论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨食管贲门癌切除术后吻合口瘘的预防手段和有效的治疗措施。方法：回顾性分析本院收治、行食管癌切除和颈部食管胃吻合术的37例食管癌患者的临床资料。结果：全部病例均手术成功，其中7例发生颈部吻合口瘘，对患者进行密切临床观察，胃肠减压、胸腔闭式引流，肠内外营养支持治疗及基础护理等措施进行保守治疗，6例治愈，1例死亡。结论：食管癌切除术后吻合口瘘的发病率较高，需加强观察患者症状和体征，密切护理、积极预防、早期发现和对症治疗是吻合口瘘治愈的关键。
【关键词】 食管癌切除； 颈部吻合口瘘； 预防； 治疗
Clinical Analysis of Cervical Anastomotic Fistula after Esophageal Cancer Resection/LI Qi， LUO Xiao-li.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：119-120
【Abstract】 Objective： To explore the prevention means and effective treatment measures for the postoperative cervical anastomotic fistula of esophageal cancer. Method： 37 cases of esophageal cancer patients treated with resection or neck esophagus stomach anastomosis were retrospectively analyzed， also and their clinical data and treatment experiences. Result： All the operations were successful in which 7 cases of cervical anastomotic stomach fistula were found. All the cases of cervical anastomotic stomach fistula were treated with conservative therapy including close observation， and gastrointestinal decompression， and thoracic closed drainage， and nutrition support， and so on. 6 cases were cured， while 1 case died. Conclusion： There is a high incidence of cervical anastomotic stomach fistula after esophageal cancer resection which should be taken seriously and nursed closely. The early detection and symptomatic treatment is the key of healing.
【Key words】 Esophageal cancer resection； Cervical anastomotic stomach fistula； Prevention； Therapy
First-author’s address： The People’s Hospital of Taikang， Taikang 461400， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.063
吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除术后的严重并发症之一，发病率和致死率都较高[1]。据文献报道，吻合口瘘是食管癌手术最主要的死因[2]，也是目前临床食管癌手术治疗的瓶颈之一。本院回顾分析37例行食管癌切除和颈部食管胃吻合术的食管癌患者资料，以期为颈部吻合口瘘的预防和治疗提供临床依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为本院收治的37例食管癌患者，其中男19例，女18例，年龄41～73岁，平均（57.1±11.4）岁。病理部位：食管上段癌11例，食管中段癌19例，食管下段癌7例。病理分型：鳞癌29例，腺癌6例，腺鳞癌2例。
1.2 手术方法 手术入路均采用左胸前外侧加左颈部切口入路，进行食管癌切除、经食管床食管胃颈部吻合术。
1.3 颈部吻合口瘘治疗方法 一旦确诊为颈部吻合口瘘，迅速采取保守疗法治疗，包括：（1）经鼻胃持续减压；（2）将颈部切口缝线拆开显露出吻合口，充分引流，伤口及时换药；（3）静脉滴注维持患者体内酸碱和电解质平衡；（4）深静脉高营养滴注，或间断输入新鲜血或血浆；（5）取脓液进行细菌培养并根据菌检合理应用抗生素；（6）另外，对于1例瘘口较大患者适当禁食，瘘口变小后给予半流质饮食，其他患者胃肠功能恢复后即给予半流质饮食，治疗1个月后通过空肠造瘘术或胃十二指肠营养管给予肠内营养。
1.4 统计学处理 使用统计学软件SPSS 16.0进行分析，计数资料以构成比或率表示，进行 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 颈部吻合口瘘的临床表现 颈部切口出现红肿或者溃破，患者有明显灼烧感和疼痛感，切口处有脓性分泌物，易积聚食物残渣，部分患者出现高热、胸闷、呼吸困难、脉搏加速或腹胀腹痛等症。患者血检可发现白细胞明显增高。胸部X线片提示吻合口周围积液，经口服泛影葡胺确诊为胸内吻合口瘘。
2.2 颈部吻合口瘘影响因素比较 所有患者均行食管癌切除和颈部食管胃吻合术，手术全部成功，无死亡病例，术后共发生颈部吻合口瘘7例（18.9%），其中食管上段癌发生4例（36.4%），食管中段癌发生2例（10.5%），食管下段癌发生1例（14.3%）；鳞癌发生6例（20.7%），腺癌发生1例 （16.7%），腺鳞癌无吻合口瘘发生；术后第3天发生1例（2.7%），3～14 d发生5例（13.5%），16 d发生1例（2.7%）；男性5例（26.3%），女性2例（11.1%）；60岁以上患者共20例，发生5例（25%），60岁以下患者发生2例（11.8%）。
2.3 保守治疗结果 7例发生颈部吻合口瘘患者在保守治疗后1例因脏器衰竭而死亡，其余6例全部治愈，治愈率85.7%。
3 讨论
3.1 颈部吻合口瘘的相关因素和预防 本研究显示，颈部吻合口瘘的发病集中在术后3～14 d[3]，提示此阶段的颈部吻合口瘘的重点防护期，在此期间应加强对患者的密切观察和护理。此外，患者的年龄、性别、营养、发病部位、病理分型均与颈部吻合口瘘的发病率密切相关。提示可根据颈部吻合口瘘的发病易感因素采取积极预防措施。
从食管的解剖结构来看，食管无浆膜层覆盖，肌纤维呈纵行走向，容易发生损伤或撕裂，食管血液供应呈节段性，游离过长易造成吻合口缺血。研究认为，吻合口张力过大，局部血供较差是颈部吻合口瘘高发的主要原因[4-5]。本院认为，造成吻合口张力过大的可能原因有三：（1）引流不充分，及时引流是控制感染、减轻中毒症状的主要手段，胸腔内积液增加了感染的机会；（2）胃上提时发生幽门梗塞和排空障碍，食物残渣的积留给胃和食道造成负担，引发感染或积液；（3）过早进食，造成食物潴留，使伤口不易愈合。采用合理的手术方式及术前和术后密切护理，通过减少手术过程中对胃部主要供血血管的伤害，术后充分引流及指导患者合理饮食等措施，可以显著改善吻合口张力过大和供血不足的问题，降低颈部吻合口瘘发生率。
3.2 颈部吻合口瘘的治疗要点 食管吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症[6]，除了积极预防外，早期发现和对症治疗是患者康复的关键。非手术保守疗法为治疗吻合口瘘的常规措施[7]，本院认为，其治疗要点如下：（1）彻底的颈部引流和坏死组织的及时清除，引流管应置于胸腔积液最低位置，并以含0.5%甲硝唑的生理盐水500 ml清洗胸腔2次，及时、充分的冲洗可以减轻炎症扩散；（2）胃肠充分减压，以保持胃管引流通畅；（3）足够的营养支持，多数食管癌患者存在严重的营养不良和负氮平衡，本院采用深静脉高营养支持，提供患者代谢所需要的营养基质及其他各种营养素，保证患者身体机能和免疫机能恢复，效果良好；（4）积极抗感染，早期吻合口瘘患者，一般存在较为严重的感染，本院对患者分泌液进行菌检并联合足量、光谱抗生素抗菌，取得了显著疗效；（5）维持患者体内电解质平衡，保证患者正常机体功能；（6）保证吻合口部位的干燥，同时将患者头部垫高，并及时吸出酸性的胃液，减少胃食管反流；（7）鼓励患者有效咳嗽咳痰以预防肺部并发症[8-10]。
综上所述，食管癌切除术后吻合口瘘的发病率和致死率较高，给患者带来极大痛苦。加强观察患者症状和体征，密切护理，积极预防是其主要应对措施，早期发现和对症治疗是其治疗的关键。
参考文献
[1]周华，张琼芳，赵兰，等.食管癌术后吻合口瘘的原因及护理[J].中国医学创新，2012，9（6）：50-51.
[2]林之枫，居潮强，黄海龙，等.食管癌术后吻合口瘘的原因分析及防治探讨[J].中国医师进修杂志，2012，35（5）：36-38.
[3]叶永菁，杨斌，王海红，等.食管癌切除术后病人颈部吻合口瘘的预防和护理[J].护理研究，2010，24（34）：3155-3157.
[4]林之枫，黄海龙，居潮强，等.食管癌术后胃食管吻合口瘘的诊治体会[J].海南医学，2011，22（24）：68-70.
[5]李杰，项咏梅，王树军，等.食管癌切除术后颈部吻合口瘘的临床分析[J].中国肿瘤外科杂志，2009，1（4）：245-246.
[6]吴建彦.食管癌术后颈部吻合口瘘15例护理体会[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（6）：124-125.
[7]拉尔布，李正希，肖航宇，等.食管癌及食管胃交界部癌胃管状成形术后吻合口瘘12例保守治疗方法的探讨[J].肿瘤预防与治疗，2012，25（2）：93-95.
[8]刘海青，吕荣增，马中州，等.食管癌手术颈部吻合口瘘的防治[J].中国医学创新，2012，9（20）：109-110.
[9]程义金，张强，郑世营，等.食管癌颈部吻合口瘘原因探讨及治疗[J].中国医药，2012，7（8）：981-982.
[10]阴爱华，郁殿琴，杨晓娟，等.食管癌颈部吻合口瘘的临床护理[J].实用临床医药杂志，2012，16（16）：10-11，16.
（收稿日期：2012-12-25） （本文编辑：王宇）
①河南省太康县人民医院 河南 太康 461400
通讯作者：李琪
【关键词】 食管癌切除； 颈部吻合口瘘； 预防； 治疗
Clinical Analysis of Cervical Anastomotic Fistula after Esophageal Cancer Resection/LI Qi， LUO Xiao-li.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：119-120
【Abstract】 Objective： To explore the prevention means and effective treatment measures for the postoperative cervical anastomotic fistula of esophageal cancer. Method： 37 cases of esophageal cancer patients treated with resection or neck esophagus stomach anastomosis were retrospectively analyzed， also and their clinical data and treatment experiences. Result： All the operations were successful in which 7 cases of cervical anastomotic stomach fistula were found. All the cases of cervical anastomotic stomach fistula were treated with conservative therapy including close observation， and gastrointestinal decompression， and thoracic closed drainage， and nutrition support， and so on. 6 cases were cured， while 1 case died. Conclusion： There is a high incidence of cervical anastomotic stomach fistula after esophageal cancer resection which should be taken seriously and nursed closely. The early detection and symptomatic treatment is the key of healing.
【Key words】 Esophageal cancer resection； Cervical anastomotic stomach fistula； Prevention； Therapy
First-author’s address： The People’s Hospital of Taikang， Taikang 461400， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.063
吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除术后的严重并发症之一，发病率和致死率都较高[1]。据文献报道，吻合口瘘是食管癌手术最主要的死因[2]，也是目前临床食管癌手术治疗的瓶颈之一。本院回顾分析37例行食管癌切除和颈部食管胃吻合术的食管癌患者资料，以期为颈部吻合口瘘的预防和治疗提供临床依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为本院收治的37例食管癌患者，其中男19例，女18例，年龄41～73岁，平均（57.1±11.4）岁。病理部位：食管上段癌11例，食管中段癌19例，食管下段癌7例。病理分型：鳞癌29例，腺癌6例，腺鳞癌2例。
1.2 手术方法 手术入路均采用左胸前外侧加左颈部切口入路，进行食管癌切除、经食管床食管胃颈部吻合术。
1.3 颈部吻合口瘘治疗方法 一旦确诊为颈部吻合口瘘，迅速采取保守疗法治疗，包括：（1）经鼻胃持续减压；（2）将颈部切口缝线拆开显露出吻合口，充分引流，伤口及时换药；（3）静脉滴注维持患者体内酸碱和电解质平衡；（4）深静脉高营养滴注，或间断输入新鲜血或血浆；（5）取脓液进行细菌培养并根据菌检合理应用抗生素；（6）另外，对于1例瘘口较大患者适当禁食，瘘口变小后给予半流质饮食，其他患者胃肠功能恢复后即给予半流质饮食，治疗1个月后通过空肠造瘘术或胃十二指肠营养管给予肠内营养。
1.4 统计学处理 使用统计学软件SPSS 16.0进行分析，计数资料以构成比或率表示，进行 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 颈部吻合口瘘的临床表现 颈部切口出现红肿或者溃破，患者有明显灼烧感和疼痛感，切口处有脓性分泌物，易积聚食物残渣，部分患者出现高热、胸闷、呼吸困难、脉搏加速或腹胀腹痛等症。患者血检可发现白细胞明显增高。胸部X线片提示吻合口周围积液，经口服泛影葡胺确诊为胸内吻合口瘘。
2.2 颈部吻合口瘘影响因素比较 所有患者均行食管癌切除和颈部食管胃吻合术，手术全部成功，无死亡病例，术后共发生颈部吻合口瘘7例（18.9%），其中食管上段癌发生4例（36.4%），食管中段癌发生2例（10.5%），食管下段癌发生1例（14.3%）；鳞癌发生6例（20.7%），腺癌发生1例 （16.7%），腺鳞癌无吻合口瘘发生；术后第3天发生1例（2.7%），3～14 d发生5例（13.5%），16 d发生1例（2.7%）；男性5例（26.3%），女性2例（11.1%）；60岁以上患者共20例，发生5例（25%），60岁以下患者发生2例（11.8%）。
2.3 保守治疗结果 7例发生颈部吻合口瘘患者在保守治疗后1例因脏器衰竭而死亡，其余6例全部治愈，治愈率85.7%。
3 讨论
3.1 颈部吻合口瘘的相关因素和预防 本研究显示，颈部吻合口瘘的发病集中在术后3～14 d[3]，提示此阶段的颈部吻合口瘘的重点防护期，在此期间应加强对患者的密切观察和护理。此外，患者的年龄、性别、营养、发病部位、病理分型均与颈部吻合口瘘的发病率密切相关。提示可根据颈部吻合口瘘的发病易感因素采取积极预防措施。
从食管的解剖结构来看，食管无浆膜层覆盖，肌纤维呈纵行走向，容易发生损伤或撕裂，食管血液供应呈节段性，游离过长易造成吻合口缺血。研究认为，吻合口张力过大，局部血供较差是颈部吻合口瘘高发的主要原因[4-5]。本院认为，造成吻合口张力过大的可能原因有三：（1）引流不充分，及时引流是控制感染、减轻中毒症状的主要手段，胸腔内积液增加了感染的机会；（2）胃上提时发生幽门梗塞和排空障碍，食物残渣的积留给胃和食道造成负担，引发感染或积液；（3）过早进食，造成食物潴留，使伤口不易愈合。采用合理的手术方式及术前和术后密切护理，通过减少手术过程中对胃部主要供血血管的伤害，术后充分引流及指导患者合理饮食等措施，可以显著改善吻合口张力过大和供血不足的问题，降低颈部吻合口瘘发生率。
3.2 颈部吻合口瘘的治疗要点 食管吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症[6]，除了积极预防外，早期发现和对症治疗是患者康复的关键。非手术保守疗法为治疗吻合口瘘的常规措施[7]，本院认为，其治疗要点如下：（1）彻底的颈部引流和坏死组织的及时清除，引流管应置于胸腔积液最低位置，并以含0.5%甲硝唑的生理盐水500 ml清洗胸腔2次，及时、充分的冲洗可以减轻炎症扩散；（2）胃肠充分减压，以保持胃管引流通畅；（3）足够的营养支持，多数食管癌患者存在严重的营养不良和负氮平衡，本院采用深静脉高营养支持，提供患者代谢所需要的营养基质及其他各种营养素，保证患者身体机能和免疫机能恢复，效果良好；（4）积极抗感染，早期吻合口瘘患者，一般存在较为严重的感染，本院对患者分泌液进行菌检并联合足量、光谱抗生素抗菌，取得了显著疗效；（5）维持患者体内电解质平衡，保证患者正常机体功能；（6）保证吻合口部位的干燥，同时将患者头部垫高，并及时吸出酸性的胃液，减少胃食管反流；（7）鼓励患者有效咳嗽咳痰以预防肺部并发症[8-10]。
综上所述，食管癌切除术后吻合口瘘的发病率和致死率较高，给患者带来极大痛苦。加强观察患者症状和体征，密切护理，积极预防是其主要应对措施，早期发现和对症治疗是其治疗的关键。
参考文献
[1]周华，张琼芳，赵兰，等.食管癌术后吻合口瘘的原因及护理[J].中国医学创新，2012，9（6）：50-51.
[2]林之枫，居潮强，黄海龙，等.食管癌术后吻合口瘘的原因分析及防治探讨[J].中国医师进修杂志，2012，35（5）：36-38.
[3]叶永菁，杨斌，王海红，等.食管癌切除术后病人颈部吻合口瘘的预防和护理[J].护理研究，2010，24（34）：3155-3157.
[4]林之枫，黄海龙，居潮强，等.食管癌术后胃食管吻合口瘘的诊治体会[J].海南医学，2011，22（24）：68-70.
[5]李杰，项咏梅，王树军，等.食管癌切除术后颈部吻合口瘘的临床分析[J].中国肿瘤外科杂志，2009，1（4）：245-246.
[6]吴建彦.食管癌术后颈部吻合口瘘15例护理体会[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（6）：124-125.
[7]拉尔布，李正希，肖航宇，等.食管癌及食管胃交界部癌胃管状成形术后吻合口瘘12例保守治疗方法的探讨[J].肿瘤预防与治疗，2012，25（2）：93-95.
[8]刘海青，吕荣增，马中州，等.食管癌手术颈部吻合口瘘的防治[J].中国医学创新，2012，9（20）：109-110.
[9]程义金，张强，郑世营，等.食管癌颈部吻合口瘘原因探讨及治疗[J].中国医药，2012，7（8）：981-982.
[10]阴爱华，郁殿琴，杨晓娟，等.食管癌颈部吻合口瘘的临床护理[J].实用临床医药杂志，2012，16（16）：10-11，16.
（收稿日期：2012-12-25） （本文编辑：王宇）
①河南省太康县人民医院 河南 太康 461400
通讯作者：李琪