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661000云南个旧市人民医院泌尿外科
摘 要 目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石梗阻性肾功衰的疗效。方法：采用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石梗阻性肾功衰42例71侧病例。结果：42例71侧输尿管结石，一次性碎石成功率88.2%。术后平均随访3个月，肾功能不全者均有不同程度恢复。结论：输尿管硬镜钬激光碎石是治疗输尿管结石梗阻性肾功衰安全、高效的方法。
关键词 输尿管镜 钬激光 输尿管结石 肾功衰
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.064
2008年6月～2010年1月应用输尿管镜直视下钬激光治疗输尿管结石梗阻引起的急性肾功能衰竭42例，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
本组输尿管结石患者42例，男30例，女12例，年龄20～58岁，平均39岁，其中双侧输尿管结石29例，一侧输尿管结石对侧肾萎缩7例，一侧输尿管结石对侧肾切除5例，先天性孤立肾输尿管结石1例。梗阻部位为输尿管上段结石9例，输尿管中段结石16例，输尿管下段结石13例，9例合并肾结石。结石大小0.5cm×0.9cm～1.2cm×3.2cm，本组42例均行B超及腹平片及CT检查，伴轻中度肾积水29例，重度肾积水23例。本组无尿9例，少尿33例。尿素氮19.5～55.4mmol/L，血肌酐150～1300mmol/L，血钾2.5～6.5mmol/L，42例均有不同程度代谢性酸中毒。
治疗方法：所有患者入院后即给予抗感染、纠正酸中毒及水电解质平衡失调，对症支持治疗，病情严重合并心衰或高钾血症者予以血液透析后再行手术。采用持续硬膜外麻醉，取截石位，头高脚低位，患侧下垂外展，高度低于健侧。采用WOLF Fr8.0-9.8输尿管硬镜及科瑞达HLM-30医用钬激光设备。在成像系统直视及生理盐水灌注下，将输尿管镜进入膀胱，将导丝置入输尿管开口，沿导丝用“反挑法”进入输尿管口。进镜后关闭灌注，尽量在无压力情况下向上继续进镜，到达结石停留部位后，经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤直抵结石，调整功率0.8～1.2J、脉冲6～10Hz。根据结石情况，采用“蚕食”或“虫噬”方式碎石，将结石粉碎成粉末状及沙粒状，大部分随冲洗液排出。碎石过程中尽量降低冲洗液流量以使视野清晰为宜。将结石粉碎后，再用取石钳将较大的结石碎片取出。如结石嵌顿处有明显肉芽形成，碎石结束后行肉芽烧灼。常规留置双J管，术毕留置三腔气囊导尿管。双侧梗阻者一期同时进行处理。术后留置尿管1天，静滴抗生素2～5天。4～6周后膀胱镜下拔出双J管。
结 果
42例71侧输尿管结石，63侧一次性碎石成功，7例结石滑入肾盂内，留置双J管，待病情稳定后行ESWL（9.9%）。1例输尿管镜因输尿管狭窄无法上镜，而改开放手术。术中无输尿管脱袖样损伤、肾丢失等严重并发症。一次性碎石成功率88.2%。双J管留置成功率100%。随访3个月，术后肾功能不全者均有不同程度的恢复，术前行血透治疗者均无需再行血液透折治疗。
讨 论
输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭患者病情急，症状重而复杂，对手术耐受性差，尤其是在慢性肾功能不全的基础上并发急性梗阻者，往往并有多系统损害，病情更为复杂，需要急诊处理。本病的主要矛盾是梗阻，梗阻不解除，肾功能损害进一步加重，其他治疗措施也难以奏效。因此，应首先以对病人较小的损伤尽快解除梗阻，保护肾功能，同时争取在病情许可情况下清除结石。开放手术取石（包括一期手术两侧同时取石或一侧手术取石、对侧肾经皮肾穿刺造瘘）的办法创伤大、手术时间长，因而手术危险性大、并发症多、术后恢复慢【sup】［1］【/sup】增加了麻醉和手术的风险。采用膀胱镜下输尿管逆行插管引流解除梗阻具有安全有效，创伤小的特点，但成功率低，有报道插管成功率为52.3%～77.8%【sup】［2］【/sup】，插管失败原因多为结石局部粘连或息肉，且不能同期处理输尿管结石。气压弹道碎石术治疗输尿管结石为多数医院所采用，气压弹道碎石利用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的弹体，弹体脉冲式冲击结石将其击碎，没有热效应。但其不能处理肉芽组织，特别是在处理炎性肉芽组织包裹严重的结石时，容易造成出血，视野不清，严重时造成输尿管穿孔。在处理较大结石时，气压弹道易将结石击成2mm以上碎石发生结石移位。多数研究报告，气压弹道碎石成功率较低钬激光碎石成功率低【sup】［3］【/sup】。钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝-石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式激光，波长2140nm，其组织穿透深度＜0.5mm，组织损伤轻，脉冲发射时间0.25毫秒，远远小于组织的热传导时间，瞬时功率可高达10kw，足以粉碎各种成分及密度的结石，能通过直径320～550μm低含水量光纤传输。钬激光的能量不受光纤大小限制，同时它还具备有效切割和汽化软组织的功能，可处理输尿管狭窄及息肉等，钬激光碎石过程中结石很少移动，回冲率非常低，效率大为提高【sup】［4］【/sup】。采用输尿管硬镜加钬激光碎石治疗输尿管梗阻，由于具有创伤小、碎石成功率高、结石排净率高、住院时间短等特点，较开放手术及输尿管镜气压弹道碎石术具有明显优势。钬激光碎石是治疗输尿管结石梗阻性肾功衰的一种安全、高效的方法。
参考文献
1 孙颖浩,王芝芳,王林辉.钬激光治疗泌尿系结石.中华泌梗尿外科杂志,2001,9（2）:156-158.
2 王怀亮,周鸿斌,文航,等.钬激光治疗输尿管结石的并发症与对策［J］.临床泌尿外科杂志,2005,20（5）:242-243.
3 潘铁军,李金海.输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石治疗输尿管结石的比较.现代泌尿外科杂志,2006,19（5）:1009-8291.
4 马建军,保庭毅.钬激光在泌尿外科应用的新进展.医学研究生学报,2003,16（2）:132-134.
摘 要 目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石梗阻性肾功衰的疗效。方法：采用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石梗阻性肾功衰42例71侧病例。结果：42例71侧输尿管结石，一次性碎石成功率88.2%。术后平均随访3个月，肾功能不全者均有不同程度恢复。结论：输尿管硬镜钬激光碎石是治疗输尿管结石梗阻性肾功衰安全、高效的方法。
关键词 输尿管镜 钬激光 输尿管结石 肾功衰
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.064
2008年6月～2010年1月应用输尿管镜直视下钬激光治疗输尿管结石梗阻引起的急性肾功能衰竭42例，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
本组输尿管结石患者42例，男30例，女12例，年龄20～58岁，平均39岁，其中双侧输尿管结石29例，一侧输尿管结石对侧肾萎缩7例，一侧输尿管结石对侧肾切除5例，先天性孤立肾输尿管结石1例。梗阻部位为输尿管上段结石9例，输尿管中段结石16例，输尿管下段结石13例，9例合并肾结石。结石大小0.5cm×0.9cm～1.2cm×3.2cm，本组42例均行B超及腹平片及CT检查，伴轻中度肾积水29例，重度肾积水23例。本组无尿9例，少尿33例。尿素氮19.5～55.4mmol/L，血肌酐150～1300mmol/L，血钾2.5～6.5mmol/L，42例均有不同程度代谢性酸中毒。
治疗方法：所有患者入院后即给予抗感染、纠正酸中毒及水电解质平衡失调，对症支持治疗，病情严重合并心衰或高钾血症者予以血液透析后再行手术。采用持续硬膜外麻醉，取截石位，头高脚低位，患侧下垂外展，高度低于健侧。采用WOLF Fr8.0-9.8输尿管硬镜及科瑞达HLM-30医用钬激光设备。在成像系统直视及生理盐水灌注下，将输尿管镜进入膀胱，将导丝置入输尿管开口，沿导丝用“反挑法”进入输尿管口。进镜后关闭灌注，尽量在无压力情况下向上继续进镜，到达结石停留部位后，经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤直抵结石，调整功率0.8～1.2J、脉冲6～10Hz。根据结石情况，采用“蚕食”或“虫噬”方式碎石，将结石粉碎成粉末状及沙粒状，大部分随冲洗液排出。碎石过程中尽量降低冲洗液流量以使视野清晰为宜。将结石粉碎后，再用取石钳将较大的结石碎片取出。如结石嵌顿处有明显肉芽形成，碎石结束后行肉芽烧灼。常规留置双J管，术毕留置三腔气囊导尿管。双侧梗阻者一期同时进行处理。术后留置尿管1天，静滴抗生素2～5天。4～6周后膀胱镜下拔出双J管。
结 果
42例71侧输尿管结石，63侧一次性碎石成功，7例结石滑入肾盂内，留置双J管，待病情稳定后行ESWL（9.9%）。1例输尿管镜因输尿管狭窄无法上镜，而改开放手术。术中无输尿管脱袖样损伤、肾丢失等严重并发症。一次性碎石成功率88.2%。双J管留置成功率100%。随访3个月，术后肾功能不全者均有不同程度的恢复，术前行血透治疗者均无需再行血液透折治疗。
讨 论
输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭患者病情急，症状重而复杂，对手术耐受性差，尤其是在慢性肾功能不全的基础上并发急性梗阻者，往往并有多系统损害，病情更为复杂，需要急诊处理。本病的主要矛盾是梗阻，梗阻不解除，肾功能损害进一步加重，其他治疗措施也难以奏效。因此，应首先以对病人较小的损伤尽快解除梗阻，保护肾功能，同时争取在病情许可情况下清除结石。开放手术取石（包括一期手术两侧同时取石或一侧手术取石、对侧肾经皮肾穿刺造瘘）的办法创伤大、手术时间长，因而手术危险性大、并发症多、术后恢复慢【sup】［1］【/sup】增加了麻醉和手术的风险。采用膀胱镜下输尿管逆行插管引流解除梗阻具有安全有效，创伤小的特点，但成功率低，有报道插管成功率为52.3%～77.8%【sup】［2］【/sup】，插管失败原因多为结石局部粘连或息肉，且不能同期处理输尿管结石。气压弹道碎石术治疗输尿管结石为多数医院所采用，气压弹道碎石利用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的弹体，弹体脉冲式冲击结石将其击碎，没有热效应。但其不能处理肉芽组织，特别是在处理炎性肉芽组织包裹严重的结石时，容易造成出血，视野不清，严重时造成输尿管穿孔。在处理较大结石时，气压弹道易将结石击成2mm以上碎石发生结石移位。多数研究报告，气压弹道碎石成功率较低钬激光碎石成功率低【sup】［3］【/sup】。钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝-石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式激光，波长2140nm，其组织穿透深度＜0.5mm，组织损伤轻，脉冲发射时间0.25毫秒，远远小于组织的热传导时间，瞬时功率可高达10kw，足以粉碎各种成分及密度的结石，能通过直径320～550μm低含水量光纤传输。钬激光的能量不受光纤大小限制，同时它还具备有效切割和汽化软组织的功能，可处理输尿管狭窄及息肉等，钬激光碎石过程中结石很少移动，回冲率非常低，效率大为提高【sup】［4］【/sup】。采用输尿管硬镜加钬激光碎石治疗输尿管梗阻，由于具有创伤小、碎石成功率高、结石排净率高、住院时间短等特点，较开放手术及输尿管镜气压弹道碎石术具有明显优势。钬激光碎石是治疗输尿管结石梗阻性肾功衰的一种安全、高效的方法。
参考文献
1 孙颖浩,王芝芳,王林辉.钬激光治疗泌尿系结石.中华泌梗尿外科杂志,2001,9（2）:156-158.
2 王怀亮,周鸿斌,文航,等.钬激光治疗输尿管结石的并发症与对策［J］.临床泌尿外科杂志,2005,20（5）:242-243.
3 潘铁军,李金海.输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石治疗输尿管结石的比较.现代泌尿外科杂志,2006,19（5）:1009-8291.
4 马建军,保庭毅.钬激光在泌尿外科应用的新进展.医学研究生学报,2003,16（2）:132-134.