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摘 要 目的：探讨脑室出血恰当的治疗方法及全脑室高密度影时血肿的状态特点。方法：用多通道脑室引流的技术治疗脑室出血，将对照两组病例治疗过程，病情变化及脑室出血治疗来认识脑室内积血的特点。结果：轻型组保守治疗的患者，7天内血肿明显吸收，2周内完全吸收，患者好转明显，生活自理程度很高。重型引流组患者2周内血肿被大部分引出，但4周内无生活自理表现，死亡率降低。重型保守组患者，只有2例卧床存活，其余均死亡。结论：脑室出血患者中，脑室积血完全是脑积液的，可以不手术治疗，脑室出血血肿不是完全呈铸型状态的及部分轻度梗阻的患者，可以采用单通道治疗，对于脑室积血完全是血肿形态的必须做多通道引流。
关键词 微创术 脑室出血 多通道 脑室内血肿 脑室高密度影doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.148
重症脑室出血铸型患者采用多通道脑室引流术是抢救生命快速控制颅压[1]，防止血肿高峰的最有效手段，同时，可以有效防止脑积水的发生，脑疝的发生，缩短病程，快速清除脑室内积血，目前，国内脑室出血引流术主要有软通道和硬通道及腹腔分流等方法，而我科目前采用的软通道治疗的方法。我们在治疗中发现，虽然脑室出血都是脑室高密度影，但出血量各不相同，采用的治疗方法不一样，治疗结果也不一样。目前，对于重症出血，我们已经采用多通道治疗，挽救了不少患者的生命，现报告如下。
资料与方法
2008～2010年8月收治脑室出血患者60余例，根据病情及家属的意见划分为3组病例[2]，第1组是轻型或单通道治疗的病例，第2组是双通道或者是多通道治疗的病例，第3组是重症保守治疗的病例。①病例入选标准是双侧脑室有血状态，CT可见双侧脑室为完全高密度影，CT值60HU以上。通过CT值的水平扫描和冠状扫描，确定发现脑室的血肿为均匀一致的血性，年龄40～70岁，均伴有高血压病史。②患者的症状均有呕吐、血压增高，二便失禁，患者发病均6小时以内，部分病例可见脑室有增大，部分病例还可有呕吐咖啡样物、意识障碍及轻度糖尿病。
临床及影像学评价：头部CT见脑室充满高密度影，水平及冠扫均见均匀一致的高密度影像，患者一般状态不好，所有入选病历均为6小时以内的病例[3]，均为自发性脑出血，其危险因素主要是高血压、糖尿病、冠心病，部分病历有腔隙性脑梗死。
手术方法：主要采用软通道的定向方法，选择双侧脑室，同时置管，或双侧脑室[4]、额角同时置管，一部分病例枕角置管[5]，形成三通道引流，靶点的选择为行规的方法。
分组对照，见表1。
结 果
好转情况：轻型组通过保守治疗，或单侧引流治疗，病情可逐渐好转，但是病程大约3周。微创引流组经过引流，病情逐步好转，但病程多在4周以上，病后可以致残，并发症多，感染應急性溃疡多，在年龄大的人群中，心衰发作也时有发生，褥疮2例，50%以上病例有静脉系统血栓发生。保守组有90%以上病例死亡，少量存活病例也多有致残、痴呆、缄默、卧床等形势生存，水电解质失调、感染、静脉系统血栓、心衰、坠积性肺炎的发生广泛存在。
随访：轻型组有95%的病例能恢复并达到生活自理，重症引流组有40%的病例能恢复到生活自理[6]，意外其他原因死亡2人，语言不恢复50%，重症保守组[7]，只有2例卧床存活患者，其余全部死亡。
讨 论
脑出血手术与否应根据其出血量及CT影像的CT值来确定，脑室的血性脑脊液CT下虽然是完全的高密度影，但脑室内并未汇集大量血肿，可以不选择手术，包括脑室轻度增大的患者，随着保守治疗的继续，可以恢复正常，脑室内是否为重症积血，要通过CT值和临床症状共同判断，尤其是那些没有意识障碍的患者，头疼及呕吐不是剧烈的患者，都可以选择保守观察治疗，其阅片和诊断宗旨就是要判断脑室内是血性脑脊液、高凝状态的血肿堆积造成的铸型还是混合存在。
对于脑室血肿密度很大，血肿成大块堆积明显的患者，自行液化差，药物治疗不可能使血肿吸收，甚至单管引流亦不能使血肿完全引出，而患者短时间内又有生命危险，必须采用多通道引流的技术，才能使血肿流出，才能使室间孔及导水管逐渐地化开，使脑脊液循环逐渐建立起来，脑组织不至于因为梗阻而肿胀或脑室扩大[8]，导致患者死亡。
手术引流微创引流不畅的病例或血肿下移到枕角，应该及早行枕角交替引流。
通过本组患者的微创术治疗，使我们认识到脑室出血血肿的积聚与脑室血性脑脊液的不同状态关系，正确地采取治疗方法，避免可以不手术的病例选用了手术的方法，恰当地把握引流时机，丰富了治疗方法，提高了治愈率。
参考文献
1 徐雄鹰，沈杰，陈霄峰，郏淑珍，蔡美琴.丘脑大出血继发脑室出血应用微创术治疗的探讨.浙江临床医学，2004，6（1）：7-9.
2 刘春凤.微创引流术治疗脑室出血25例护理体会.山东医药，2004，44（17）：30.
3 丁萌，王红娟.早期微创术立体定向救治高血压脑出血的体会.河北医学，2004，1.
4 吴近森，邓应茵.双侧脑室内持续冲洗引流治疗脑室内大量积血.浙江医学，1998，2.
5 姜哲三，付胜奇，毛兴爱.微创侧脑室引流术配合腰椎穿刺术治疗早期重型脑室出血43例临床分析.中国社区医师·综合版，2007，12.
6 米雄，罗福昌.微创脑室及腰大池引流治疗脑室出血29例分析.重庆医学，2005，4.
7 周荣根，吾太华，戴伟民，揭园庆，余国峰，范晓峰.丘脑及脑室自发性出血微创清除术治疗分析.浙江临床医学，2008，10（1）：93.
8 陈石，李志超.微创引流术治疗脑室出血并鞘内注射药物预防脑积水.中国基层医药，2004，11（6）：679-680.
关键词 微创术 脑室出血 多通道 脑室内血肿 脑室高密度影doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.148
重症脑室出血铸型患者采用多通道脑室引流术是抢救生命快速控制颅压[1]，防止血肿高峰的最有效手段，同时，可以有效防止脑积水的发生，脑疝的发生，缩短病程，快速清除脑室内积血，目前，国内脑室出血引流术主要有软通道和硬通道及腹腔分流等方法，而我科目前采用的软通道治疗的方法。我们在治疗中发现，虽然脑室出血都是脑室高密度影，但出血量各不相同，采用的治疗方法不一样，治疗结果也不一样。目前，对于重症出血，我们已经采用多通道治疗，挽救了不少患者的生命，现报告如下。
资料与方法
2008～2010年8月收治脑室出血患者60余例，根据病情及家属的意见划分为3组病例[2]，第1组是轻型或单通道治疗的病例，第2组是双通道或者是多通道治疗的病例，第3组是重症保守治疗的病例。①病例入选标准是双侧脑室有血状态，CT可见双侧脑室为完全高密度影，CT值60HU以上。通过CT值的水平扫描和冠状扫描，确定发现脑室的血肿为均匀一致的血性，年龄40～70岁，均伴有高血压病史。②患者的症状均有呕吐、血压增高，二便失禁，患者发病均6小时以内，部分病例可见脑室有增大，部分病例还可有呕吐咖啡样物、意识障碍及轻度糖尿病。
临床及影像学评价：头部CT见脑室充满高密度影，水平及冠扫均见均匀一致的高密度影像，患者一般状态不好，所有入选病历均为6小时以内的病例[3]，均为自发性脑出血，其危险因素主要是高血压、糖尿病、冠心病，部分病历有腔隙性脑梗死。
手术方法：主要采用软通道的定向方法，选择双侧脑室，同时置管，或双侧脑室[4]、额角同时置管，一部分病例枕角置管[5]，形成三通道引流，靶点的选择为行规的方法。
分组对照，见表1。
结 果
好转情况：轻型组通过保守治疗，或单侧引流治疗，病情可逐渐好转，但是病程大约3周。微创引流组经过引流，病情逐步好转，但病程多在4周以上，病后可以致残，并发症多，感染應急性溃疡多，在年龄大的人群中，心衰发作也时有发生，褥疮2例，50%以上病例有静脉系统血栓发生。保守组有90%以上病例死亡，少量存活病例也多有致残、痴呆、缄默、卧床等形势生存，水电解质失调、感染、静脉系统血栓、心衰、坠积性肺炎的发生广泛存在。
随访：轻型组有95%的病例能恢复并达到生活自理，重症引流组有40%的病例能恢复到生活自理[6]，意外其他原因死亡2人，语言不恢复50%，重症保守组[7]，只有2例卧床存活患者，其余全部死亡。
讨 论
脑出血手术与否应根据其出血量及CT影像的CT值来确定，脑室的血性脑脊液CT下虽然是完全的高密度影，但脑室内并未汇集大量血肿，可以不选择手术，包括脑室轻度增大的患者，随着保守治疗的继续，可以恢复正常，脑室内是否为重症积血，要通过CT值和临床症状共同判断，尤其是那些没有意识障碍的患者，头疼及呕吐不是剧烈的患者，都可以选择保守观察治疗，其阅片和诊断宗旨就是要判断脑室内是血性脑脊液、高凝状态的血肿堆积造成的铸型还是混合存在。
对于脑室血肿密度很大，血肿成大块堆积明显的患者，自行液化差，药物治疗不可能使血肿吸收，甚至单管引流亦不能使血肿完全引出，而患者短时间内又有生命危险，必须采用多通道引流的技术，才能使血肿流出，才能使室间孔及导水管逐渐地化开，使脑脊液循环逐渐建立起来，脑组织不至于因为梗阻而肿胀或脑室扩大[8]，导致患者死亡。
手术引流微创引流不畅的病例或血肿下移到枕角，应该及早行枕角交替引流。
通过本组患者的微创术治疗，使我们认识到脑室出血血肿的积聚与脑室血性脑脊液的不同状态关系，正确地采取治疗方法，避免可以不手术的病例选用了手术的方法，恰当地把握引流时机，丰富了治疗方法，提高了治愈率。
参考文献
1 徐雄鹰，沈杰，陈霄峰，郏淑珍，蔡美琴.丘脑大出血继发脑室出血应用微创术治疗的探讨.浙江临床医学，2004，6（1）：7-9.
2 刘春凤.微创引流术治疗脑室出血25例护理体会.山东医药，2004，44（17）：30.
3 丁萌，王红娟.早期微创术立体定向救治高血压脑出血的体会.河北医学，2004，1.
4 吴近森，邓应茵.双侧脑室内持续冲洗引流治疗脑室内大量积血.浙江医学，1998，2.
5 姜哲三，付胜奇，毛兴爱.微创侧脑室引流术配合腰椎穿刺术治疗早期重型脑室出血43例临床分析.中国社区医师·综合版，2007，12.
6 米雄，罗福昌.微创脑室及腰大池引流治疗脑室出血29例分析.重庆医学，2005，4.
7 周荣根，吾太华，戴伟民，揭园庆，余国峰，范晓峰.丘脑及脑室自发性出血微创清除术治疗分析.浙江临床医学，2008，10（1）：93.
8 陈石，李志超.微创引流术治疗脑室出血并鞘内注射药物预防脑积水.中国基层医药，2004，11（6）：679-680.