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【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
围生期心肌病是指既往无心脏病史，于妊娠最后3个月或产后6个月首次发生的以累及心肌为主的一种心肌病。本病的特点之一是体循环或肺循环栓塞的出现几率较高。有人认为，本病由于妊娠、分娩使原有隐匿的心肌病显现出临床症状，故也有人将之归入原发性心肌病的范畴。本病多发生在30岁左右的经产妇。如能早期诊断、及时治疗，一般预后良好。
1临床资料
1.1一般资料 患者 女 36岁 因停经39+5周，心累、气紧伴咳嗽、咳痰3天入院。入院查体温36.5 脉搏100次∕分呼吸26次∕分、血压134∕80，双下肢重度水肿，双肺叩诊呈实音，双肺呼吸音低，可闻及湿音，叩诊心脏界线不大，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音B超提示二尖瓣轻—中度返流、三尖瓣轻度返流。实验室检查WBC7.7*10.9∕L.HGB92G∕LHCT29.9%，MCV77.0FL.胸部CT提示双侧胸腔积液，左侧7CM，右侧5.6 CM住院第2天，在持硬麻醉下行剖宫产手术，娩出一活婴。
1..2治疗 主要是强心、利尿 ，辅助抗感染、支持、对症治疗，给予肝素 、华法令抗凝 ，预防血栓形成和肺栓塞等并发症。控制钠的摄人和减轻后负荷 。通过 2 周治疗和护理 ，患者病情稳定，水肿较前明显好转 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 ，各项检验指标趋正常。
2.护理
2.1心理护理
产妇此次突然发病、患者毫无心理准备，加之病员及家属对该病的认识不够，表现出怀疑 、焦虑 、恐惧、消极、悲观、抑郁情绪 ，过度焦虑会增加心肌耗氧量 ，导致心脏负荷增加。针对患者这种心理 ，护士向患者解释病情及目前的治疗措施 ，以消除不良心理因素减轻心理负担 ，主动配合治疗和护理。为鼓励产妇树立战胜疾病信心，护士用手机拍摄宝宝的相片给产妇看，使患者情绪稳定。
2.2饮食指导
指导患者进食低钠、低脂、高蛋白、高维生素、富含矿物质（特别是含铁质）、清淡、易消化的饮食，指导患者多食新鲜水果 、蔬菜、鱼类、牛奶 、豆类制品等食物，以增加机体抵抗力 ，注意少量多餐。
2.3休息与活动指导
卧床休息，降低氧耗量，有利于心功能的恢复。 心功能Ⅳ级 、心脏射血分数<35%的患者应绝对卧床休息，尽可能采用半坐卧位，以舒适为主，每日定时翻身，避免褥疮的发生，加强床上四肢活动，减少血栓形成的风险。心功能恢复到Ⅲ级的时以卧床休息为主，可进行床边、室内轻度活动，鼓励患者 自我照顾 以增加其价值感。每天至少要保证 10 h 以上的睡眠，一般休息3 —6 个月直至心脏恢复正常大小。休息环境应保持温度适宜 ，空气新鲜，环境安静。乳腺炎
2.4乳房护理
防止乳汁淤积引起感染，术后给予B6回奶。若退奶后仍有乳房肿胀可给予冷敷，有奶汁淤积形成的肿块，可采用推拿等中西医结合方法对乳腺进行疏通。避免疼痛引起心律加快，增加心脏负荷。
2.5预防感染
2.5.1肺部感染 避免受凉，有痰时要及时咳出，给予叩背、排痰 ，给予雾化吸入和用抗生素预防感染。
2.5.2产褥期感染 注意保暖，以防感冒和发生急性细菌性心内膜炎诱发心力衰竭。定期查血象，测体温 4 次/d。临产和产后 7 d行会阴冲洗 2 次/d，鼓励患者饮水，增加排尿以预防泌尿系统感染。卧床休息期间应定时翻身，每日用温开水擦拭全身 2 次，保持床单干净、整洁。
2.6 用药及护理
2.6.1利尿剂 利尿剂可减轻水肿及心脏的负荷 ，但易出现低钠血症 、低镁血症、碱 中毒。在应用时要注意消肿不宜过快 ，以免导致有效血容量不足 ，引起低血压及电解质代谢紊乱的发生。每日监测、心率、血压，记录24 h 出入量 ，观察水肿消退情况，每周测体重 2 次，同时定期查血电解质 ，预防低钾血症。
2.6.2洋地黃类药物由于围产期心肌病心肌损害明显，对洋地黄耐受性较差 ，容易出现毒性反应，因此在应用洋地黄药物治疗时需严密观察心律、心率变化，静脉注射时需稀释后缓慢推注。L用药物前需测 1 min脉搏 ，若在 60 次以下或脉搏不规则 ，应立即通知医生，暂停给药。同时观察有无洋地黄中毒指征 ，若发现患者出现不明原因的厌食、纳差、恶心、呕吐等症状 ，心力衰竭症状加重，出现各种心律失常（如室性早搏等 ）等 ，应警惕洋地黄中毒的发生。
2.6.3血管扩张剂 血管扩张剂的应用可减轻心脏的前后负荷 ，改善心力衰竭时心室舒张期的顺应性，降低外周阻力 ，提高心输出量。在静脉给药时，宜从小剂量开始，视反应情况逐渐加大剂量 ，直至出现最佳反应。用药过程中注意根据血压调节液体滴速，尽量使用微量泵以方便控制用药速度。严密监测血压，一般平均动脉压下降不宜超过 20 mm Hg（1 m mH g=0.133 kPa），以免影响子宫及胎盘的血液灌注量，对胎儿造成威胁。在使用血管扩剂时应缓慢改变体位 ，以免发生体位性低血压导致突然晕厥等意外。
2.6.4 B 受体阻断剂 B 受体阻断剂能抑制神经体液过度激活，对抗去甲肾上腺素（NE）和 B 受体结合使 B 受体数 目上调，从而阻断围生期导致的心力衰竭不断加重的恶性循环结果。
2.7 预防血栓栓塞事件发生
妊娠晚期的血液高凝状态可以持续到产后4 ～6 周 ，因此每 日观察产妇下肢有无胀痛，必要时可以短期应用抗凝药物以防血栓形成及其他栓塞并发症。在应用抗凝药物治疗时，要严密观察皮肤黏膜有无淤斑、出血点等，定期监测出凝血时间，注意出血倾向以防治产后出血。
2.8出院指导
由于本病再次怀孕容易复发 ，建议患者采取有效的避孕措施。而口服避孕药易造成血栓栓塞，故不宜使用，可在有条件的情况下行输卵管结扎术。若避孕失败，应尽早人工流产。嘱患者保持精神愉快，加强营养，避免过度劳累，坚持心脏康复锻炼，注意预防感冒，按时、按量服药 ，定期来院复查。
围生期心肌病是指既往无心脏病史，于妊娠最后3个月或产后6个月首次发生的以累及心肌为主的一种心肌病。本病的特点之一是体循环或肺循环栓塞的出现几率较高。有人认为，本病由于妊娠、分娩使原有隐匿的心肌病显现出临床症状，故也有人将之归入原发性心肌病的范畴。本病多发生在30岁左右的经产妇。如能早期诊断、及时治疗，一般预后良好。
1临床资料
1.1一般资料 患者 女 36岁 因停经39+5周，心累、气紧伴咳嗽、咳痰3天入院。入院查体温36.5 脉搏100次∕分呼吸26次∕分、血压134∕80，双下肢重度水肿，双肺叩诊呈实音，双肺呼吸音低，可闻及湿音，叩诊心脏界线不大，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音B超提示二尖瓣轻—中度返流、三尖瓣轻度返流。实验室检查WBC7.7*10.9∕L.HGB92G∕LHCT29.9%，MCV77.0FL.胸部CT提示双侧胸腔积液，左侧7CM，右侧5.6 CM住院第2天，在持硬麻醉下行剖宫产手术，娩出一活婴。
1..2治疗 主要是强心、利尿 ，辅助抗感染、支持、对症治疗，给予肝素 、华法令抗凝 ，预防血栓形成和肺栓塞等并发症。控制钠的摄人和减轻后负荷 。通过 2 周治疗和护理 ，患者病情稳定，水肿较前明显好转 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 ，各项检验指标趋正常。
2.护理
2.1心理护理
产妇此次突然发病、患者毫无心理准备，加之病员及家属对该病的认识不够，表现出怀疑 、焦虑 、恐惧、消极、悲观、抑郁情绪 ，过度焦虑会增加心肌耗氧量 ，导致心脏负荷增加。针对患者这种心理 ，护士向患者解释病情及目前的治疗措施 ，以消除不良心理因素减轻心理负担 ，主动配合治疗和护理。为鼓励产妇树立战胜疾病信心，护士用手机拍摄宝宝的相片给产妇看，使患者情绪稳定。
2.2饮食指导
指导患者进食低钠、低脂、高蛋白、高维生素、富含矿物质（特别是含铁质）、清淡、易消化的饮食，指导患者多食新鲜水果 、蔬菜、鱼类、牛奶 、豆类制品等食物，以增加机体抵抗力 ，注意少量多餐。
2.3休息与活动指导
卧床休息，降低氧耗量，有利于心功能的恢复。 心功能Ⅳ级 、心脏射血分数<35%的患者应绝对卧床休息，尽可能采用半坐卧位，以舒适为主，每日定时翻身，避免褥疮的发生，加强床上四肢活动，减少血栓形成的风险。心功能恢复到Ⅲ级的时以卧床休息为主，可进行床边、室内轻度活动，鼓励患者 自我照顾 以增加其价值感。每天至少要保证 10 h 以上的睡眠，一般休息3 —6 个月直至心脏恢复正常大小。休息环境应保持温度适宜 ，空气新鲜，环境安静。乳腺炎
2.4乳房护理
防止乳汁淤积引起感染，术后给予B6回奶。若退奶后仍有乳房肿胀可给予冷敷，有奶汁淤积形成的肿块，可采用推拿等中西医结合方法对乳腺进行疏通。避免疼痛引起心律加快，增加心脏负荷。
2.5预防感染
2.5.1肺部感染 避免受凉，有痰时要及时咳出，给予叩背、排痰 ，给予雾化吸入和用抗生素预防感染。
2.5.2产褥期感染 注意保暖，以防感冒和发生急性细菌性心内膜炎诱发心力衰竭。定期查血象，测体温 4 次/d。临产和产后 7 d行会阴冲洗 2 次/d，鼓励患者饮水，增加排尿以预防泌尿系统感染。卧床休息期间应定时翻身，每日用温开水擦拭全身 2 次，保持床单干净、整洁。
2.6 用药及护理
2.6.1利尿剂 利尿剂可减轻水肿及心脏的负荷 ，但易出现低钠血症 、低镁血症、碱 中毒。在应用时要注意消肿不宜过快 ，以免导致有效血容量不足 ，引起低血压及电解质代谢紊乱的发生。每日监测、心率、血压，记录24 h 出入量 ，观察水肿消退情况，每周测体重 2 次，同时定期查血电解质 ，预防低钾血症。
2.6.2洋地黃类药物由于围产期心肌病心肌损害明显，对洋地黄耐受性较差 ，容易出现毒性反应，因此在应用洋地黄药物治疗时需严密观察心律、心率变化，静脉注射时需稀释后缓慢推注。L用药物前需测 1 min脉搏 ，若在 60 次以下或脉搏不规则 ，应立即通知医生，暂停给药。同时观察有无洋地黄中毒指征 ，若发现患者出现不明原因的厌食、纳差、恶心、呕吐等症状 ，心力衰竭症状加重，出现各种心律失常（如室性早搏等 ）等 ，应警惕洋地黄中毒的发生。
2.6.3血管扩张剂 血管扩张剂的应用可减轻心脏的前后负荷 ，改善心力衰竭时心室舒张期的顺应性，降低外周阻力 ，提高心输出量。在静脉给药时，宜从小剂量开始，视反应情况逐渐加大剂量 ，直至出现最佳反应。用药过程中注意根据血压调节液体滴速，尽量使用微量泵以方便控制用药速度。严密监测血压，一般平均动脉压下降不宜超过 20 mm Hg（1 m mH g=0.133 kPa），以免影响子宫及胎盘的血液灌注量，对胎儿造成威胁。在使用血管扩剂时应缓慢改变体位 ，以免发生体位性低血压导致突然晕厥等意外。
2.6.4 B 受体阻断剂 B 受体阻断剂能抑制神经体液过度激活，对抗去甲肾上腺素（NE）和 B 受体结合使 B 受体数 目上调，从而阻断围生期导致的心力衰竭不断加重的恶性循环结果。
2.7 预防血栓栓塞事件发生
妊娠晚期的血液高凝状态可以持续到产后4 ～6 周 ，因此每 日观察产妇下肢有无胀痛，必要时可以短期应用抗凝药物以防血栓形成及其他栓塞并发症。在应用抗凝药物治疗时，要严密观察皮肤黏膜有无淤斑、出血点等，定期监测出凝血时间，注意出血倾向以防治产后出血。
2.8出院指导
由于本病再次怀孕容易复发 ，建议患者采取有效的避孕措施。而口服避孕药易造成血栓栓塞，故不宜使用，可在有条件的情况下行输卵管结扎术。若避孕失败，应尽早人工流产。嘱患者保持精神愉快，加强营养，避免过度劳累，坚持心脏康复锻炼，注意预防感冒，按时、按量服药 ，定期来院复查。