摘要： 目的：尽管质子泵抑制剂（PPI）被广泛用于预防内镜黏膜下剥离术（ESD）引起的胃出血，但对于这些患者的最佳治疗方案尚未达成共识。因此，本文研究间歇性使用低剂量 PPI 是否足以预防 ESD 后出血。方法：在几家医院进行多中心、非劣效性、随机对照试验。在ESD治疗后诊断为胃粘膜病变的连续合格患者被随机分配（1：1）接受间歇低剂量或持续高剂量PPIs治疗。三天后，所有患者口服埃索美拉唑40mg，每天一次，共8周。结果：间断低剂量组209例中有13例（6.2%，95%可信区间3.3-9.6）在7天内发生ESD后出血，连续高剂量组205例中有12例（5.9%，95%可信区间2.9-9.3）。绝对风险降低（ARR）为0.4%（-4.2，4.9）. ESD后1个月，低剂量组瘢痕期44例（21.1%，95%CI 15.8，26.8），高剂量组瘢痕期39例（19.0%95%CI 13.7，24.4）（P=0.875），低剂量PPI组住院费用低于高剂量组（P=0.005）。结论：间歇使用低剂量 PPI 足以预防 ESD 后出血。它可用于临床实践以预防 ESD 后出血并降低与 PPI 相关的成本。
关键词： ESD，PPI，ESD后出血，ESD相关性溃疡
【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-01
前言
内窥镜黏膜下剥离术 （ESD） 通常用于胃黏膜病变，例如早期胃癌 （EGC） 和腺瘤。 ESD 后出血是重要的并发症之一。通常情况下 ESD 后出血率为 0.6% 至 26.9%，大多数出血发生在手術后 24 小时内。[1]
许多研究都推荐质子泵抑制剂 （PPI） 来减少 ESD 后出血。[2]然而，对于接受 ESD 的患者，没有最佳的 PPI 方案。目前，治疗ESD后出血的临床实践主要基于消化性溃疡的方法。高剂量连续 PPI（80 mg 静脉推注 PPI，然后以 8 mg/h 连续输注 72 小时）已成为治疗消化性溃疡出血的标准做法。由于先前试验的研究设计，需要进一步阐明低剂量 PPI 在 后ESD 中的作用。同时，最近的研究描述了 PPI 增加了负面临床结果的风险，包括骨质疏松症、骨折、肺炎、肠道感染、慢性肾病、痴呆 、心肌梗塞和肝癌。因此，定义 PPI 的最低有效剂量可以降低医疗费用和不良事件风险。[3-4]本研究中，在预防早期胃癌和癌前黏膜病变 ESD 后出血方面，使用低剂量埃索美拉唑的方案优于高剂量方案。数据由中国几家医院提供，患者为胃ESD术后患者，试验采用多中心随机对照研究，观察ESD术后7天的出血率，评价小剂量PPI预防出血的有效性和安全性。
资料与方法
一、纳入与排除标准
纳入标准：诊断为早期胃癌或癌前病变并计划接受ESD治疗的18岁以上患者。
排除标准：（1）III级或IV级或严重合并症（如心血管疾病、出血性疾病、严重肝功能异常、肾功能异常和精神疾病）的患者;（2）服用一种或多种抗血小板药物或抗凝剂的患者;（3）有ESD后病变复发病史的患者;（4）患者不愿提供知情同意。
二、研究方法
本项多中心、非劣效性、随机对照临床试验于2017年9月30日至2019年7月30日在几家医院进行（如表1）。通过几家医院连续接受 ESD 手术的患者进行筛选，并评估其纳入试验。
ESD手术：ESD 程序分五个步骤进行。这些包括： 1.确定病变的范围和深度; 2.在病灶周围5mm处做圆周标记; 3. 生理盐水与肾上腺素和靛蓝胭脂红的混合液黏膜下注射; 4. 黏膜切开和黏膜下剥离采用双刀（KD-650L;Olympus Medical Systems，Tokyo，Japan）或钩刀（KD-620LR，Olympus Medical Systems，Tokyo，Japan）; 5. 对所有暴露的可见血管进行预防性电凝。[5]
本研究共纳入414例患者，根据低剂量组和高剂量组7天内ESD后出血率（6.2 % vs. 5.9 %），功效为93.2 %。统计者将结果（如表2和3）报告进行研究，以讨论并决定是否继续试验。在适当的情况下，连续变量表示为平均值 或中位数（第 25-75 个百分位数）。使用非劣效性检验（P < 0.025，非劣效性界限为 0.05）分析 ESD 后出血率，包括所有随机患者。计算绝对 ESD 后出血率差异 （95 % CI）、绝对差异、需要伤害的数量 （NNH） 和 95 CI%。[6]
结果
一、参与者和基线特征
低剂量和高剂量PPI组参与者的基线特征见表1。两组在性别、年龄、合并症、病变部位、术前病理诊断、胃萎缩程度等方面无显着差异。粘膜和幽门螺杆菌感染。低剂量组的中位 ESD 操作时间为 75.0 分钟（50.0-120.0），与高剂量组相似（P = 0.264）。两组ESD术后人工大小（包括最长人工溃疡直径、最短人工溃疡直径和人工溃疡面积）差异无统计学意义（P>0.05）。
二、ESD后出血
ESD 后 7 天总出血发生在低剂量组的 209 例中的 13 例 （6.2 %，95 % CI 3.4–9.6） 和 205 例中的 12 例 （5.9 %，95 % CI 2.9 %– 9.3 %）高剂量组。两组间无统计学差异。检验优效性的 P 值为 0.876，检验非劣效性的 P 值为 0.022（Z = 2.293）（非劣效性界限为 0.05）。绝对风险降低 （ARR） 和 95% CI 为 0.4% （- 4.2，4.9）。需要伤害的数量 （NNH） 为 273（表 2）。结果表明，273 名接受低剂量 PPI 治疗的患者仅比接受高剂量 PPI 治疗的患者多 1 次 ESD 后 7 天出血。