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摘要：目的：探讨肺血栓栓塞症（PTE）的临床诊断及治疗。方法：回顾性分析27例肺血栓栓塞症的临床资料。结果：经治疗症状明显改善，各项实验室检查基本恢复正常12例，明显好转13例，死亡1例。结论：对无抗凝的禁忌证应有效的抗凝治疗。肝素适用于深静脉栓塞或肺栓塞急性阶段，可避免血栓进一步形成，提高PTE患者的生存率并减少复发。
关键词： 肺血栓栓塞症；诊断；治疗；抗凝；临床误诊
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0080-01
肺血栓栓塞（PTE）是不同的栓子阻塞肺动脉系统，引起的一系列改变。本病起病急，需做急救处理，抗凝治疗能有效地抑制血栓形成，使栓子部分或全部溶解。如果没有充分的抗凝治疗可能会导致复发血栓，抗凝过量会增加出血的风险。选取临床2012年3月～2013年12月收治的肺血栓栓塞患者27例抗凝治疗方法分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组收治的肺血栓栓塞（PTE）患者27例，其中男13例，女14例；年龄24～85岁，平均45岁；所有患者，均经肺CT血管造影、肺通气/灌注扫描、肺动脉造影三项检查之一确诊。呼吸困难22例，胸痛16例，咯血12例，咳嗽10例，烦燥不安8例，出汗3例，昏厥2例，多为低热；肺部啰音8例。
1.2 方法： 本病起病急，需做急救处理，保持病人休息、吸氧。严重胸痛可用吗啡5～10mg皮下注射或罂粟碱30～60mg肌注。休克者抗休克处理，常用多巴胺5～10μg/（kg·min）静滴，使收缩压维持在90mmHg（12.0kPa）以上。肝素适用于深静脉栓塞或肺栓塞急性阶段，可避免血栓进一步形成，提高PTE患者的生存率并减少复发。肝素钠首次剂量为5000～10000U静滴，然后静脉维持800～1200U/h，每日总量为25000U。使用肝素钠需监测PT（凝血酶原时间）、KPTT（白陶土部分凝血活酶时间）、血小板，维持KPTT在对照的1.5～2.0倍。对颅内出血、胃肠道出血病人禁用。
2 结果
经治疗症状明显改善，各项实验室检查基本恢复正常12例，明显好转13例，死亡1例
3 讨论
抗凝治疗为肺血栓栓塞（PTE）的基本治疗方法。一旦临床疑诊PTE，只要无抗凝的禁忌证，即应开始有效的抗凝治疗。抗凝药物主要有肝素、低分子肝素和华法林。抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床常用的抗凝药物主要为普通肝素（下称肝素）和华法林。应用肝素前应检查有无抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等[1]。但对于PE已确诊者，大多属相对禁忌证。
肝素可抑制凝血酶原激酶的形成，具有广泛的抗凝活性。标准的普通肝素（SH）是高硫酸酯黏多糖，低分子量肝素（L.MWH）是SH的碎片，比SH有较大的生物利用度，较好的可预测剂量反应和较长的半衰期，出血倾向较小，因此，目前都倾向于用低分子量肝素。
肝素类制剂抗凝作用主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合产生抗凝活性，还可抑制其他凝血因子和缓肽释放酶等，并经肝素辅助因子Ⅱ直接抑制凝血酶。肝素在肺栓塞的治疗中有重要作用。有研究显示肝素组的生存率为92%，显著高于非肝素组的42%。肝素组肺动脉再栓塞率为16%，显著低于非肝素组的55%。
临床疑诊PTE时，即可开始使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等[2]。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。应用肝素或低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规。肝素可能会引起血小板减少，在使用UFH时，第1周每1～2日、第2周起每3～4日必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×109/L，应停用肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。低分子肝素的用法根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量。不同低分子肝素的剂量不同，需参照其产品使用说明。肝素或低分子肝素须至少应用4～5日，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，须用至10日或更长。
在肝素开始应用后的24小时内达到治疗性APTT水平后，加用口服抗凝剂华法林，与肝素需至少重叠应用4～5日。应根据INR或PT调节华法林的剂量。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。抗凝治疗的持续时间因人而异。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5日以上，直到国际标准化比值（INR）达2.0～3.0，2日以上即可停用肝素。妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。
参考文献：
[1] 王 辰肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案） 〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2001；24（5）：25964.
[2] 程显声，何建国，高明哲，等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗中心临床分析.中华内科杂志，2002，41（1）：6-10.
（上接第79页）
一次用液量以不超过1000ml为宜：不成功时，第2天可重复，或改用其他方法。由于小剂量缩宫素静脉滴注促宫颈成熟存在一定的局限性，例如：宫缩过强导致胎儿窘迫、需要专人监护、促宫颈成熟作用弱和产妇活动受限等，说明它不是一种理想的促宫颈成熟方法。
参考文献：
[1] 吕向华，海金秀；三种中期妊娠引产方法的临床观察[J]；河南医药信息；2000.01.
[2] 杨建.米非司酮配伍米索前列醇与利凡诺引产的比较研究[J]；海南医学；2010.10.
关键词： 肺血栓栓塞症；诊断；治疗；抗凝；临床误诊
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0080-01
肺血栓栓塞（PTE）是不同的栓子阻塞肺动脉系统，引起的一系列改变。本病起病急，需做急救处理，抗凝治疗能有效地抑制血栓形成，使栓子部分或全部溶解。如果没有充分的抗凝治疗可能会导致复发血栓，抗凝过量会增加出血的风险。选取临床2012年3月～2013年12月收治的肺血栓栓塞患者27例抗凝治疗方法分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组收治的肺血栓栓塞（PTE）患者27例，其中男13例，女14例；年龄24～85岁，平均45岁；所有患者，均经肺CT血管造影、肺通气/灌注扫描、肺动脉造影三项检查之一确诊。呼吸困难22例，胸痛16例，咯血12例，咳嗽10例，烦燥不安8例，出汗3例，昏厥2例，多为低热；肺部啰音8例。
1.2 方法： 本病起病急，需做急救处理，保持病人休息、吸氧。严重胸痛可用吗啡5～10mg皮下注射或罂粟碱30～60mg肌注。休克者抗休克处理，常用多巴胺5～10μg/（kg·min）静滴，使收缩压维持在90mmHg（12.0kPa）以上。肝素适用于深静脉栓塞或肺栓塞急性阶段，可避免血栓进一步形成，提高PTE患者的生存率并减少复发。肝素钠首次剂量为5000～10000U静滴，然后静脉维持800～1200U/h，每日总量为25000U。使用肝素钠需监测PT（凝血酶原时间）、KPTT（白陶土部分凝血活酶时间）、血小板，维持KPTT在对照的1.5～2.0倍。对颅内出血、胃肠道出血病人禁用。
2 结果
经治疗症状明显改善，各项实验室检查基本恢复正常12例，明显好转13例，死亡1例
3 讨论
抗凝治疗为肺血栓栓塞（PTE）的基本治疗方法。一旦临床疑诊PTE，只要无抗凝的禁忌证，即应开始有效的抗凝治疗。抗凝药物主要有肝素、低分子肝素和华法林。抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床常用的抗凝药物主要为普通肝素（下称肝素）和华法林。应用肝素前应检查有无抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等[1]。但对于PE已确诊者，大多属相对禁忌证。
肝素可抑制凝血酶原激酶的形成，具有广泛的抗凝活性。标准的普通肝素（SH）是高硫酸酯黏多糖，低分子量肝素（L.MWH）是SH的碎片，比SH有较大的生物利用度，较好的可预测剂量反应和较长的半衰期，出血倾向较小，因此，目前都倾向于用低分子量肝素。
肝素类制剂抗凝作用主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合产生抗凝活性，还可抑制其他凝血因子和缓肽释放酶等，并经肝素辅助因子Ⅱ直接抑制凝血酶。肝素在肺栓塞的治疗中有重要作用。有研究显示肝素组的生存率为92%，显著高于非肝素组的42%。肝素组肺动脉再栓塞率为16%，显著低于非肝素组的55%。
临床疑诊PTE时，即可开始使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等[2]。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。应用肝素或低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规。肝素可能会引起血小板减少，在使用UFH时，第1周每1～2日、第2周起每3～4日必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×109/L，应停用肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。低分子肝素的用法根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量。不同低分子肝素的剂量不同，需参照其产品使用说明。肝素或低分子肝素须至少应用4～5日，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，须用至10日或更长。
在肝素开始应用后的24小时内达到治疗性APTT水平后，加用口服抗凝剂华法林，与肝素需至少重叠应用4～5日。应根据INR或PT调节华法林的剂量。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。抗凝治疗的持续时间因人而异。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5日以上，直到国际标准化比值（INR）达2.0～3.0，2日以上即可停用肝素。妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。
参考文献：
[1] 王 辰肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案） 〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2001；24（5）：25964.
[2] 程显声，何建国，高明哲，等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗中心临床分析.中华内科杂志，2002，41（1）：6-10.
（上接第79页）
一次用液量以不超过1000ml为宜：不成功时，第2天可重复，或改用其他方法。由于小剂量缩宫素静脉滴注促宫颈成熟存在一定的局限性，例如：宫缩过强导致胎儿窘迫、需要专人监护、促宫颈成熟作用弱和产妇活动受限等，说明它不是一种理想的促宫颈成熟方法。
参考文献：
[1] 吕向华，海金秀；三种中期妊娠引产方法的临床观察[J]；河南医药信息；2000.01.
[2] 杨建.米非司酮配伍米索前列醇与利凡诺引产的比较研究[J]；海南医学；2010.10.