论文部分内容阅读
摘 要 目的：观察外固定支架治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：回顾自1999年5月~2004年9月我院收治的股骨粗隆间骨折患者，施行单臂外固定支架固定治疗37例，其中男性11例，女26例，年龄65~82岁，平均69.2岁，合并糖尿病者24例，高血压及心脏疾患者13例，慢性阻塞性肺部疾患者16例，脑梗死者4例，同时有2种以上合并症者7例。骨折按Evans 分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型7例，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例。全部患者施行闭合复位，4例闭合复位不成功,行切开复位，手术时间25~70分钟，平均40分钟。术后第1日患者开始进行股四头肌等长收缩功能锻炼，即可在床上坐起。 结果：37例患者均得到随访，骨折临床愈合时间平均3.1个月，围手术期及术后3个月无死亡病例，原发内科疾病无加重。4例患者于术后6周出现固定钉松动，所有病例均无髋内翻及关节严重疼痛、功能障碍，患髋关节功能Harris评分，总分平均86.3分。结论：应用外固定架治疗股骨粗隆间骨折可缩短手术时间，创伤小，固定可靠，并发症少。对于伴有内科疾病的老年患者尤为适用。
关键词 外固定支架 粗隆间骨折 并发症
资料与方法
回顾1999年5月~2004年9月间我院收治的新鲜股骨粗隆间骨折病例，其中37例可耐受手术，男11例，女26例，全部为平地跌伤，年龄65~82岁，平均69.2岁,全部患者均有不同程度的骨质疏松，有24例患者在外伤前就有程度轻重不同的腰背酸痛，并且未治疗过骨质疏松。其中合并糖尿病者24例，高血压及心脏疾患者13例，慢性阻塞性肺部疾患者16例，脑梗死者4例，同时有2种以上合并症者7例。骨折按Evans 分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型7例，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例。所有病例均于入院后行胫骨结节牵引，同时治疗内科疾患及骨质疏松。伤后至手术时间1~4天。
手术方法：全部患者采用连续硬膜外麻醉。所有患者均于骨科牵引床上，以C型臂X光机透视下，首先行手法闭合复位，牵引下患肢屈髋外展、外旋，然后内收内旋患肢。使用“富乐”专用于股骨近端型单臂外固定架，切开皮肤时要屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜。透视下进针，2枚外固定螺杆沿股骨颈穿入股骨头，两枚螺杆呈约10°夹角，但下方螺钉必须贴近股骨矩，远端两枚螺杆与股骨干纵轴垂直，将外固定器与螺杆相连，旋紧外固定器各旋钮。部分Ⅲ型、Ⅳ型患者考虑骨折的稳定性较差，术中在其上方同时加用1枚空心螺纹钉固定骨折端。
术后处理：术后给以广谱抗生素3～5天预防感染，积极治疗内科疾患。同时给予口服福善美1片/日，乐力1粒，2次/日治疗骨质疏松。同时前2周给予密盖息50IU， 每日1次，后6周50IU，隔日1次。钉孔处于术后第2天换药，3～4天后观察无渗出，去除包扎敷料。术后第1天即指导患者进行患肢股四头肌等长收缩锻炼，即可在床上坐起，3周后可持双拐患肢不负重下床活动。对于严重骨质疏松的患者，延长患肢开始活动的时间，术后骨折端有骨痂生长后扶双拐下床站立、行走。
结 果
手术时间20~30分钟，平均24分钟，平均住院时间8天。所有病例均得到随访，出现局部疼痛9例；钉孔无菌性渗出5例，经患肢制动，换药后愈合；术后无菌性螺钉松动4例，给予患肢制动，于骨折愈合后始下床活动；下肢深静脉血栓形成2例，经溶栓治疗后好转；膝关节僵硬1例。围手术期及术后3个月无死亡病例。全部病例在3个月左右，骨折均达到骨性愈合。对于合并的骨质疏松症状，在半年左右均有不同程度的改善。参照Harris评分标准评定患者髋关节功能恢复情况，将其10项内容分为疼痛、行走和关节活动度四个方面进行评定，评估术后髋关节功能总分平均86.3分，无髋内翻畸形及关节严重疼痛、功能障碍。
讨 论
骨折治疗关键在于固定可靠，促进功能恢复，提高伤者的生活质量，减少髋内翻畸形的发生。老年人常合并许多内科疾病，牵引等非手术治疗因长期卧床很容易导致褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症，甚至危及生命。传统牵引治疗时间长，骨折难以稳定，髋内翻发生几率高，且老年人长期卧床，易出现各种并发症或加重原有疾病。手术切开复位创伤大，失血多，老年患者难以耐受，对于骨质疏松患者的治疗，内固定物容易松动失败。高龄患者难以耐受，选择闭合复位外固定支架治疗可以达到骨折稳定复位，手术创伤小，允许患者早期进行功能锻炼。该方法二次手术容易取出，减少患者痛苦，同时针对骨质疏松进行综合治疗，是我们这组治疗中固定针的松动相对较低。
手术时机的选择至关重要，由于老年患者多有内科疾病，手术后12～24 小时内科检查和治疗是必要的。Zuckerman等报道推迟固定超过3天，术后1年内死亡率增加1倍，所以手术患者内科情况稳定，应在入院后1～3天内手术。术中切开皮肤时要充分屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜，以便术后功能锻炼时，筋膜相对固定螺钉活动，预防术后局部疼痛及膝关节僵硬。我们早期治疗中有1例出现术后膝关节僵硬，术中因没有遵循这个原则，原因为患者术后膝关节活动时疼痛、难以屈膝，恐惧活动所致。
术后功能锻炼在患者全身状况允许的情况下要求早期、尽可能无痛，医师要提供详尽的指导，使患者尽早恢复伤前的生活质量。
参考文献
1 刘安庆，王坤正，张开放，等.外固定支架治疗股骨转子间骨折及生物力学研究.中国矫形外科杂志,1997,15:185~187
2 赵京涛，王以进. 外固定支架治疗股骨粗隆间骨折的生物力学优化实验研究.中医正骨，1999年，11（11）:3~5
3 邵印麟，郁凯乐，俞思勤. 密钙息在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用.临床骨科杂志，1998，10（2）：150~151
关键词 外固定支架 粗隆间骨折 并发症
资料与方法
回顾1999年5月~2004年9月间我院收治的新鲜股骨粗隆间骨折病例，其中37例可耐受手术，男11例，女26例，全部为平地跌伤，年龄65~82岁，平均69.2岁,全部患者均有不同程度的骨质疏松，有24例患者在外伤前就有程度轻重不同的腰背酸痛，并且未治疗过骨质疏松。其中合并糖尿病者24例，高血压及心脏疾患者13例，慢性阻塞性肺部疾患者16例，脑梗死者4例，同时有2种以上合并症者7例。骨折按Evans 分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型7例，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例。所有病例均于入院后行胫骨结节牵引，同时治疗内科疾患及骨质疏松。伤后至手术时间1~4天。
手术方法：全部患者采用连续硬膜外麻醉。所有患者均于骨科牵引床上，以C型臂X光机透视下，首先行手法闭合复位，牵引下患肢屈髋外展、外旋，然后内收内旋患肢。使用“富乐”专用于股骨近端型单臂外固定架，切开皮肤时要屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜。透视下进针，2枚外固定螺杆沿股骨颈穿入股骨头，两枚螺杆呈约10°夹角，但下方螺钉必须贴近股骨矩，远端两枚螺杆与股骨干纵轴垂直，将外固定器与螺杆相连，旋紧外固定器各旋钮。部分Ⅲ型、Ⅳ型患者考虑骨折的稳定性较差，术中在其上方同时加用1枚空心螺纹钉固定骨折端。
术后处理：术后给以广谱抗生素3～5天预防感染，积极治疗内科疾患。同时给予口服福善美1片/日，乐力1粒，2次/日治疗骨质疏松。同时前2周给予密盖息50IU， 每日1次，后6周50IU，隔日1次。钉孔处于术后第2天换药，3～4天后观察无渗出，去除包扎敷料。术后第1天即指导患者进行患肢股四头肌等长收缩锻炼，即可在床上坐起，3周后可持双拐患肢不负重下床活动。对于严重骨质疏松的患者，延长患肢开始活动的时间，术后骨折端有骨痂生长后扶双拐下床站立、行走。
结 果
手术时间20~30分钟，平均24分钟，平均住院时间8天。所有病例均得到随访，出现局部疼痛9例；钉孔无菌性渗出5例，经患肢制动，换药后愈合；术后无菌性螺钉松动4例，给予患肢制动，于骨折愈合后始下床活动；下肢深静脉血栓形成2例，经溶栓治疗后好转；膝关节僵硬1例。围手术期及术后3个月无死亡病例。全部病例在3个月左右，骨折均达到骨性愈合。对于合并的骨质疏松症状，在半年左右均有不同程度的改善。参照Harris评分标准评定患者髋关节功能恢复情况，将其10项内容分为疼痛、行走和关节活动度四个方面进行评定，评估术后髋关节功能总分平均86.3分，无髋内翻畸形及关节严重疼痛、功能障碍。
讨 论
骨折治疗关键在于固定可靠，促进功能恢复，提高伤者的生活质量，减少髋内翻畸形的发生。老年人常合并许多内科疾病，牵引等非手术治疗因长期卧床很容易导致褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症，甚至危及生命。传统牵引治疗时间长，骨折难以稳定，髋内翻发生几率高，且老年人长期卧床，易出现各种并发症或加重原有疾病。手术切开复位创伤大，失血多，老年患者难以耐受，对于骨质疏松患者的治疗，内固定物容易松动失败。高龄患者难以耐受，选择闭合复位外固定支架治疗可以达到骨折稳定复位，手术创伤小，允许患者早期进行功能锻炼。该方法二次手术容易取出，减少患者痛苦，同时针对骨质疏松进行综合治疗，是我们这组治疗中固定针的松动相对较低。
手术时机的选择至关重要，由于老年患者多有内科疾病，手术后12～24 小时内科检查和治疗是必要的。Zuckerman等报道推迟固定超过3天，术后1年内死亡率增加1倍，所以手术患者内科情况稳定，应在入院后1～3天内手术。术中切开皮肤时要充分屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜，以便术后功能锻炼时，筋膜相对固定螺钉活动，预防术后局部疼痛及膝关节僵硬。我们早期治疗中有1例出现术后膝关节僵硬，术中因没有遵循这个原则，原因为患者术后膝关节活动时疼痛、难以屈膝，恐惧活动所致。
术后功能锻炼在患者全身状况允许的情况下要求早期、尽可能无痛，医师要提供详尽的指导，使患者尽早恢复伤前的生活质量。
参考文献
1 刘安庆，王坤正，张开放，等.外固定支架治疗股骨转子间骨折及生物力学研究.中国矫形外科杂志,1997,15:185~187
2 赵京涛，王以进. 外固定支架治疗股骨粗隆间骨折的生物力学优化实验研究.中医正骨，1999年，11（11）:3~5
3 邵印麟，郁凯乐，俞思勤. 密钙息在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用.临床骨科杂志，1998，10（2）：150~151