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目的分析经口气管插管患者发生意外拔管的原因并制订相关护理措施。方法对我科2010年1月—2011年12月发生的9例意外拔管事件原因进行回顾性分析。结果通过对意外拔管事件原因进行分析并采取相应的预防和应对措施,意外拔管率由原来的10.8%下降至3.6%。结论加强对经口气管插管患者的评估、健康宣教、规范护理操作、严密监护、合理固定插管、合理使用镇静剂、有效约束肢体、加强护理人员业务学习等有效措施,可以明显降低意外拔管率。