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【摘要】 目的：探讨带感觉支游离足底内侧皮瓣移植修复指端缺损的疗效。方法：2010年3月-2012年6月，应用带感觉支游离足底内侧皮瓣修复指端缺损8例。其中，吻合的皮瓣的感觉神经束支为足底内侧神经皮支的有3例，胫神经的跟内侧支的分支有3例，隐神经终末支有2例。供区取同侧大腿皮片移植修复。结果：修复后皮瓣及移植皮片7例成活，1例因糖尿病血管病变修复失败。7例获得3个月～2年的随访，修复后的指腹外观良好，皮瓣质地好、耐磨、外观满意，指端感觉全部恢复，静止皮瓣两点辨距觉为7～10 mm，平均7.0 mm。结论：带感觉支游离足底内侧皮瓣是修复指端缺损的有效方法。
【关键词】 足底内侧皮瓣； 指端缺损； 指端感觉
手部外伤后软组织缺损是临床常见的损伤，指端由于其组织结构精细，功能重要，对修复要求高，其形态修复和功能重建较为困难。2010年3月-2012年6月，笔者应用带感觉支游离足底内侧皮瓣修复指端缺损8例，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共8例，男7例，女1例，年龄36～57岁。皮带绞伤4例，电锯伤2例，车祸伤1例，石头砸伤1例，其中指端缺损伴骨外露4指，皮肤缺损面积1.5 cm×2.5 cm～
3.0 cm×4.5 cm。急诊行皮瓣修复2例，其余5例择期修复。
1.2 手术方法 静脉吸入复合麻醉下，仰卧位。用甲紫标记内踝前缘延续线与足底内侧缘的交点，再从该点向第1、2跖骨头间引一直线，为皮瓣设计的轴心线。在轴心线两侧、跖骨头后面的足底非负重区设计皮瓣。先在皮瓣内侧缘切开皮肤和跖筋膜，在深筋膜与足踇收肌之间向肌间隔游离，并在肌间隔内侧向深层显露，牵开足踇展肌与足踇短屈肌，在踇展肌与趾短肌间仔细寻找足底内侧动脉、内侧支及其发出的皮支。切开皮瓣外侧缘，在深筋膜与跖腱膜之间，向足底内侧肌间隔分离，并在足底内侧肌间隔的外侧向深部剥离，牵开趾短屈肌，即可看到肌间隔内侧的足底内侧动脉为浅弓支与足底内侧神经外侧支。结扎足底内侧动脉干远端后，在踇展肌与趾短屈间隙内解剖出足底内侧血管主干及伴行的足底内侧神经，将神经主干留在原位，但注意保留发向皮瓣的神经皮支。将血管向近侧胫后动静脉分离至足够的长度，并对感觉神经支进行无损伤束间分离，以获得足够的长度。足底内侧神经位于的深层，将足底内侧神经的内、外侧支与其所伴行的足底内侧动脉内侧支和内浅弓支分离，神经发出的皮支逆行分离至适当长度，然后于近端切断。沿跖腱膜浅面逆行掀起皮瓣，将足底内侧血管神经之皮支完整包含于筋膜蒂内，这时只有足底内侧血管蒂与足部相连，观察皮瓣血供良好后断蒂。供区取同侧大腿皮片移植修复。
2 结果
修复后皮瓣及移植皮片7例成活，1例因糖尿病血管病变修复失败。7例获得3个月～2年的随访，修复后的指腹外观良好，皮瓣质地好、耐磨、外观满意，指端感觉全部恢复，静止皮瓣两点辨距觉为7～10 mm，平均7.4 mm。移植皮片全部成活。患者自觉功能及外形满意。
3 典型病例
患者男，46岁，于2011年5月16日因右食指皮带绞伤3 h入院，右食指中节指中部以远软组织缺损，肌腱和骨质外露，皮肤缺损面积4.5 cm×5.0 cm。设计右侧足底内侧皮瓣，面积为5.0 cm×5.0 cm。将足底内侧神经皮支与食指桡掌侧指固有神经吻合，足底内侧动脉与指掌侧固有动脉吻合，两条伴行静脉与指背静脉吻合。术后皮瓣成活良好（图1～3）。术后随访1年，皮瓣外观好，耐磨，皮瓣两点辨距觉为7～9 mm。
4 讨论
4.1 指端缺损的常用修复方法 指端缺损是临床常见病，治疗要求尽量保持手指长度，指腹饱满，感觉良好。传统上常用的方法有截骨手指短缩、各种皮瓣移植修复术。局部带蒂皮瓣由于操作简单、转移灵活、质地与受区相近、耐磨性好等优点得到了临床较广泛的应用。但局部皮瓣转移往往要牺牲一条主要供血动脉、皮瓣外观欠佳、供区损伤大、修复创面有限[1-2]。随着超级显微外科技术的发展，吻合管径仅有0.2～0.3 mm的微血管成为可能。近年相继有报道，修复指端缺损采用前臂中段尺动脉穿支游离皮瓣[3-4]、前臂背侧终末穿支游离皮瓣[5]，该类游离皮瓣优点是：（1）供区较为隐蔽，可直接缝合，对外观影响小；（2）未损伤上肢知名动脉，创伤小，真正实现微创；（3）皮瓣质地好，皮下脂肪少，不臃肿，外观好。但该类皮瓣也存在明显缺点：（1）质地与受区相差较远，不耐磨；（2）无感觉神经可供缝合者，感觉恢复差或精细感觉缺失。
4.2 足底内侧皮瓣的解剖 足底内侧皮瓣首先由Morrison等[6]于1983年报道。现在已经成为修复手部创面的理想皮瓣来源[7-8]。足底内侧皮瓣的感觉神经为足底内侧神经发出的皮神经，有1～2条，与同名血管伴行，关系恒定，分布于足底内侧皮肤。神经多位于血管的内侧，少数位于血管的外侧或深面。此外，与跟内侧皮支动脉伴行的来自胫神经的跟内侧支亦有分支分布到足底内侧皮肤[9]。
4.3 该皮瓣修复手部的优点 手部组织缺损的修复要求皮瓣耐磨、外观相似、皮肤感觉好。经过人们多年临床的探索发现足底内侧皮瓣符合此要求。该皮瓣有以下优点：（1）外观与手部皮肤相似；（2）角化层厚，耐磨擦，皮瓣内有皮系韧带，皮肤滑动小，利于持物；（3）足底内侧供区隐蔽，为不负重区，对足底功能影响不大；（4）因其解剖位置恒定，血管蒂长、口径粗，足内侧皮瓣尚有皮下浅静脉及伴行静脉两套回流系统，作吻合血管游离移植成功率高。（5）皮瓣含有神经，皮肤感觉好，有足够的保护性。皮瓣面积可大可小，能制成“微小型皮瓣”是传统皮瓣所不具备的特点，尤其适用于修复手指的皮肤缺损。
4.4 手术要点 足底内侧皮肤的感觉支配源于足底内侧神经，分支常较粗大且易分离，但足内侧区的皮支纤细，术中常难以辨认。分离神经时宜将皮瓣由外向内翻转，在跖腱膜内侧缘、踇展肌与趾短屈间隙内解剖出足底内侧血管主干及伴行的足底内侧神经，将神经主干留在原位，在足底内侧神经内侧支的近端可找到发向皮瓣的神经皮支，应在显微镜下解剖分离皮支神经束与趾底固有神经束。皮支在与受区神经吻合前，用11-0无损伤线缝合，使之成为神经束再吻合。如术中发现上述皮支和跟内侧支较细时可采用隐神经作吻合支，皮瓣的近侧缘皮下大多可寻及1～2支较粗的隐神经终末支。
参考文献
[1] 宋震坤，姚建民，吴守成，等.指动脉逆行岛状皮瓣修复63例69指指端缺损[J].中华整形外科杂志，2001，17（2）：78-79.
[2] 姚群，许亚军，芮永，等.指根部远近端蒂岛状皮瓣修复相邻两指指端缺损[J].中华手外科杂志，2010，26（3）： 179-181.
[3] 沈向前，徐骥华.前臂中段尺动脉穿支游离皮瓣修复指端软组织缺损[J].中华整形外科杂志，2010，26（5）：321-324.
[4] 王亮，郭恩琪，谢虎，等.前臂尺侧穿支皮瓣修复邻双指指端缺损[J].中华手外科杂志，2011，27（3）：186-187.
[5] 朱庆棠，戚剑，顾立强，等.前臂背侧终末穿支游离皮瓣修复指端缺损[J].中华显微外科杂志，2011，34（5）：410-411.
[6] Morrison W A，Crabb D McK，O’Brien B McC，et al.The instep of the foot fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects[J].Plast Reconstr Surg，2010，72（1）：56-63.
[7] 董建峰，王建国，吴强，等.足底内侧皮瓣修复手部皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（4）：45-47.
[8] 王斌，李春江陈超，等.游离足底内侧皮瓣修复腕掌尺侧皮肤神经缺损[J].中华整形外科杂志，2011，27（2）：98-100.
[9] 杨开明，徐达传，石瑾，等.吻合足底内侧动脉浅支足底内侧皮瓣移植修复手部缺损的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2001，19（2）：129-130.
（收稿日期：2012-09-11） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 足底内侧皮瓣； 指端缺损； 指端感觉
手部外伤后软组织缺损是临床常见的损伤，指端由于其组织结构精细，功能重要，对修复要求高，其形态修复和功能重建较为困难。2010年3月-2012年6月，笔者应用带感觉支游离足底内侧皮瓣修复指端缺损8例，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共8例，男7例，女1例，年龄36～57岁。皮带绞伤4例，电锯伤2例，车祸伤1例，石头砸伤1例，其中指端缺损伴骨外露4指，皮肤缺损面积1.5 cm×2.5 cm～
3.0 cm×4.5 cm。急诊行皮瓣修复2例，其余5例择期修复。
1.2 手术方法 静脉吸入复合麻醉下，仰卧位。用甲紫标记内踝前缘延续线与足底内侧缘的交点，再从该点向第1、2跖骨头间引一直线，为皮瓣设计的轴心线。在轴心线两侧、跖骨头后面的足底非负重区设计皮瓣。先在皮瓣内侧缘切开皮肤和跖筋膜，在深筋膜与足踇收肌之间向肌间隔游离，并在肌间隔内侧向深层显露，牵开足踇展肌与足踇短屈肌，在踇展肌与趾短肌间仔细寻找足底内侧动脉、内侧支及其发出的皮支。切开皮瓣外侧缘，在深筋膜与跖腱膜之间，向足底内侧肌间隔分离，并在足底内侧肌间隔的外侧向深部剥离，牵开趾短屈肌，即可看到肌间隔内侧的足底内侧动脉为浅弓支与足底内侧神经外侧支。结扎足底内侧动脉干远端后，在踇展肌与趾短屈间隙内解剖出足底内侧血管主干及伴行的足底内侧神经，将神经主干留在原位，但注意保留发向皮瓣的神经皮支。将血管向近侧胫后动静脉分离至足够的长度，并对感觉神经支进行无损伤束间分离，以获得足够的长度。足底内侧神经位于的深层，将足底内侧神经的内、外侧支与其所伴行的足底内侧动脉内侧支和内浅弓支分离，神经发出的皮支逆行分离至适当长度，然后于近端切断。沿跖腱膜浅面逆行掀起皮瓣，将足底内侧血管神经之皮支完整包含于筋膜蒂内，这时只有足底内侧血管蒂与足部相连，观察皮瓣血供良好后断蒂。供区取同侧大腿皮片移植修复。
2 结果
修复后皮瓣及移植皮片7例成活，1例因糖尿病血管病变修复失败。7例获得3个月～2年的随访，修复后的指腹外观良好，皮瓣质地好、耐磨、外观满意，指端感觉全部恢复，静止皮瓣两点辨距觉为7～10 mm，平均7.4 mm。移植皮片全部成活。患者自觉功能及外形满意。
3 典型病例
患者男，46岁，于2011年5月16日因右食指皮带绞伤3 h入院，右食指中节指中部以远软组织缺损，肌腱和骨质外露，皮肤缺损面积4.5 cm×5.0 cm。设计右侧足底内侧皮瓣，面积为5.0 cm×5.0 cm。将足底内侧神经皮支与食指桡掌侧指固有神经吻合，足底内侧动脉与指掌侧固有动脉吻合，两条伴行静脉与指背静脉吻合。术后皮瓣成活良好（图1～3）。术后随访1年，皮瓣外观好，耐磨，皮瓣两点辨距觉为7～9 mm。
4 讨论
4.1 指端缺损的常用修复方法 指端缺损是临床常见病，治疗要求尽量保持手指长度，指腹饱满，感觉良好。传统上常用的方法有截骨手指短缩、各种皮瓣移植修复术。局部带蒂皮瓣由于操作简单、转移灵活、质地与受区相近、耐磨性好等优点得到了临床较广泛的应用。但局部皮瓣转移往往要牺牲一条主要供血动脉、皮瓣外观欠佳、供区损伤大、修复创面有限[1-2]。随着超级显微外科技术的发展，吻合管径仅有0.2～0.3 mm的微血管成为可能。近年相继有报道，修复指端缺损采用前臂中段尺动脉穿支游离皮瓣[3-4]、前臂背侧终末穿支游离皮瓣[5]，该类游离皮瓣优点是：（1）供区较为隐蔽，可直接缝合，对外观影响小；（2）未损伤上肢知名动脉，创伤小，真正实现微创；（3）皮瓣质地好，皮下脂肪少，不臃肿，外观好。但该类皮瓣也存在明显缺点：（1）质地与受区相差较远，不耐磨；（2）无感觉神经可供缝合者，感觉恢复差或精细感觉缺失。
4.2 足底内侧皮瓣的解剖 足底内侧皮瓣首先由Morrison等[6]于1983年报道。现在已经成为修复手部创面的理想皮瓣来源[7-8]。足底内侧皮瓣的感觉神经为足底内侧神经发出的皮神经，有1～2条，与同名血管伴行，关系恒定，分布于足底内侧皮肤。神经多位于血管的内侧，少数位于血管的外侧或深面。此外，与跟内侧皮支动脉伴行的来自胫神经的跟内侧支亦有分支分布到足底内侧皮肤[9]。
4.3 该皮瓣修复手部的优点 手部组织缺损的修复要求皮瓣耐磨、外观相似、皮肤感觉好。经过人们多年临床的探索发现足底内侧皮瓣符合此要求。该皮瓣有以下优点：（1）外观与手部皮肤相似；（2）角化层厚，耐磨擦，皮瓣内有皮系韧带，皮肤滑动小，利于持物；（3）足底内侧供区隐蔽，为不负重区，对足底功能影响不大；（4）因其解剖位置恒定，血管蒂长、口径粗，足内侧皮瓣尚有皮下浅静脉及伴行静脉两套回流系统，作吻合血管游离移植成功率高。（5）皮瓣含有神经，皮肤感觉好，有足够的保护性。皮瓣面积可大可小，能制成“微小型皮瓣”是传统皮瓣所不具备的特点，尤其适用于修复手指的皮肤缺损。
4.4 手术要点 足底内侧皮肤的感觉支配源于足底内侧神经，分支常较粗大且易分离，但足内侧区的皮支纤细，术中常难以辨认。分离神经时宜将皮瓣由外向内翻转，在跖腱膜内侧缘、踇展肌与趾短屈间隙内解剖出足底内侧血管主干及伴行的足底内侧神经，将神经主干留在原位，在足底内侧神经内侧支的近端可找到发向皮瓣的神经皮支，应在显微镜下解剖分离皮支神经束与趾底固有神经束。皮支在与受区神经吻合前，用11-0无损伤线缝合，使之成为神经束再吻合。如术中发现上述皮支和跟内侧支较细时可采用隐神经作吻合支，皮瓣的近侧缘皮下大多可寻及1～2支较粗的隐神经终末支。
参考文献
[1] 宋震坤，姚建民，吴守成，等.指动脉逆行岛状皮瓣修复63例69指指端缺损[J].中华整形外科杂志，2001，17（2）：78-79.
[2] 姚群，许亚军，芮永，等.指根部远近端蒂岛状皮瓣修复相邻两指指端缺损[J].中华手外科杂志，2010，26（3）： 179-181.
[3] 沈向前，徐骥华.前臂中段尺动脉穿支游离皮瓣修复指端软组织缺损[J].中华整形外科杂志，2010，26（5）：321-324.
[4] 王亮，郭恩琪，谢虎，等.前臂尺侧穿支皮瓣修复邻双指指端缺损[J].中华手外科杂志，2011，27（3）：186-187.
[5] 朱庆棠，戚剑，顾立强，等.前臂背侧终末穿支游离皮瓣修复指端缺损[J].中华显微外科杂志，2011，34（5）：410-411.
[6] Morrison W A，Crabb D McK，O’Brien B McC，et al.The instep of the foot fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects[J].Plast Reconstr Surg，2010，72（1）：56-63.
[7] 董建峰，王建国，吴强，等.足底内侧皮瓣修复手部皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（4）：45-47.
[8] 王斌，李春江陈超，等.游离足底内侧皮瓣修复腕掌尺侧皮肤神经缺损[J].中华整形外科杂志，2011，27（2）：98-100.
[9] 杨开明，徐达传，石瑾，等.吻合足底内侧动脉浅支足底内侧皮瓣移植修复手部缺损的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2001，19（2）：129-130.
（收稿日期：2012-09-11） （本文编辑：陈丹云）