。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：此类患者因进行性吞咽困难及短期内体重下降明显，多存在焦虑、恐惧心理。应向患者讲解疾病相关知识及手术治疗的必要性以及现代医学的发展现状。使其明白只要积极配合治疗护理，疾病是可以治愈的。消除其焦虑、恐惧心理，充分调动身体的积极因素，提高手术的成功率。
2.1.2合理营养：指导患者进食高热、高蛋白、高维生素营养丰富的半流质或流质饮食，改善低蛋白血症。若有进食困难或胃肠道营养不能满足机体需要，则遵医嘱经静脉给予营养支持。做好静脉营养支持治疗的护理。
2.1.3 充分的胃肠道准备：术前1周遵医嘱给予口服抗生素，术前3天改为流质饮食，术前禁食12小时，禁水4小时，术前晚遵医嘱给予肥皂水灌肠。
2.2术后护理
2.2.1胃肠减压的护理：（1）妥善固定：有效的胃腸减压可降低吻合口张力，从而降低吻合口瘘的发生率。本组采用“橡胶管绷带法”〔2〕固定，留置胃管期间无一脱管。（2）严密观察并保持胃肠减压通畅：每半小时到1小时挤捏引流管1次，密切观察引流液的颜色、性质及量。每日定时回抽胃液或向胃管内注入10～20ml生理盐水轻轻冲管，防止堵管〔3〕。
2.2.2 做好口腔护理，避免下咽唾液：唾液中含有厌氧菌，可引起吻合口感染，增加吻合口瘘发生率。
2.2.3 饮食护理：术后常规禁饮食，待肛门排气、胃肠蠕动恢复后，当日停胃肠减压负压后经鼻饲管注入少量温开水，若无腹痛、腹胀等不适，次日可经鼻饲管注入流质饮食并拔除胃肠减压管。以后根据胃肠功能恢复情况及吻合口愈合情况逐渐过度到经口进半量流质、全量流质、半流质、软食。在吻合口瘘发生高峰期未过之前，始终保留十二指肠营养管，即使已完全经口进食。
2.2.4 病情观察：每日定时检测体温，必要时增加测试次数；经常询问病人术后感受，有无不适，加强与病人的沟通交流；密切观察切口辅料渗出情况。本组患者发生吻合口瘘时：1例体温始终在正常范围，仅有轻微肋缘部疼痛（与手术切口疼痛性质无明显差别），并感觉心烦，经造影诊断为吻合口瘘，瘘口大小为0.2*0.3cm；1例患者表现为鼻饲后腹胀明显，稍有胸闷，无胸痛，体温维持在37摄氏度左右，下地活动后腹胀症状可有缓解，另外患者切口辅料渗液较多，胸片示：肺不张，无胸腔积液。经造影诊断为吻合口瘘，大小为0.5*0.3cm.。其余10例患者表现为典型的吻合口瘘表现：突发剧烈胸痛、高热、呼吸困难、胸腔引流管引出鼻饲液等。
2.3 发生吻合口瘘后的护理
2.3.1 饮食护理：一旦发生吻合口瘘应立即禁饮食，行胃肠减压，遵医嘱静脉补充营养。待胃肠减压及胸腔闭式引流量减少，患者中毒症状减轻后可经十二指肠营养管注入流质饮食。瘘口较小者可停止经口进食，改为经十二指肠营养管注入流质饮食，并减少每次注入量，增加注入次数。根据吻合口愈合情况逐渐过度为经口进食。本组患者发生吻合口瘘时均未拔除十二指肠营养管，这样既可以减少病人再次插管的痛苦和危险，又可以减轻病人的经济负担。护理上主要注意妥善固定营养管，保持管路通畅，观察胃肠减压情况及输注流质饮食和经口进食后患者的反应。
2.3.2 胸腔闭式引流管的护理：一旦发生吻合口瘘，应立即行胸腔闭式引流。本组患者，发生吻合口瘘时均未拔除胸腔引流管，这样既可以减少病人再次插管的痛苦和危险，又可以减轻病人的经济负担。护理上主要是注意观察引流液的量及性质，保持引流通畅，妥善固定引流管。
2.3.3 病情观察：注意观察病人生命体征，胃肠减压及胸腔闭式引流的颜色、性质及量。注意观察有无血管被消化液腐蚀出血的征象。
2.3.4 心理护理：此类患者由于病情危重、治疗复杂、费用高，易产生悲观失望情绪。护理上应耐心做好解释、鼓励工作，多关心患者，使其树立战胜疾病的信心，充分调动机体的积极因素，配合治疗及护理。
3 结果
通过细心的观察及治疗、护理，本组12例患者，有11治愈出院，1例因全身衰竭而死亡。
4 讨论
4.1 食管吻合口瘘多发生于术后5～10天，大多表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难、高热等。但通过临床观察发现，并不是所有患者都有如此典型表现，少数患者可仅表现为肋缘下轻微疼痛，烦躁，鼻饲后腹胀明显等。当然肯定还有其他我们仍未察觉的细微变化。因此，护理过程中应细心观察患者的细微变化，多询问患者的感受，尤其是对于言语少、不愿沟通的患者。遇到异常情况，多思考、多问为什么。并永远记住一点：不是所有的病症都有典型的表现。这样有些小的吻合口瘘就可以被及早发现，从而为患者赢得宝贵的诊断、治疗时机。
4.2 食管术后由于吻合口发生率较高，因此，术后十二指肠营养管及胸腔引流管不易过早拔除，易在吻合口瘘高峰期过后再拔除。这样，既有利于观察病情，一旦发生吻合口瘘，可以避免再次插管的痛苦及危险，并且可以减少病人的经济负担。
参考文献：
[1] 莫丽勤，黄红燕等.食管吻合口瘘患者营养支持的临床护理〔J〕.护理实践与研究，2010，7（16）：60-61.
[2] 刘琰，胡悦.鼻胃管两种固定方法效果观察〔J〕.护理研究，2008，22（5B）：1288.
[3] 张怡泓，石虹.临床护理实践指南〔M〕.北京：人民军医出版社，2011：51.