论文部分内容阅读
假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）在腹部血管病变中较多见，其中以外科术后最常见。诊断上优先选择CT增强扫描，可以明确看到假性动脉瘤，再行DSA造影观察瘤体及载瘤动脉；传统经验采取手术切除，但风险较大，容易造成瘤体破裂大出血，随着介入技术水平不断提高，在DSA下行假性动脉瘤栓塞治疗已成为首选。本文总结了从2008年1月至2014年8月我科室行介入栓塞治疗21例假性动脉瘤，术后取得良好效果。
1 材料与方法
1. 1材料
1.1.1 临床资料21例患者，其中男性17例，女性4例，年龄从30～77岁，平均年龄49.1岁，消化道出血4例，胰腺炎2例，肝左叶切除术1例，胰头恶性肿瘤1例，车祸外伤1例，肝癌TACE术1例，肾取石术后3例，颅脑动脉瘤1例，胃溃疡1例，十二指肠溃疡2例，十二指肠穿孔1例，十二指肠腺癌1例，直肠癌1例，风湿性心脏病1例。主要临床表现为消化道大出血、腹腔引流管持续性引出血性液体、反复血尿伴血凝块、腹痛，其中5例患者出现失血性休克症状，最多者输4500ml血液。
1.1.2 器材 GE公司Optima660螺旋CT ，GE Innova3131-IQ数字减影机器，MEDRAD 高压注射器，水溶性非离子型碘对比剂，各种导管及微导管，栓塞材料为明胶海绵、弹簧圈及PVA颗粒。
1.2 方法
21例患者中有1例行急诊CT增强扫描，12例择期行CT增强扫描，明确为PSA，2例行CT普通扫描，可疑PSA，6例未做CT检查，所有病例均行DSA造影明确诊断。造影采用Seldinger技术穿刺右股动脉，用肝管和Cobra管选择行腹腔干、肝动脉、脾动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉、胰十二指肠动脉、肠系膜下动脉、肾动脉造影剂，当发现异常血管时，再经导管或微导管超选择至靶动脉造影，明确PSA及其周围血管关系，选择适当的栓塞材料进行治疗。
2 结果
CT表现：CT平扫病例可见腹腔内高密度肿块影，CT值约56Hu～78Hu，接近新鲜血肿密度；增强表现为囊样或不规整形态强化灶，部分病灶内可见血栓形成；通过工作站MIP处理及三维重建，可以了解到假性动脉瘤瘤体的大小、载瘤动脉、破口位置、有无血栓形成以及和周围组织器官的关系，对介入治疗提供重要的信息。
21例患者经DSA造影检查发生部分见表格1：
假性動脉瘤的DSA表现：DSA造影可准备看到假性动脉瘤的部位、大小、范围、血管壁情况、动脉分支是否累及、有无侧支循环及与周围组织器官的关系 ，与重要器官血供的关系。动脉造影表现如下： ①供瘤动脉中断、破裂 ，显示造影剂外溢 ，可成喷射状 ，管腔外形成一囊腔 ，显影持续至静脉晚期。②小假瘤呈边缘光滑的圆形、椭圆形囊腔 ，密度均匀一致。③大假瘤呈分叶 ，圆形、椭圆形或葫芦形囊腔 ，边缘光滑或边缘不规整 ，密度亦不均匀 ，囊腔有部分不显影是与囊内血凝块所致。④可伴随动静脉漏。
治疗：造影明显后，经导管或微导管超选择至载瘤动脉，在没有侧支血管情况下用弹簧圈、明胶海绵等直接栓塞瘤体近端，有侧支循环的情况下，超选择越过破口，先栓塞载瘤动脉远端，造影复查看到瘤体内造影剂滞留时再行近端血管栓塞；栓塞成功20例，失败1例，此病例是栓塞近段动脉后由于大量侧支血管开放，于栓塞术后6个小时再次大出血转外科手术，其余病例症状马上得到改善，如生命征平稳，引流管未见明显大量鲜红色液体流出，尿液颜色逐渐变淡，腹痛症状减轻等，短期之内未见再出血征象；远期随访中肝总动脉病例栓塞完2周因呼吸循环衰竭死亡，与栓塞无直接相关；1例由于胆道反复感染一个月后再出血行第二次栓塞，其余病例恢复良好，无特殊表现。
3讨论
假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）是由外伤、医源性损失、炎症等多因素造成动脉壁全层或部分破裂，血液自破口外溢形成血肿，血肿周边逐渐机化形成纤维组织被膜。由于动脉血液不断冲击机化血肿使动脉破口与血肿相通，冲力不断削弱机化血肿，使其扩张最后导致假性动脉瘤的形成。其囊壁没有完整典型血管壁结构，尤其是没有动脉壁的肌层及弹力层，随着时间推移，在载瘤动脉血流持续的压力冲击下，假性动脉瘤囊壁不断扩张、增大，最终可能破裂出血[1]。
本组病例中胰液、胆汁、胃液等消化液外漏造成炎症腐蚀血管10例，与外科手术相关7例，介入手术操作1例，风湿性心脏病1例，由于肿瘤侵蚀血管形成1例，不明原因1例。
对假性动脉瘤的治疗，有学者提出几种治疗手段：载瘤动脉栓塞减压术，假性动脉瘤瘤内填塞术，假性动脉瘤瘤内及载瘤动脉栓塞术，覆膜内支架植入术等，本组治疗中较多发采取假性动脉瘤瘤内及载瘤动脉栓塞术。但对于某些部位的病例，由于血供不同，采取不同治疗方案。腹腔干三根分支血管的假性动脉瘤，由于血管间存在丰富的侧枝循环，栓塞各自主干不会造成脏器严重并发症；肝脏有双重供血系统以及通过胃十二指肠动脉逆流供血，脾脏有胃短动脉的存在，胃十二指肠有胃网膜左、右动脉，胃左动脉和胰十二指肠上下动脉弓等大量的侧支循环的开放[2]；本文肝总动脉假性动脉瘤患者，由于车祸及外科术后胰液外漏，腐蚀血管造成假性动脉瘤，在外科医生腹部按压后急诊行栓塞术，在破口两端分别放置两个5mm×5cm及一个4mm×3cm弹簧圈，造影肝总动脉闭塞，并见侧枝循环形成，患者术后第二天转氨酶急剧升高，ALT5762IU/L、AST2753IU/L，经过保肝后第三天开始好转；脾动脉主干假性动脉瘤CT显示瘤体较大，大小约90mm×60mm，造影显示瘤颈较宽，但远端血管显影良好，未见异常侧枝血管参与供血，RH管多次进入瘤体内无法达到远端，逐使用微导管成功越过破口后在载瘤动脉远端放入4枚弹簧圈，瘤体周围放入1枚弹簧圈，瘤体近端注入2枚弹簧圈，并注入数个自制明胶海绵条栓塞，造影复查脾脏及瘤体均未见显影，并未行胃左动脉造影，术后一周复查CT增强显示脾脏只有部分梗死，并无其他特殊表现。
a：CT体积PSA形成；b：造影显示瘤体较CT小，但瘤颈较宽；c：栓塞后脾脏及瘤体均未显影；d：一周后复查显示部分脾梗死。
但对于肝脏部分手术、肝内动脉存在丰富的侧支循环的假性动脉瘤，假如微导管无法到达载瘤动脉远端，未能将瘤体的近侧动脉和远侧动脉完全闭塞，则必须将周围潜在的侧支动脉彻底栓塞。有1例患者肝内胆管结石行肝左叶切除术由于胆道出血行瘤体近端栓塞术后一月再次大出血，急诊CT增强显示原栓塞动脉远端可见明显瘤体形成以及载瘤动脉和多发迂曲血管网。此次栓塞存在潜在的风险：侧枝循环多发而且细小，载瘤动脉近端已经部分被弹簧圈栓塞，增加手术的难度。因此造影后明确瘤体、载瘤动脉以及周围侧枝血管的关系后，先将微导管经胃左动脉分支超选择至迂曲血管网主干，注入PVA颗粒栓塞末梢血管，再将微导管置于瘤体近端，注入PVA颗粒栓塞末梢血管，造影示远端血流减慢，接着成功的将微导管越过破口，在瘤体远端及近端放入多枚弹簧圈，复查瘤体未见显影，患者随访半年未在出血。
对于空腔脏器的供血动脉发生的假性动脉瘤，造影时要明确瘤体远端有几条流出通道，栓塞的时候用微导管尽量超选择至载瘤动脉的远端分支进行栓塞，一定不要遗漏细小的分支，栓塞的要彻底，必要时用弹簧圈加上明胶海绵颗粒，栓塞完及时复查造影看肠系膜的血供情况，明确有侧枝循环供血防止肠管缺血性坏死。例如图1
a：CT提示回肠分支PSA形成；b：造影明确瘤体、载瘤动脉及远端分支；c：栓塞术后瘤体消失，侧枝循环形成；d：50天后复查CTA显示瘤体基本吸收，肠管未见缺血坏死征象。
因此，对于假性动脉瘤的诊断，由于CT具有快速、简便、无创、可靠等优点，已经成为影像检查中优先选择手段。介入栓塞由于微创、栓塞彻底、术后恢复快、并发症少，已经取代临床外科手术治疗，成为PSA治疗的首选方案。
参考文献：
[1] 李麟荪 施海滨 王立富 等.创伤性假性动脉瘤的介入治疗J.介入放射学杂志.2004.13：129 - 132.
[2] 王永利 陈济铭 刘丽珍 等. 术后腹腔干系假性动脉瘤介入治疗二例J介入放射学杂志.2011.11：920 - 922.
1 材料与方法
1. 1材料
1.1.1 临床资料21例患者，其中男性17例，女性4例，年龄从30～77岁，平均年龄49.1岁，消化道出血4例，胰腺炎2例，肝左叶切除术1例，胰头恶性肿瘤1例，车祸外伤1例，肝癌TACE术1例，肾取石术后3例，颅脑动脉瘤1例，胃溃疡1例，十二指肠溃疡2例，十二指肠穿孔1例，十二指肠腺癌1例，直肠癌1例，风湿性心脏病1例。主要临床表现为消化道大出血、腹腔引流管持续性引出血性液体、反复血尿伴血凝块、腹痛，其中5例患者出现失血性休克症状，最多者输4500ml血液。
1.1.2 器材 GE公司Optima660螺旋CT ，GE Innova3131-IQ数字减影机器，MEDRAD 高压注射器，水溶性非离子型碘对比剂，各种导管及微导管，栓塞材料为明胶海绵、弹簧圈及PVA颗粒。
1.2 方法
21例患者中有1例行急诊CT增强扫描，12例择期行CT增强扫描，明确为PSA，2例行CT普通扫描，可疑PSA，6例未做CT检查，所有病例均行DSA造影明确诊断。造影采用Seldinger技术穿刺右股动脉，用肝管和Cobra管选择行腹腔干、肝动脉、脾动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉、胰十二指肠动脉、肠系膜下动脉、肾动脉造影剂，当发现异常血管时，再经导管或微导管超选择至靶动脉造影，明确PSA及其周围血管关系，选择适当的栓塞材料进行治疗。
2 结果
CT表现：CT平扫病例可见腹腔内高密度肿块影，CT值约56Hu～78Hu，接近新鲜血肿密度；增强表现为囊样或不规整形态强化灶，部分病灶内可见血栓形成；通过工作站MIP处理及三维重建，可以了解到假性动脉瘤瘤体的大小、载瘤动脉、破口位置、有无血栓形成以及和周围组织器官的关系，对介入治疗提供重要的信息。
21例患者经DSA造影检查发生部分见表格1：
假性動脉瘤的DSA表现：DSA造影可准备看到假性动脉瘤的部位、大小、范围、血管壁情况、动脉分支是否累及、有无侧支循环及与周围组织器官的关系 ，与重要器官血供的关系。动脉造影表现如下： ①供瘤动脉中断、破裂 ，显示造影剂外溢 ，可成喷射状 ，管腔外形成一囊腔 ，显影持续至静脉晚期。②小假瘤呈边缘光滑的圆形、椭圆形囊腔 ，密度均匀一致。③大假瘤呈分叶 ，圆形、椭圆形或葫芦形囊腔 ，边缘光滑或边缘不规整 ，密度亦不均匀 ，囊腔有部分不显影是与囊内血凝块所致。④可伴随动静脉漏。
治疗：造影明显后，经导管或微导管超选择至载瘤动脉，在没有侧支血管情况下用弹簧圈、明胶海绵等直接栓塞瘤体近端，有侧支循环的情况下，超选择越过破口，先栓塞载瘤动脉远端，造影复查看到瘤体内造影剂滞留时再行近端血管栓塞；栓塞成功20例，失败1例，此病例是栓塞近段动脉后由于大量侧支血管开放，于栓塞术后6个小时再次大出血转外科手术，其余病例症状马上得到改善，如生命征平稳，引流管未见明显大量鲜红色液体流出，尿液颜色逐渐变淡，腹痛症状减轻等，短期之内未见再出血征象；远期随访中肝总动脉病例栓塞完2周因呼吸循环衰竭死亡，与栓塞无直接相关；1例由于胆道反复感染一个月后再出血行第二次栓塞，其余病例恢复良好，无特殊表现。
3讨论
假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）是由外伤、医源性损失、炎症等多因素造成动脉壁全层或部分破裂，血液自破口外溢形成血肿，血肿周边逐渐机化形成纤维组织被膜。由于动脉血液不断冲击机化血肿使动脉破口与血肿相通，冲力不断削弱机化血肿，使其扩张最后导致假性动脉瘤的形成。其囊壁没有完整典型血管壁结构，尤其是没有动脉壁的肌层及弹力层，随着时间推移，在载瘤动脉血流持续的压力冲击下，假性动脉瘤囊壁不断扩张、增大，最终可能破裂出血[1]。
本组病例中胰液、胆汁、胃液等消化液外漏造成炎症腐蚀血管10例，与外科手术相关7例，介入手术操作1例，风湿性心脏病1例，由于肿瘤侵蚀血管形成1例，不明原因1例。
对假性动脉瘤的治疗，有学者提出几种治疗手段：载瘤动脉栓塞减压术，假性动脉瘤瘤内填塞术，假性动脉瘤瘤内及载瘤动脉栓塞术，覆膜内支架植入术等，本组治疗中较多发采取假性动脉瘤瘤内及载瘤动脉栓塞术。但对于某些部位的病例，由于血供不同，采取不同治疗方案。腹腔干三根分支血管的假性动脉瘤，由于血管间存在丰富的侧枝循环，栓塞各自主干不会造成脏器严重并发症；肝脏有双重供血系统以及通过胃十二指肠动脉逆流供血，脾脏有胃短动脉的存在，胃十二指肠有胃网膜左、右动脉，胃左动脉和胰十二指肠上下动脉弓等大量的侧支循环的开放[2]；本文肝总动脉假性动脉瘤患者，由于车祸及外科术后胰液外漏，腐蚀血管造成假性动脉瘤，在外科医生腹部按压后急诊行栓塞术，在破口两端分别放置两个5mm×5cm及一个4mm×3cm弹簧圈，造影肝总动脉闭塞，并见侧枝循环形成，患者术后第二天转氨酶急剧升高，ALT5762IU/L、AST2753IU/L，经过保肝后第三天开始好转；脾动脉主干假性动脉瘤CT显示瘤体较大，大小约90mm×60mm，造影显示瘤颈较宽，但远端血管显影良好，未见异常侧枝血管参与供血，RH管多次进入瘤体内无法达到远端，逐使用微导管成功越过破口后在载瘤动脉远端放入4枚弹簧圈，瘤体周围放入1枚弹簧圈，瘤体近端注入2枚弹簧圈，并注入数个自制明胶海绵条栓塞，造影复查脾脏及瘤体均未见显影，并未行胃左动脉造影，术后一周复查CT增强显示脾脏只有部分梗死，并无其他特殊表现。
a：CT体积PSA形成；b：造影显示瘤体较CT小，但瘤颈较宽；c：栓塞后脾脏及瘤体均未显影；d：一周后复查显示部分脾梗死。
但对于肝脏部分手术、肝内动脉存在丰富的侧支循环的假性动脉瘤，假如微导管无法到达载瘤动脉远端，未能将瘤体的近侧动脉和远侧动脉完全闭塞，则必须将周围潜在的侧支动脉彻底栓塞。有1例患者肝内胆管结石行肝左叶切除术由于胆道出血行瘤体近端栓塞术后一月再次大出血，急诊CT增强显示原栓塞动脉远端可见明显瘤体形成以及载瘤动脉和多发迂曲血管网。此次栓塞存在潜在的风险：侧枝循环多发而且细小，载瘤动脉近端已经部分被弹簧圈栓塞，增加手术的难度。因此造影后明确瘤体、载瘤动脉以及周围侧枝血管的关系后，先将微导管经胃左动脉分支超选择至迂曲血管网主干，注入PVA颗粒栓塞末梢血管，再将微导管置于瘤体近端，注入PVA颗粒栓塞末梢血管，造影示远端血流减慢，接着成功的将微导管越过破口，在瘤体远端及近端放入多枚弹簧圈，复查瘤体未见显影，患者随访半年未在出血。
对于空腔脏器的供血动脉发生的假性动脉瘤，造影时要明确瘤体远端有几条流出通道，栓塞的时候用微导管尽量超选择至载瘤动脉的远端分支进行栓塞，一定不要遗漏细小的分支，栓塞的要彻底，必要时用弹簧圈加上明胶海绵颗粒，栓塞完及时复查造影看肠系膜的血供情况，明确有侧枝循环供血防止肠管缺血性坏死。例如图1
a：CT提示回肠分支PSA形成；b：造影明确瘤体、载瘤动脉及远端分支；c：栓塞术后瘤体消失，侧枝循环形成；d：50天后复查CTA显示瘤体基本吸收，肠管未见缺血坏死征象。
因此，对于假性动脉瘤的诊断，由于CT具有快速、简便、无创、可靠等优点，已经成为影像检查中优先选择手段。介入栓塞由于微创、栓塞彻底、术后恢复快、并发症少，已经取代临床外科手术治疗，成为PSA治疗的首选方案。
参考文献：
[1] 李麟荪 施海滨 王立富 等.创伤性假性动脉瘤的介入治疗J.介入放射学杂志.2004.13：129 - 132.
[2] 王永利 陈济铭 刘丽珍 等. 术后腹腔干系假性动脉瘤介入治疗二例J介入放射学杂志.2011.11：920 - 922.