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摘要：目的：了解临床分离的嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，简称SMA）的临床分布及其耐药性，为临床合理用药提供依据。
方法：收集2010年7月至2011年4月湖南省妇幼保健院门诊和住院患者送检标本，进行细菌培养，挑取革兰氏阴性细菌进行氧化酶试验，对氧化酶阴性细菌进行菌种鉴定和耐药性分析。
结果：本研究分离到78株SMA菌株，其中，痰标本的分离率最高（35.89%），其次为脓液（17.95%）、宫颈分泌物（15.38%）、创面分泌物（12.82%）、咽拭子（10.26%）、血液（3.85%）、尿液（3.85%）。药敏结果显示，SMA菌株对很多抗菌药物具有不同程度的耐药性，其耐药率分别为：米诺环素（6.41%）、左氧氟沙星（8.97%）、复方新诺明（11.54%）、头孢他啶（24.36%）、环丙沙星（28.21%）、头孢哌酮（38.46%）、替卡西林/克拉维酸为（43.56%）、亚胺培南（100%）。
结论：临床分离并鉴定的SMA菌株，以痰标本为主。这些菌株对亚胺培南具有天然耐药性，但对米诺环素、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率较低。建议临床在治疗SMA感染时，尽量选用SMA敏感的藥物，并合理使用。
关键词：嗜麦芽窄食单胞菌 临床分布 耐药性
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879（2012）11-0002-02
嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，简称SMA）是一种氧化酶阴性、葡萄糖氧化缓慢、有动力、产淡黄色素的专性需氧的非发酵革兰阴性菌[1]。嗜麦芽窄食单胞菌最早发现于1958年，归类为嗜麦芽假单胞菌（Pseydomonas maltophilia），1993年Palleroni鉴定出该菌为窄食单胞菌属的唯一生物种，因此改称为嗜麦芽窄食单胞菌[2]。嗜麦芽窄食单胞菌广泛分布于自然界中，如河水、污水及自来水等，也存在于正常人的咽部、痰、粪便中。嗜麦芽窄食单胞菌作为条件致病菌，常引起抵抗力低下患者、有严重基础疾病的老年患者及长期使用广谱抗菌药物患者的呼吸道、泌尿道、伤口等部位的感染，严重者出现菌血症及心内膜炎，是院内获得性感染的重要病原菌。
近年来，随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的应用及侵入性诊疗技术的开展，嗜麦芽窄食单胞菌在临床标本中的分离率有不断增加的趋势，在非发酵菌引起的感染中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，居临床分离阳性率的第三位[3]，是引起医院感染的重要致病菌。嗜麦芽窄食单胞菌几乎对临床使用的全部抗菌药物都有耐药的报道，对部分抗菌药物甚至高度耐药，其所致的感染已成为临床治疗中颇为棘手的问题[3，4]。分析嗜麦芽窄食单胞菌的临床分布特点及耐药状况，对临床合理应用抗生素以及有效控制院内感染具有重要意义。
本研究对湖南省妇幼保健院2010年7月至2011年4月从门诊和住院患者的痰液、咽拭子等临床标本中分离的嗜麦芽窄食单胞菌的分布特点和药敏性进行分析，以期为临床治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染提供依据。
1 材料与方法
1.1 仪器和试剂。TDR-200B细菌鉴定系统及配套的细菌鉴定和药敏卡、药敏纸片、非发酵菌生化液、非发酵菌药敏培养液、沙保罗培养基、哥伦比亚血平板、巧克力平板、麦康凯平板、M-H培养基、血培养瓶，血培养仪，都购自湖南长沙天地人生物科技有限公司。
1.2 实验方法。
1.2.1 标本来源。标本取自于湖南省妇幼保健院2010年7月至2011年4月在门诊和住院患者的痰液、咽拭子、脓液、血培养、创面分泌物、尿液、宫颈分泌物等。
1.2.2 标本处理及SMA菌株的分离。痰液、咽拭子、脓液、创面分泌物、宫颈分泌物标本中SMA菌株的分离：将痰液、咽拭子、脓液、创面分泌物分别接种于血平板和麦康凯平板；取宫颈分泌物接种于血平板和沙保罗平板。37℃培养24-48h，观察培养菌株的菌落形态，挑取可疑菌落（血琼脂上灰白色、中等大小、圆形、光滑、湿润、凸起的菌落，麦康凯平板上粉红色、针尖状、圆形、光滑、湿润、中央突起的菌落），涂片，进行革兰氏染色，镜检，保留革兰氏阴性杆菌。
血液标本中SMA菌株的分离：将血液标本直接接种到需氧血培养瓶中，37℃血培养仪培养，当血培养仪报阳性时，用注射器取20μl菌液转种至血培养基和麦康凯培养基上。菌株镜检操作同上。
1.2.3 菌株鉴定。参考高家红等的方法[5]对分离的革兰氏阴性杆菌进行氧化酶试验，保留氧化酶阴性的细菌。
采用湖南长沙天地人TDR-200B全自动微生物分析仪对氧化酶阴性的细菌进行鉴定。按CLSI推荐的标准方法及天地人公司操作说明书进行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。
1.2.4 药敏试验。本研究选用的抗菌药物为：替卡西林/克拉维酸（TCE）、哌拉西林（PZT）、左氧氟沙星（LVX）、阿米卡星（AKN）、庆大霉素（GEN）、氨曲南（ATM）、复方新诺明（TMP/SMZ）、头孢曲松（CRO）、头孢他啶（CAE）、头孢哌酮（CEF）、头孢噻肟（CTX）、米诺环素（MIN）、氨苄西林（AMP）、环丙沙星（CIP）、亚胺培南（IMP）。
药敏试验首先采用湖南长沙天地人全自动微生物分析仪进行。按CLSI推荐的标准方法及天地人公司操作说明书，进行抗菌药物体外试验并判读结果。此外，为保证药敏试验的准确性，本研究同时采用纸片扩散法（Kindy-Bauer，KB法）对所分离的SMA菌株的药敏性进行分析，并根据CLSI标准判读结果。
1.3 数据处理。数据使用天地人公司管理软件（WHONET5.5）进行处理。 2 结果
2.1 SMA菌株的分布特点。通过菌落形态、革兰氏染色镜检结果及氧化酶试验进行初筛，并采用湖南长沙天地人微生物鉴定系统进行菌株鉴定，共鉴定到78株SMA菌株。其中，28株来自痰标本，14株来自脓标本，12株来自宫颈分泌物标本，10株来自创面分泌物标本，8株来自咽拭子标本，3株来自血液标本，3株来自尿液标本，各标本中检出菌及百分比详见表1。
该结果显示，此次分离的78株SMA菌株主要来自于呼吸道标本（痰、咽拭子共检出36株，占总检出率的46.15%），其次为脓液、宫颈分泌物、创面分泌物（见表1）。
从SMA检出的科室来源进行分析，SMA菌株主要来自呼吸内科36株（占46.15%），其次为重症监护室（ICU）27株（占34.62%）、妇科12株（占15.38%）、内分泌科3株（占3.85%），如表2所示。
SMA的临床分布特点暗示了该菌株主要引起患者下呼吸道感染。
2.2 SMA的耐药性分析。采用药敏卡检测78株嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林等15种药物的耐药性进行分析。结果显示，SMA菌株对很多药物具有不同程度的耐药性，对米诺环素和左氧氟沙星的耐药率较低，但对头孢哌酮的耐药率为38.46%和替卡西林/克拉维酸的耐药率较高（见表3）。
本研究同时采用纸片法对嗜麦芽窄食单胞菌进行耐药率分析，结果显示SMA菌株仅对头孢他啶、米诺环素、复方新诺明具有较高的敏感性，且与药敏卡结果一致。
3 讨论
近年来，嗜麦芽窄食单胞菌感染呈上升趋势，临床标本中嗜麦芽窄食单胞菌的分离率在非发酵菌中排第3位，仅次于铜绿假单胞菌和不动杆菌，约占8%[6]，它可引起下呼吸道感染、尿路感染、烧伤创面感染、手术切口感染、脑膜感染、败血症、心内膜炎等。高龄、住院时长、伴有基础疾病、长期使用广谱抗菌药物、侵入性治疗、手术、免疫抑制剂的使用与嗜麦芽窄食单胞菌感染明显相关[7]。本研究从2010年7月至2011年4月共10个月的临床标本中分离到78株嗜麦芽窄食单胞菌，而且35.89%的嗜麦芽窄食单胞菌来自痰标本，与相关文献报道十分接近[8]，说明嗜麦芽窄食单胞菌主要引起下呼吸道感染。
对15种抗菌药物进行的耐药性分析显示，嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、左氧氟沙星耐药和复方新诺明的敏感性好，其耐药率低于或接近10%；对头孢他啶、环丙沙星耐药的敏感性较好，其耐药率低于30%；对头孢哌酮耐药、替卡西林/克拉维酸的耐药性较高，在30%-50%之间；对头孢曲松、亚胺培南、氨曲南、头孢噻肟、庆大霉素、氨苄西林等的耐药性非常高，超过了80%。嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物高度耐药，与该菌的特殊性非常相关：SMA菌株外膜通透性低，抗菌药物难以通过细胞膜进入细菌细胞内；而且，该菌本身可产生β-内酰胺酶，能水解青霉素类、头孢菌素类、亚胺培南与碳青霉烯类抗生素；此外，修饰酶的作用也是SMA菌株对氨基糖苷类药物的耐药的原因之一[9-11]。
CLSI推荐使用米诺环素、左氧氟沙星和复方新诺明（TMP/SMZ）治疗。焦立群等的研究也显示SMA菌株对这三种抗菌药物的敏感性较高[12]。但是，不同地区分离的SMA菌株对相同的抗生素可能存在不同的敏感率，这与各地区使用抗生素的选择性压力有关，因此，治疗其感染时最好结合药敏试验选择有效的抗生素。虽然该菌繁殖速度慢，突变率高，常常导致体外药敏试验和临床治疗效果不一致，但根据临床分离菌株对不同药物的耐药性进行分析，对治疗药物的选择仍具有一定的指导意义。研究显示，按照药敏结果用药较与不按药敏结果的经验用药相比，临床治疗效果差异有显著性[13]。因此临床应针对嗜麦芽窄食单胞菌感染，在经验治疗的同时，应首选对嗜麦芽窄食单胞菌敏感率高的抗生素。
参考文献
[1] 倪语星，肖红.临床微生物学与检验[M].北京：人民卫生出版社.第4版，2007，156-157
[2] 郑专杰，王睿.嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制[J].国外医学呼吸系统分册.2005，25（1）：34-37
[3] 李家泰，李耘，齐慧敏.2002-2003年中国革兰阴性细菌耐药性监测研究[J].中华检验医学杂志.2005，28：19-29
[4] 汪复，朱德妹，吴缇等.革兰阴性杆菌耐药性变化[J].中国抗感染化疗杂志.2003，3（2）：65-70
[5] 高家红，江勤芳，罗志武，孙晓梅，代解杰.树鼩正常肠道细菌的培养分离鉴定及其药敏试验研究.中国比较医学杂志，2009，19（12）：24-26，34
[6] Gulmez D，Hascelik G.Stenotrophomonas maltophlia antimicrobial resistance and molecular typing of an emerging pathogen in a Turkish university hospital [J].Clin Microbiol Infect.2005，11（ 11 ）：880-886
[7] 江涛，陈虹，罗永艾.医院内嗜麦芽寡养单胞菌肺部感染的临床调查[J].中国医院感染学杂志.2003，13（2）：177-179
[8] 李艳，刘长庭，王德龙，等.嗜麦芽寡养单胞菌所致医院感染及危险因素分析[J].中华醫院感染学杂志.2007，17（9）：1160-1162
[9] 孙二林，宋诗铎.2株嗜麦芽窄食单胞菌对β-内酰胺类耐药性的传递[J].中国抗生素杂志.2004，29（2）：99-102
[10] 彭青，钱元恕.嗜麦芽窄食单胞菌耐药机制的研究进展[J].中国抗感染与化疗杂志.2006，6（3）：209-211
[11] 王慧燕，杨海蔚，刘彩霞.253株嗜麦芽窄食单胞菌的感染分布和耐药性分析[J].现代中西医结合杂志.2008，17（4）：579-580
[12] 焦立群，曹晋桂，王艳等.2004-2008年嗜麦芽窄食单胞菌的临床分布特点及耐药性分析[J].空军总医院学报.2010，26（4）：204-206
[13] 郑传杰，王睿.嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制[J].国外医学：呼吸系统分册.2005，25（1）：34-37
方法：收集2010年7月至2011年4月湖南省妇幼保健院门诊和住院患者送检标本，进行细菌培养，挑取革兰氏阴性细菌进行氧化酶试验，对氧化酶阴性细菌进行菌种鉴定和耐药性分析。
结果：本研究分离到78株SMA菌株，其中，痰标本的分离率最高（35.89%），其次为脓液（17.95%）、宫颈分泌物（15.38%）、创面分泌物（12.82%）、咽拭子（10.26%）、血液（3.85%）、尿液（3.85%）。药敏结果显示，SMA菌株对很多抗菌药物具有不同程度的耐药性，其耐药率分别为：米诺环素（6.41%）、左氧氟沙星（8.97%）、复方新诺明（11.54%）、头孢他啶（24.36%）、环丙沙星（28.21%）、头孢哌酮（38.46%）、替卡西林/克拉维酸为（43.56%）、亚胺培南（100%）。
结论：临床分离并鉴定的SMA菌株，以痰标本为主。这些菌株对亚胺培南具有天然耐药性，但对米诺环素、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率较低。建议临床在治疗SMA感染时，尽量选用SMA敏感的藥物，并合理使用。
关键词：嗜麦芽窄食单胞菌 临床分布 耐药性
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879（2012）11-0002-02
嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，简称SMA）是一种氧化酶阴性、葡萄糖氧化缓慢、有动力、产淡黄色素的专性需氧的非发酵革兰阴性菌[1]。嗜麦芽窄食单胞菌最早发现于1958年，归类为嗜麦芽假单胞菌（Pseydomonas maltophilia），1993年Palleroni鉴定出该菌为窄食单胞菌属的唯一生物种，因此改称为嗜麦芽窄食单胞菌[2]。嗜麦芽窄食单胞菌广泛分布于自然界中，如河水、污水及自来水等，也存在于正常人的咽部、痰、粪便中。嗜麦芽窄食单胞菌作为条件致病菌，常引起抵抗力低下患者、有严重基础疾病的老年患者及长期使用广谱抗菌药物患者的呼吸道、泌尿道、伤口等部位的感染，严重者出现菌血症及心内膜炎，是院内获得性感染的重要病原菌。
近年来，随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的应用及侵入性诊疗技术的开展，嗜麦芽窄食单胞菌在临床标本中的分离率有不断增加的趋势，在非发酵菌引起的感染中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，居临床分离阳性率的第三位[3]，是引起医院感染的重要致病菌。嗜麦芽窄食单胞菌几乎对临床使用的全部抗菌药物都有耐药的报道，对部分抗菌药物甚至高度耐药，其所致的感染已成为临床治疗中颇为棘手的问题[3，4]。分析嗜麦芽窄食单胞菌的临床分布特点及耐药状况，对临床合理应用抗生素以及有效控制院内感染具有重要意义。
本研究对湖南省妇幼保健院2010年7月至2011年4月从门诊和住院患者的痰液、咽拭子等临床标本中分离的嗜麦芽窄食单胞菌的分布特点和药敏性进行分析，以期为临床治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染提供依据。
1 材料与方法
1.1 仪器和试剂。TDR-200B细菌鉴定系统及配套的细菌鉴定和药敏卡、药敏纸片、非发酵菌生化液、非发酵菌药敏培养液、沙保罗培养基、哥伦比亚血平板、巧克力平板、麦康凯平板、M-H培养基、血培养瓶，血培养仪，都购自湖南长沙天地人生物科技有限公司。
1.2 实验方法。
1.2.1 标本来源。标本取自于湖南省妇幼保健院2010年7月至2011年4月在门诊和住院患者的痰液、咽拭子、脓液、血培养、创面分泌物、尿液、宫颈分泌物等。
1.2.2 标本处理及SMA菌株的分离。痰液、咽拭子、脓液、创面分泌物、宫颈分泌物标本中SMA菌株的分离：将痰液、咽拭子、脓液、创面分泌物分别接种于血平板和麦康凯平板；取宫颈分泌物接种于血平板和沙保罗平板。37℃培养24-48h，观察培养菌株的菌落形态，挑取可疑菌落（血琼脂上灰白色、中等大小、圆形、光滑、湿润、凸起的菌落，麦康凯平板上粉红色、针尖状、圆形、光滑、湿润、中央突起的菌落），涂片，进行革兰氏染色，镜检，保留革兰氏阴性杆菌。
血液标本中SMA菌株的分离：将血液标本直接接种到需氧血培养瓶中，37℃血培养仪培养，当血培养仪报阳性时，用注射器取20μl菌液转种至血培养基和麦康凯培养基上。菌株镜检操作同上。
1.2.3 菌株鉴定。参考高家红等的方法[5]对分离的革兰氏阴性杆菌进行氧化酶试验，保留氧化酶阴性的细菌。
采用湖南长沙天地人TDR-200B全自动微生物分析仪对氧化酶阴性的细菌进行鉴定。按CLSI推荐的标准方法及天地人公司操作说明书进行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。
1.2.4 药敏试验。本研究选用的抗菌药物为：替卡西林/克拉维酸（TCE）、哌拉西林（PZT）、左氧氟沙星（LVX）、阿米卡星（AKN）、庆大霉素（GEN）、氨曲南（ATM）、复方新诺明（TMP/SMZ）、头孢曲松（CRO）、头孢他啶（CAE）、头孢哌酮（CEF）、头孢噻肟（CTX）、米诺环素（MIN）、氨苄西林（AMP）、环丙沙星（CIP）、亚胺培南（IMP）。
药敏试验首先采用湖南长沙天地人全自动微生物分析仪进行。按CLSI推荐的标准方法及天地人公司操作说明书，进行抗菌药物体外试验并判读结果。此外，为保证药敏试验的准确性，本研究同时采用纸片扩散法（Kindy-Bauer，KB法）对所分离的SMA菌株的药敏性进行分析，并根据CLSI标准判读结果。
1.3 数据处理。数据使用天地人公司管理软件（WHONET5.5）进行处理。 2 结果
2.1 SMA菌株的分布特点。通过菌落形态、革兰氏染色镜检结果及氧化酶试验进行初筛，并采用湖南长沙天地人微生物鉴定系统进行菌株鉴定，共鉴定到78株SMA菌株。其中，28株来自痰标本，14株来自脓标本，12株来自宫颈分泌物标本，10株来自创面分泌物标本，8株来自咽拭子标本，3株来自血液标本，3株来自尿液标本，各标本中检出菌及百分比详见表1。
该结果显示，此次分离的78株SMA菌株主要来自于呼吸道标本（痰、咽拭子共检出36株，占总检出率的46.15%），其次为脓液、宫颈分泌物、创面分泌物（见表1）。
从SMA检出的科室来源进行分析，SMA菌株主要来自呼吸内科36株（占46.15%），其次为重症监护室（ICU）27株（占34.62%）、妇科12株（占15.38%）、内分泌科3株（占3.85%），如表2所示。
SMA的临床分布特点暗示了该菌株主要引起患者下呼吸道感染。
2.2 SMA的耐药性分析。采用药敏卡检测78株嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林等15种药物的耐药性进行分析。结果显示，SMA菌株对很多药物具有不同程度的耐药性，对米诺环素和左氧氟沙星的耐药率较低，但对头孢哌酮的耐药率为38.46%和替卡西林/克拉维酸的耐药率较高（见表3）。
本研究同时采用纸片法对嗜麦芽窄食单胞菌进行耐药率分析，结果显示SMA菌株仅对头孢他啶、米诺环素、复方新诺明具有较高的敏感性，且与药敏卡结果一致。
3 讨论
近年来，嗜麦芽窄食单胞菌感染呈上升趋势，临床标本中嗜麦芽窄食单胞菌的分离率在非发酵菌中排第3位，仅次于铜绿假单胞菌和不动杆菌，约占8%[6]，它可引起下呼吸道感染、尿路感染、烧伤创面感染、手术切口感染、脑膜感染、败血症、心内膜炎等。高龄、住院时长、伴有基础疾病、长期使用广谱抗菌药物、侵入性治疗、手术、免疫抑制剂的使用与嗜麦芽窄食单胞菌感染明显相关[7]。本研究从2010年7月至2011年4月共10个月的临床标本中分离到78株嗜麦芽窄食单胞菌，而且35.89%的嗜麦芽窄食单胞菌来自痰标本，与相关文献报道十分接近[8]，说明嗜麦芽窄食单胞菌主要引起下呼吸道感染。
对15种抗菌药物进行的耐药性分析显示，嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、左氧氟沙星耐药和复方新诺明的敏感性好，其耐药率低于或接近10%；对头孢他啶、环丙沙星耐药的敏感性较好，其耐药率低于30%；对头孢哌酮耐药、替卡西林/克拉维酸的耐药性较高，在30%-50%之间；对头孢曲松、亚胺培南、氨曲南、头孢噻肟、庆大霉素、氨苄西林等的耐药性非常高，超过了80%。嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物高度耐药，与该菌的特殊性非常相关：SMA菌株外膜通透性低，抗菌药物难以通过细胞膜进入细菌细胞内；而且，该菌本身可产生β-内酰胺酶，能水解青霉素类、头孢菌素类、亚胺培南与碳青霉烯类抗生素；此外，修饰酶的作用也是SMA菌株对氨基糖苷类药物的耐药的原因之一[9-11]。
CLSI推荐使用米诺环素、左氧氟沙星和复方新诺明（TMP/SMZ）治疗。焦立群等的研究也显示SMA菌株对这三种抗菌药物的敏感性较高[12]。但是，不同地区分离的SMA菌株对相同的抗生素可能存在不同的敏感率，这与各地区使用抗生素的选择性压力有关，因此，治疗其感染时最好结合药敏试验选择有效的抗生素。虽然该菌繁殖速度慢，突变率高，常常导致体外药敏试验和临床治疗效果不一致，但根据临床分离菌株对不同药物的耐药性进行分析，对治疗药物的选择仍具有一定的指导意义。研究显示，按照药敏结果用药较与不按药敏结果的经验用药相比，临床治疗效果差异有显著性[13]。因此临床应针对嗜麦芽窄食单胞菌感染，在经验治疗的同时，应首选对嗜麦芽窄食单胞菌敏感率高的抗生素。
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