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摘要：目的 探讨更为良好地治疗中重度髌骨软化症的方法。 方法 重度髌骨软化症患者59例79膝随机分为3组，分别以单纯传统外科手术方法（胫骨结节抬高手术组，n=23），单纯关节镜下打孔减压方法（单纯关节镜组，n=25），关节镜下外侧支持带松解、内侧支持带紧缩加关节面打孔减压综合治疗方法（关节镜综合手术组，n=31）进行治疗，随访比较疗效。 结果 胫骨结节抬高手术组疗效优良率64.3%，有效率85.5%；单纯关节镜组优良率60.6%，有效率82.6%；关节镜综合手术组疗效优良率88.7%，有效率97.4%。关节镜综合手术组疗效明显优于胫骨结节抬高手术组和单纯关节镜组（P均<0.05）。 结论 关节镜下综合治疗是一种较为理想的治疗髌骨软化症的方法。
关键词：髌骨软化症；关节镜综合疗法；外侧支持带松解；内侧支持带紧缩；钻孔减压
中图分类号：R274.9 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）8-003-01
髌骨软化症是髌骨软骨的软化和进行性破裂，是膝前疼痛的常见原因。青年时即可发病，其危害性比骨性关节炎严重。近几年以来，我科探索性地采用关节镜下综合方法对中晚期髌骨软化症进行治疗，并与胫骨结节抬高手术和单纯关节镜治疗的疗效进行比较，现将结果报道如下。
一、资料和方法
1.一般资料
本组59例79膝均为符合诊断标准的单纯髌骨软化症；男16例，年龄（48.8±18.8）岁，女43例，年龄（46.6±19.6）岁；所有患者膝部不存在其他疾病，如膝关节骨性关节炎、交叉韧带损伤等。
2.分组
将患者随机分为3组。①关节镜综合手术组：23例31膝，其中女17例，男6例，双侧均患病8例；②胫骨结节抬高手术组：17例23膝，其中女11例，男6例，双侧均患病6例；③单纯关节镜组：19例25膝，其中女15例，男4例，双侧均患病6例。
3.手术方法
手术均采用连续硬膜外麻醉，均采用充气止血带止血。
3.1 关节镜综合手术组 取前外侧入路，插入直径4.5mm的30°镜头，自前内侧入路插入操作器械。术中检查整个膝关节，发现髌骨关节面软骨均有明显的变化。根据Outbridge分级均为Ⅲ、Ⅳ级髌骨关节面软骨软化中晚期病变。其中外侧面26膝，内侧面20膝，中间嵴13膝，内外同时受累者20膝。合并有股骨髌面软化者14例，半月板受伤14例，游离体6例。处理破损的半月板及剥脱的髌面，取出游离体。自髌骨的内上方向下至髌骨的内下方，用等离子刀切除一条宽1.0cm左右的内侧支持带，在髌骨的内上方、裂口的外侧（靠近髌骨侧）用尖刀作一米粒大小皮肤切口，用硬膜外穿刺针将一可吸收线导入关节腔内，在裂口的另一侧相距1.5cm处作切口将缝线抽出体外，经皮下隧道将线头引到内侧切口，以纹式钳夹住两线头，以同样方法从上到下每隔0.5～0.8cm作切口直至髌骨内下方，再用等离子刀自髌骨外上方约2.0cm处切断外侧髌-股韧带，然后距髌骨外缘1.0cm处自上而下将外侧支持带切断至切口。将髌骨向内推动超过髌骨宽度的1/2，使髌骨向外翻达40°，同时逐一收紧内侧缝线打结，线头留于皮下。继之观察髌骨关节面，并对已剥脱的部分进行打孔减压：用直径3mm钻头在剥脱明显位置钻4～6个垂直孔，深5～8mm，可见有渗血，不可太深，防止钻透髌骨。最后再次清理关节腔同单纯关节镜组法。术后放置引流管，24h拔除引流管并开始功能锻炼，3天后将髌骨向内侧被动推动，2周后开始下地活动。
3.2 胫骨结节抬高手术组 手术方法基本同张卫国等报道的改良胫骨结节抬高术。胫骨结节外侧弧形切口，行胫骨结节前移、内移、抬高、固定。
3.3 单纯关节镜组 采用关节镜进行髌骨打孔减压、关节腔清理和透明质酸钠注射。
4.疗效标准优：主观症状基本消失，下蹲无障碍，髌骨研磨试验阴性。良：主观症状大部分消失，下蹲无障碍或轻度受限，髌骨研磨试验阴性。可：主观症状部分缓解，下蹲轻度受限，髌骨研磨试验阳性。差：主观症状无改善或继续加重，髌骨研磨试验阳性。
5.统计学处理 用Stata7.0统计软件包进行统计学处理，采用等级资料的秩和检验。检验水准：α=0.05。
二、结果
所有病例均获随访，随访2～4年，平均2.6年。3种治疗方法的术后近期疗效见表1。结果显示，关节镜综合手术组的疗效明显优于胫骨结节抬高手术组和单纯关节镜组（P均<0.05）。胫骨结节抬高手术组和单纯关节镜组之间疗效无显著性差异（P>0.05）。胫骨结节抬高手术组术后有1例发生切口感染，经积极抗感染处理后痊愈。
三、讨论
髌骨软化症的发病机制有多种学说。最近研究证明，各种病因髌股关节不相称性是髌骨软骨软化症发病学中的最重要的潜在病因。因为髌股关节的不相称，髌骨外翻、外移，髌股关节的接触面均出现错动，呈现“错格现象”，使髌骨承受异常应力，增加每单位软骨面的作用力，引起软骨的微细损伤，软骨胶原纤维构成的“网状拱形结构”及“薄壳结构”被破坏，关节面局部压强增高，继发软骨下骨质病变。导致髌骨软骨病变和软骨下正常结构破坏，引起淤血回流障碍，骨内压增高，髌骨内及关节腔局部内环境紊乱，产生疼痛。发病早期阶段（Ⅰ、Ⅱ期）髌骨软骨尚有修复能力，进行有效的非手术治疗，软骨还有可恢复功能。在相当于髌骨软化症Ⅲ、Ⅳ期患者的病变区软骨中，软骨细胞少，且呈崩溃状 态，代之以致密的胶原纤维，且纤维间基质极少，类似于无软骨功能的纤维软骨，已不存在真正的软骨修复能力，此类患者需要外科手术治疗。本组资料均来自中重症患者。
髌骨软化症发展到中重度多数病例均同时存在诸如髌骨排列异常和关节面磨损的病因，同时又有髌骨软骨及软骨下不可逆病变，因此我们的经验是一旦决定以外科方法治疗，就应同时解决如Q角异常增大等病因和处理磨损关节面、关节腔以及骨内压增高的问题。单纯的胫骨结节抬高术和单纯关节镜关腔内手术疗效相当，但前者无疑增加了关节内感染的机会，给患者带来不必要的痛苦，也增加了经济负担。关节镜手术能够最大限度地降低关节感染的概率。单纯关节镜手术仅行关节面的处理，进行磨损关节面的打孔减压及清理关节腔，不能解决Q角异常增大的问题；而单纯的关节镜手术加上镜下进行外侧支持带松解及内侧支持带紧缩、经磨损关节面的打孔减压、关节腔清理冲洗，即综合的关节镜手术疗法能够同时解决髌骨高压及Q角异常增大的问题，解决了髌骨关节排列紊乱，降低了骨内压及改善了局部的血运，清理了关节腔异物，减少了炎性介质反应。本方法从病因、病理及关节腔内环境等多方面综合处理，创伤小、疗效好，是一种更为理想的治疗髌骨软化症的方法。
关键词：髌骨软化症；关节镜综合疗法；外侧支持带松解；内侧支持带紧缩；钻孔减压
中图分类号：R274.9 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）8-003-01
髌骨软化症是髌骨软骨的软化和进行性破裂，是膝前疼痛的常见原因。青年时即可发病，其危害性比骨性关节炎严重。近几年以来，我科探索性地采用关节镜下综合方法对中晚期髌骨软化症进行治疗，并与胫骨结节抬高手术和单纯关节镜治疗的疗效进行比较，现将结果报道如下。
一、资料和方法
1.一般资料
本组59例79膝均为符合诊断标准的单纯髌骨软化症；男16例，年龄（48.8±18.8）岁，女43例，年龄（46.6±19.6）岁；所有患者膝部不存在其他疾病，如膝关节骨性关节炎、交叉韧带损伤等。
2.分组
将患者随机分为3组。①关节镜综合手术组：23例31膝，其中女17例，男6例，双侧均患病8例；②胫骨结节抬高手术组：17例23膝，其中女11例，男6例，双侧均患病6例；③单纯关节镜组：19例25膝，其中女15例，男4例，双侧均患病6例。
3.手术方法
手术均采用连续硬膜外麻醉，均采用充气止血带止血。
3.1 关节镜综合手术组 取前外侧入路，插入直径4.5mm的30°镜头，自前内侧入路插入操作器械。术中检查整个膝关节，发现髌骨关节面软骨均有明显的变化。根据Outbridge分级均为Ⅲ、Ⅳ级髌骨关节面软骨软化中晚期病变。其中外侧面26膝，内侧面20膝，中间嵴13膝，内外同时受累者20膝。合并有股骨髌面软化者14例，半月板受伤14例，游离体6例。处理破损的半月板及剥脱的髌面，取出游离体。自髌骨的内上方向下至髌骨的内下方，用等离子刀切除一条宽1.0cm左右的内侧支持带，在髌骨的内上方、裂口的外侧（靠近髌骨侧）用尖刀作一米粒大小皮肤切口，用硬膜外穿刺针将一可吸收线导入关节腔内，在裂口的另一侧相距1.5cm处作切口将缝线抽出体外，经皮下隧道将线头引到内侧切口，以纹式钳夹住两线头，以同样方法从上到下每隔0.5～0.8cm作切口直至髌骨内下方，再用等离子刀自髌骨外上方约2.0cm处切断外侧髌-股韧带，然后距髌骨外缘1.0cm处自上而下将外侧支持带切断至切口。将髌骨向内推动超过髌骨宽度的1/2，使髌骨向外翻达40°，同时逐一收紧内侧缝线打结，线头留于皮下。继之观察髌骨关节面，并对已剥脱的部分进行打孔减压：用直径3mm钻头在剥脱明显位置钻4～6个垂直孔，深5～8mm，可见有渗血，不可太深，防止钻透髌骨。最后再次清理关节腔同单纯关节镜组法。术后放置引流管，24h拔除引流管并开始功能锻炼，3天后将髌骨向内侧被动推动，2周后开始下地活动。
3.2 胫骨结节抬高手术组 手术方法基本同张卫国等报道的改良胫骨结节抬高术。胫骨结节外侧弧形切口，行胫骨结节前移、内移、抬高、固定。
3.3 单纯关节镜组 采用关节镜进行髌骨打孔减压、关节腔清理和透明质酸钠注射。
4.疗效标准优：主观症状基本消失，下蹲无障碍，髌骨研磨试验阴性。良：主观症状大部分消失，下蹲无障碍或轻度受限，髌骨研磨试验阴性。可：主观症状部分缓解，下蹲轻度受限，髌骨研磨试验阳性。差：主观症状无改善或继续加重，髌骨研磨试验阳性。
5.统计学处理 用Stata7.0统计软件包进行统计学处理，采用等级资料的秩和检验。检验水准：α=0.05。
二、结果
所有病例均获随访，随访2～4年，平均2.6年。3种治疗方法的术后近期疗效见表1。结果显示，关节镜综合手术组的疗效明显优于胫骨结节抬高手术组和单纯关节镜组（P均<0.05）。胫骨结节抬高手术组和单纯关节镜组之间疗效无显著性差异（P>0.05）。胫骨结节抬高手术组术后有1例发生切口感染，经积极抗感染处理后痊愈。
三、讨论
髌骨软化症的发病机制有多种学说。最近研究证明，各种病因髌股关节不相称性是髌骨软骨软化症发病学中的最重要的潜在病因。因为髌股关节的不相称，髌骨外翻、外移，髌股关节的接触面均出现错动，呈现“错格现象”，使髌骨承受异常应力，增加每单位软骨面的作用力，引起软骨的微细损伤，软骨胶原纤维构成的“网状拱形结构”及“薄壳结构”被破坏，关节面局部压强增高，继发软骨下骨质病变。导致髌骨软骨病变和软骨下正常结构破坏，引起淤血回流障碍，骨内压增高，髌骨内及关节腔局部内环境紊乱，产生疼痛。发病早期阶段（Ⅰ、Ⅱ期）髌骨软骨尚有修复能力，进行有效的非手术治疗，软骨还有可恢复功能。在相当于髌骨软化症Ⅲ、Ⅳ期患者的病变区软骨中，软骨细胞少，且呈崩溃状 态，代之以致密的胶原纤维，且纤维间基质极少，类似于无软骨功能的纤维软骨，已不存在真正的软骨修复能力，此类患者需要外科手术治疗。本组资料均来自中重症患者。
髌骨软化症发展到中重度多数病例均同时存在诸如髌骨排列异常和关节面磨损的病因，同时又有髌骨软骨及软骨下不可逆病变，因此我们的经验是一旦决定以外科方法治疗，就应同时解决如Q角异常增大等病因和处理磨损关节面、关节腔以及骨内压增高的问题。单纯的胫骨结节抬高术和单纯关节镜关腔内手术疗效相当，但前者无疑增加了关节内感染的机会，给患者带来不必要的痛苦，也增加了经济负担。关节镜手术能够最大限度地降低关节感染的概率。单纯关节镜手术仅行关节面的处理，进行磨损关节面的打孔减压及清理关节腔，不能解决Q角异常增大的问题；而单纯的关节镜手术加上镜下进行外侧支持带松解及内侧支持带紧缩、经磨损关节面的打孔减压、关节腔清理冲洗，即综合的关节镜手术疗法能够同时解决髌骨高压及Q角异常增大的问题，解决了髌骨关节排列紊乱，降低了骨内压及改善了局部的血运，清理了关节腔异物，减少了炎性介质反应。本方法从病因、病理及关节腔内环境等多方面综合处理，创伤小、疗效好，是一种更为理想的治疗髌骨软化症的方法。