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【关键词】 跟骨关节内骨折；解剖复位；钢板内固定
文章编号：1003-1383(2008)06-0721-02
中图分类号：R 681.8文献标识码：B
跟骨骨折是常见的致残性损伤，它经常发生在体力劳动者和机动车事故中。由于覆于后足周围的软组织较薄，肌肉不多等原因而使跟骨骨折的治疗比较棘手。我院自2003年6月至2006年12月应用解剖钢板治疗跟骨关节内骨折45例，效果较好。
资料与方法
1.一般资料 本组共45例，男性38例，女性7例，年龄26～52岁，平均38.7岁。45例中，右侧19例，左侧23例，双侧3例。摄CT及跟骨侧位片、轴位片后根据Sanders分类，Ⅱ型15例（ⅡA型4例，ⅡB型6例，ⅡC型5例），Ⅲ型22例（ⅢAB型7例，ⅢAC型10例，ⅢBC型5例）例，Ⅳ型8例。致伤原因为高处坠落伤38例，机动车撞伤7例。合并有胸腰椎骨折6例。
2.手术方法 ①以石膏托固定患足于轻度内翻位并抬高，应用止血药及消肿药。每日清洗足部，对有足癣者积极治疗，待肿胀减轻、消退后手术治疗。
②对合并胸腰椎骨折
者采用全身麻醉，其余病例采用连续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，患侧朝上，双侧跟骨骨折者，如髋关节活动度良好则取俯卧位。使用止血带。应用外侧扩大“L”形切口，切口锐性切开直接到骨，远端到达腓骨肌腱区，仔细分离在肌腱浅层的腓肠神经，切开自跟骨骨膜的全层皮瓣并提起，并见距骨下关节。③以两根克氏针固定于距骨上，维持皮瓣拉开并且没有过度的张力。首先复位关节面，必要时将跟骨外侧壁之骨皮质掀开，以便观察关节面。④将关节面逐步复位，以克氏针临时固定，透视证实关节面复位平整后，以解剖钢板贴附于外侧。解剖钢板要有足够的强度以纠正内翻，其上支可以阻止后关节面的压缩。螺钉拧入固定的最佳部位有：跟骰关节面的软骨下骨、跟腱止点附近的软骨下骨、载距突的致密骨。⑤放置引流管后闭合切口，不加压包扎切口以免肿胀对皮瓣产生压力。⑥术后常规使用抗生素，术后第2天开始行踝关节的主动非负重活动。
结果
手术时间平均65分钟（45～80分钟），术中出血平均150毫升（120～360毫升），术后引流平均120毫升（80～190毫升）。
所有病例均获得随访，随访时间10～19个月，平均15个月，全部获得骨性愈合。出现切口裂开3例，感染2例，其中4例经清创换药后愈合，一例深部感染病例于术后三个月时骨折愈合取出内固定物后愈合。术后当时、术后1、2、3、6个月分别摄X线片，观察骨折复位、愈合情况及骨折术后稳定性。足部功能恢复情况按美国足踝外科协会Maryland足评分系统［1］，综合患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况等方面评价，结果优23例（51.1％），良14例（31.1％），可8
例（17.8％）。优良率82.2％，优良病例能适应正常工作、生活。晚期出现距下关节疼痛、影响行走2例。
讨论
1.手术适应证及解剖钢板固定的特点 跟骨骨折是常见的致残性损伤，损伤机制通常是距骨撞击跟骨的轴向力量，造成斜形的骨折线，并常引起多个继发骨折线。伴发脊柱骨折者约占跟骨骨折的10％～15％，故应对患者作全面检查。对SandersⅠ型跟骨骨折可选择保守治疗或闭合撬拨复位克氏针内固定， SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折多选用切开复位内固定术，此术已成为大多数SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的标准治疗方法，其术后优良率为66％～88％。手术最好在软组织肿胀开始消退时施行，如有水庖形成则需待水疱愈合、后足皮肤褶皱征为阳性后再手术。跟骨多为松质骨，骨折后骨质破坏较重，应选择合适的螺钉固定点。通过三点固定即跟骨前部或骰骨、载距突和跟骨结节，使破损的跟骨外侧壁通过钢板与前内侧骨折块获得有效而可靠的整体固定［3］。
跟部软组织条件较差，易出现皮肤坏死、切口裂开等，植入物应体积小、可塑性好、且具有相当的强度。解剖钢板具有如下特点：①其特殊形态能固定跟骨各处骨折，维持距下关节及跟骰关节处骨折的稳定，还能根据需要塑形，特别其前端“T”形结构能很好的支撑跟骰关节处骨折。②钢板体积小，厚度约2 mm，植入后局部体积的变化不明显，有利于减少软组织张力。③解剖钢板结构坚强，固定强度大，钢板后部的斜柱可有效增强钢板的稳定性及强度，对关节面形成有效的支撑［3］。钢板上有较多可供螺钉固定部位，以适应不同类型跟骨骨折固定需要。术后一般可免除外固定，有利于早期功能锻炼，避免发生踝关节、距下关节僵硬。
2.手术复位与内固定的具体步骤
在高能量损伤中，跟骨结节关节角的实质性破坏、足跟变宽、距骨变平、相邻多块骨骨折等复位、固定比较困难。原则上复位应按从前向后、从内到外的步骤进行。第一步首先恢复前内骨块与载距突骨块的正常对位。第二步是通过掀开跟骨外侧壁骨折片显露后关节面骨块，复位跟骨结节骨块与载距突骨块。第三步将后关节面内侧骨块复位至载距突骨块，再从内向外逐一将后关节面骨块复位。第四步，将前外骨块复位，重建跟骨的跟骰关节面及外侧柱。基础和临床研究均强调后关节面骨折复位质量的重要性，并证实其是决定长期疗效的主要因素。后关节面的复位成为手术治疗跟骨骨折的重点，其复位标准也在逐渐提高。部分患者复位后的后关节面在X线透视下显示平整，但关节镜检查却可显示仍可存在1～2 mm的台阶。骨折复位时要注意纠正后足外翻畸形和跟骨水平轴向外侧成角。复位后的关节面骨折间隙和台阶应＜1 mm，关节内游离的骨或软骨片应及时取出。塌陷的后关节面骨块复位后，其下方常出现骨缺损区，是否植骨存在不同的观点。一种观点认为跟骨以松质骨为主，血液循环丰富，骨愈合能力较强，因此除非有严重缺损，否则无须植骨；但亦有学者认为对严重缺损且内固定并非十分坚强的跟骨关节内骨折，应予植骨。一般认为植骨的指征是骨缺损大于2立方厘米或用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位［2］。本组病例未植骨，但对骨折粉碎较严重病例负重时间在术后12周，术后未发现有明显的复位丢失。
3.并发症原因及其应对的处理办法 术后处并发症主要表现在切口延迟愈合、感染和疼痛。
切口延迟愈合与切口皮肤的过度牵拉或切口局部皮肤条件差有关［5］。本组跟骨手术采用外侧“L”形切口。跟骨外侧“L”形切口有许多优点：对跟骨外侧壁、后关节面、跟骰关节显露良好；沿跟骨外侧动脉及其吻合支供给区域的边界切开，可减少术后切口皮缘坏死、裂开。腓肠神经在腓骨肌腱区经过切口的水平支，位置浅表，易损伤，避开腓肠神经及腓骨肌腱，可减少损伤腓肠神经及发生腓骨肌腱炎的概率。本组有3例切口延迟愈合病例，分析原因为骨折粉碎较重，手术时间长，并需较大手术野暴露，以致切口皮瓣过度牵拉、长时间牵拉有关。术前将患足置于轻度内翻位有利于减轻切口部位皮肤的挛缩。
围手术期预防性应用抗生素可以降低感染率，但内固定手术仍存在一定感染率。在肿胀消退后再手术，术中解剖不使用电刀以避免组织过多损伤，保证软组织无张力地覆盖内固定物，并且术后充分引流血肿是防止感染的重要措施。足部皮肤易出现肉眼不易察觉的小伤口，足趾趾蹼间常有汗液浸渍，也容易引起感染，故因注意足部的皮肤清洁。本组有2例感染，均发生于原有足癣者，其中1例为浅表感染，经清创换药后愈合。另1例为深部感染，待骨折愈合并取出内固定物后方愈合。
距下关节创伤性关节炎是导致跟骨关节内骨折后期疼痛的重要原因。本组2例慢性疼痛患者为Ⅳ型骨折，出现疼痛时摄片显示有距下关节炎，疼痛导致日常活动和工作能力有轻微改变，但随访时间尚短，未作进一步处理。骨折复位和固定不良导致跟骨轴线和负重力线改变是引起距下关节炎的重要原因，因此术中需重视骨折的解剖复位和有效固定，并结合术中透视确认复位。术后抬高肢体以利消肿，并在非负重下早期活动踝、足，配合理疗促进肢体血液循环。三周后扶拐下患足部分负重，至12周时X线片显示骨折愈合良好则可恢复一般工作。但粉碎严重之骨折病例负重则推迟至12周再进行。
参考文献
［1］蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京:人民卫生出版社,2005，241-243.
［2］俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择［J］.中华骨科杂志,2006,26:138-139.
［3］杨贵勇,朱守荣.骨科标准手术技术丛书·足与踝分册(第二版)［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社,2004，440-443.
［4］王宏川,庞贵根,马宝通.跟骨关节内骨折的治疗进展［J］.中华骨科杂志,2008,28:336-337.
［5］曲家富,曹立海,孙 洋,等.跟骨关节内骨折畸形愈合的手术治疗［J］.中华骨科杂志,2006,26:83-85.
(收稿日期：2008-08-01 修回日期：2008-11-03)
(编辑：崔群飞)
文章编号：1003-1383(2008)06-0721-02
中图分类号：R 681.8文献标识码：B
跟骨骨折是常见的致残性损伤，它经常发生在体力劳动者和机动车事故中。由于覆于后足周围的软组织较薄，肌肉不多等原因而使跟骨骨折的治疗比较棘手。我院自2003年6月至2006年12月应用解剖钢板治疗跟骨关节内骨折45例，效果较好。
资料与方法
1.一般资料 本组共45例，男性38例，女性7例，年龄26～52岁，平均38.7岁。45例中，右侧19例，左侧23例，双侧3例。摄CT及跟骨侧位片、轴位片后根据Sanders分类，Ⅱ型15例（ⅡA型4例，ⅡB型6例，ⅡC型5例），Ⅲ型22例（ⅢAB型7例，ⅢAC型10例，ⅢBC型5例）例，Ⅳ型8例。致伤原因为高处坠落伤38例，机动车撞伤7例。合并有胸腰椎骨折6例。
2.手术方法 ①以石膏托固定患足于轻度内翻位并抬高，应用止血药及消肿药。每日清洗足部，对有足癣者积极治疗，待肿胀减轻、消退后手术治疗。
②对合并胸腰椎骨折
者采用全身麻醉，其余病例采用连续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，患侧朝上，双侧跟骨骨折者，如髋关节活动度良好则取俯卧位。使用止血带。应用外侧扩大“L”形切口，切口锐性切开直接到骨，远端到达腓骨肌腱区，仔细分离在肌腱浅层的腓肠神经，切开自跟骨骨膜的全层皮瓣并提起，并见距骨下关节。③以两根克氏针固定于距骨上，维持皮瓣拉开并且没有过度的张力。首先复位关节面，必要时将跟骨外侧壁之骨皮质掀开，以便观察关节面。④将关节面逐步复位，以克氏针临时固定，透视证实关节面复位平整后，以解剖钢板贴附于外侧。解剖钢板要有足够的强度以纠正内翻，其上支可以阻止后关节面的压缩。螺钉拧入固定的最佳部位有：跟骰关节面的软骨下骨、跟腱止点附近的软骨下骨、载距突的致密骨。⑤放置引流管后闭合切口，不加压包扎切口以免肿胀对皮瓣产生压力。⑥术后常规使用抗生素，术后第2天开始行踝关节的主动非负重活动。
结果
手术时间平均65分钟（45～80分钟），术中出血平均150毫升（120～360毫升），术后引流平均120毫升（80～190毫升）。
所有病例均获得随访，随访时间10～19个月，平均15个月，全部获得骨性愈合。出现切口裂开3例，感染2例，其中4例经清创换药后愈合，一例深部感染病例于术后三个月时骨折愈合取出内固定物后愈合。术后当时、术后1、2、3、6个月分别摄X线片，观察骨折复位、愈合情况及骨折术后稳定性。足部功能恢复情况按美国足踝外科协会Maryland足评分系统［1］，综合患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况等方面评价，结果优23例（51.1％），良14例（31.1％），可8
例（17.8％）。优良率82.2％，优良病例能适应正常工作、生活。晚期出现距下关节疼痛、影响行走2例。
讨论
1.手术适应证及解剖钢板固定的特点 跟骨骨折是常见的致残性损伤，损伤机制通常是距骨撞击跟骨的轴向力量，造成斜形的骨折线，并常引起多个继发骨折线。伴发脊柱骨折者约占跟骨骨折的10％～15％，故应对患者作全面检查。对SandersⅠ型跟骨骨折可选择保守治疗或闭合撬拨复位克氏针内固定， SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折多选用切开复位内固定术，此术已成为大多数SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的标准治疗方法，其术后优良率为66％～88％。手术最好在软组织肿胀开始消退时施行，如有水庖形成则需待水疱愈合、后足皮肤褶皱征为阳性后再手术。跟骨多为松质骨，骨折后骨质破坏较重，应选择合适的螺钉固定点。通过三点固定即跟骨前部或骰骨、载距突和跟骨结节，使破损的跟骨外侧壁通过钢板与前内侧骨折块获得有效而可靠的整体固定［3］。
跟部软组织条件较差，易出现皮肤坏死、切口裂开等，植入物应体积小、可塑性好、且具有相当的强度。解剖钢板具有如下特点：①其特殊形态能固定跟骨各处骨折，维持距下关节及跟骰关节处骨折的稳定，还能根据需要塑形，特别其前端“T”形结构能很好的支撑跟骰关节处骨折。②钢板体积小，厚度约2 mm，植入后局部体积的变化不明显，有利于减少软组织张力。③解剖钢板结构坚强，固定强度大，钢板后部的斜柱可有效增强钢板的稳定性及强度，对关节面形成有效的支撑［3］。钢板上有较多可供螺钉固定部位，以适应不同类型跟骨骨折固定需要。术后一般可免除外固定，有利于早期功能锻炼，避免发生踝关节、距下关节僵硬。
2.手术复位与内固定的具体步骤
在高能量损伤中，跟骨结节关节角的实质性破坏、足跟变宽、距骨变平、相邻多块骨骨折等复位、固定比较困难。原则上复位应按从前向后、从内到外的步骤进行。第一步首先恢复前内骨块与载距突骨块的正常对位。第二步是通过掀开跟骨外侧壁骨折片显露后关节面骨块，复位跟骨结节骨块与载距突骨块。第三步将后关节面内侧骨块复位至载距突骨块，再从内向外逐一将后关节面骨块复位。第四步，将前外骨块复位，重建跟骨的跟骰关节面及外侧柱。基础和临床研究均强调后关节面骨折复位质量的重要性，并证实其是决定长期疗效的主要因素。后关节面的复位成为手术治疗跟骨骨折的重点，其复位标准也在逐渐提高。部分患者复位后的后关节面在X线透视下显示平整，但关节镜检查却可显示仍可存在1～2 mm的台阶。骨折复位时要注意纠正后足外翻畸形和跟骨水平轴向外侧成角。复位后的关节面骨折间隙和台阶应＜1 mm，关节内游离的骨或软骨片应及时取出。塌陷的后关节面骨块复位后，其下方常出现骨缺损区，是否植骨存在不同的观点。一种观点认为跟骨以松质骨为主，血液循环丰富，骨愈合能力较强，因此除非有严重缺损，否则无须植骨；但亦有学者认为对严重缺损且内固定并非十分坚强的跟骨关节内骨折，应予植骨。一般认为植骨的指征是骨缺损大于2立方厘米或用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位［2］。本组病例未植骨，但对骨折粉碎较严重病例负重时间在术后12周，术后未发现有明显的复位丢失。
3.并发症原因及其应对的处理办法 术后处并发症主要表现在切口延迟愈合、感染和疼痛。
切口延迟愈合与切口皮肤的过度牵拉或切口局部皮肤条件差有关［5］。本组跟骨手术采用外侧“L”形切口。跟骨外侧“L”形切口有许多优点：对跟骨外侧壁、后关节面、跟骰关节显露良好；沿跟骨外侧动脉及其吻合支供给区域的边界切开，可减少术后切口皮缘坏死、裂开。腓肠神经在腓骨肌腱区经过切口的水平支，位置浅表，易损伤，避开腓肠神经及腓骨肌腱，可减少损伤腓肠神经及发生腓骨肌腱炎的概率。本组有3例切口延迟愈合病例，分析原因为骨折粉碎较重，手术时间长，并需较大手术野暴露，以致切口皮瓣过度牵拉、长时间牵拉有关。术前将患足置于轻度内翻位有利于减轻切口部位皮肤的挛缩。
围手术期预防性应用抗生素可以降低感染率，但内固定手术仍存在一定感染率。在肿胀消退后再手术，术中解剖不使用电刀以避免组织过多损伤，保证软组织无张力地覆盖内固定物，并且术后充分引流血肿是防止感染的重要措施。足部皮肤易出现肉眼不易察觉的小伤口，足趾趾蹼间常有汗液浸渍，也容易引起感染，故因注意足部的皮肤清洁。本组有2例感染，均发生于原有足癣者，其中1例为浅表感染，经清创换药后愈合。另1例为深部感染，待骨折愈合并取出内固定物后方愈合。
距下关节创伤性关节炎是导致跟骨关节内骨折后期疼痛的重要原因。本组2例慢性疼痛患者为Ⅳ型骨折，出现疼痛时摄片显示有距下关节炎，疼痛导致日常活动和工作能力有轻微改变，但随访时间尚短，未作进一步处理。骨折复位和固定不良导致跟骨轴线和负重力线改变是引起距下关节炎的重要原因，因此术中需重视骨折的解剖复位和有效固定，并结合术中透视确认复位。术后抬高肢体以利消肿，并在非负重下早期活动踝、足，配合理疗促进肢体血液循环。三周后扶拐下患足部分负重，至12周时X线片显示骨折愈合良好则可恢复一般工作。但粉碎严重之骨折病例负重则推迟至12周再进行。
参考文献
［1］蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京:人民卫生出版社,2005，241-243.
［2］俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择［J］.中华骨科杂志,2006,26:138-139.
［3］杨贵勇,朱守荣.骨科标准手术技术丛书·足与踝分册(第二版)［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社,2004，440-443.
［4］王宏川,庞贵根,马宝通.跟骨关节内骨折的治疗进展［J］.中华骨科杂志,2008,28:336-337.
［5］曲家富,曹立海,孙 洋,等.跟骨关节内骨折畸形愈合的手术治疗［J］.中华骨科杂志,2006,26:83-85.
(收稿日期：2008-08-01 修回日期：2008-11-03)
(编辑：崔群飞)