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摘要：目的：探讨超声造影在肝脏闭合性损伤诊断及鉴别诊断中的应用价值。方法： 选取2013年3月～2014年8月来我院诊治的26例血流动力学稳定的肝脏闭合性损伤患者，采用超声造影、普通二维多普勒超声和增强CT进行影像学检查，以增强CT结果作为诊断标准，比较3者的检查结果。结果： 在26例患者中，CT检测出20例。普通超声于CT检查阳性患者中检测到肝脏实质损伤或游离液体14例，于CT检查阴性的6例患者中检测到游离液体3例。超声造影于20例CT检查阳性患者中检查出19例创伤性损伤，6例CT检查阴性患者中超声造影检查阴性5例。结论： 超声造影可以检查出活动性出血及血管损伤，并且能避免接触电离辐射，可以为肝脏闭合性损伤患者的确诊提供可靠依据。
关键字：肝脏闭合性损伤；超声造影；诊断
基金：广东省惠州市科技计划项目（2011B040013012 ）
Abstract：Objective：To investigate the application value ofcontrast-enhanced ultrasound in the diagnosis ofclosed liver injuryin diagnosis and differential diagnosis.Methods： from 2013Marchto 2014Augustin our hospital26cases ofhemodynamically stablepatientswithclosed liver injury，contrast-enhanced ultrasound，ordinary two-dimensionalDoppler ultrasoundandenhanced CTimaging examination，the enhanced CT resultsas diagnosticstandard，the comparison of the 3test results.Results： in 26 patients，CTwas detected in 20 cases.Conventional ultrasoundinpatients with positive CTwas detected in theliver parenchymadamageinspectionorfree fluidin 14 cases，6cases werenegativeinCT examinationwere detected in the patientsof 3 casesof free？liquid.Contrast enhanced ultrasoundin 20 cases ofpatients with positiveCTcheckincheck out the 19cases of traumaticinjury，5cases withCT examination of 6 casespatients with negativeultrasonic angiographynegative.Conclusion：contrast enhanced ultrasoundcan check out theactive bleedingand vascular injury，and to avoidexposure to ionizing radiation，canprovide reliable evidence for the？diagnosis of？closed liver injurypatients.
Keyword：closed liver injury；Ultrasonography；diagnosis
肝脏是人体最大的实质性器官，担负着重要的生理功能，肝脏损伤不可忽视，肝脏损伤是腹部脏器闭合性损伤的重要组成部分[1]。肝脏闭合性损伤多见于车祸及外伤，发病率和死亡率较高，病情较急且危重，诊治不及时可危及生命[2]。目前， 临床上主要依靠二维或彩色多普勒超声以及CT等影像学检查对肝脏损伤进行诊断， 虽然CT是检测创伤最精确的检查方法，但是需要将病人转移至放射科，并且难以判定肝脏是否存在活动性出血[3]。本研究旨在探讨超声造影在肝脏闭合性损伤诊断、鉴别诊断以及病情评估方面的应用价值。
1 资料和方法
1.1一般资料 选取2013年3月～2014年8月来我院诊治的26例经增强CT确诊的肝脏闭合性损伤患者，受伤原因包括车祸、坠落伤、摔伤、撞击等，其中男性21例，女性5例；年龄13～57岁，平均为（31.5±8.3）岁，所有患者均再次行超声造影检查。常规超声采用LOGIC 7超声诊断仪；造影采用Logic E9彩色多普勒超聲诊断仪，超声造影剂为药物SonoVue（Bracco，Switzerland）。LightSpeed64排容积CT 美国通用电气公司（GE公司） 。
1.2方法 超声造影检查和增强CT均由具有3年以上相关经验的副主任医师完成操作及诊断。（1）普通二维超声检查方法：常规腹部凸阵探头，观察肝脏的形态、大小、包膜完整性、实质内有无异常回声区以及肝周、肝肾间隙、结肠旁沟及盆腔多切面探查有无积液。（2）超声造影检查方法：造影采用探头频率2-6 MHz，对比系列脉冲造影成像技术（CPS），机械指数 2 结果
图A 图 B1
图B2 图C
图D1 图D2
图A 普通超声显示肝右叶的改变。
图B1+B2 同一患者肝脏挫裂伤的超声造影声像图： 肝造影剂注入后肝右叶见一不均质低回声团，造影剂未充盈，范围约6.0×2.4cm，肝包膜不连续，宽约0.7cm，见微量造影剂向肝外溢出。提示：肝脏挫裂伤，见微量造影剂外溢。
图C 同一患者肝脏挫裂伤5天后的超声造影声像图： 肝造影剂注入后肝右叶见一不均质低回声团，未见造影剂充盈，范围约2.4×1.3cm，肝包膜处部分缺损区目前已消失，未见微气泡向肝外溢出。提示：肝脏挫裂伤，与2014-04-30检查对比，肝右叶不均质低回声团范围较前缩小，未见造影剂外溢。
图D1+2 同一患者肝脏挫裂伤的CT图像： 肝周、右侧结肠旁沟见斑片状高低混杂密度影，与邻近肝实质分界欠清；肝脏大小、形态正常，肝右叶可见团片状等、低密度影，边界不清。提示：肝右叶挫裂伤。CT证实了超声造影的诊断。
表1 与增强CT相比普通超声检测真阳性、假阳性、真阴性、假阴性数目
表2 与增强CT相比超声造影检测真阳性、假阳性、真阴性、假阴性数目
表3 普通超声和超声造影的诊断特征值（95%可信区间）
3 讨论
腹部闭合性损伤患者多数同时合并脏器破裂和大出血，病情隐匿、变化快，不易早期准确诊断和处置，死亡率高[6]。由于肝脏体积大、质地较脆、位置固定等特点，导致肝外伤在腹部实质脏器外伤中发生率较大。常规超声早已被用于诊断肝外伤，但其直接显示脏器损伤的效果不佳，并且对不伴腹腔积液的患者，敏感性更低。超声造影诊断肝闭合性损伤的原理是注射造影剂后观察损伤区域的造影剂灌注情况改变，其周围的正常组织增强较显著，病灶处的显影则无增强或呈点状、线状增强，从而增强了损伤区域和正常肝组织间的对比，相对常规超声能更清晰的显示损伤的位置和范围，并且能检查出损伤处有无活动性出血，若有活动性出血则可见造影剂于损伤区内外溢[7]。
超声造影剂由包含惰性气体的稳定微气泡组成，并且被磷脂薄膜所包裹。超声造影是利用血液循环中的微气泡，在超声声压的作用下，产生一定的声学效应，进而形成的一种新的造影方法[9]，它利用造影剂使后散射回声增强，能明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性，从而达到对疾病的鉴别，提高超声诊断的正确率，超声造影应用到肝脏闭合性损伤诊断中，可以根据造影图像的分布和走行特征，对损伤区的出血状况进行初步判定，为临床治疗提供依据。普通超声经常漏诊肝的线样破裂，原因是咸阳破裂裂口小，破裂处组织密度差小从而不足以构成超声的反射界面[8]。CEUS 诊断肝闭合性损伤的原理与普通超声不同，超声造影能够克服此缺陷从而减少漏诊。本研究中，普通超声的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值为70.0%， 50.0%， 82.4% 和33.3%，超声造影为95.0%， 83.3%， 95.0% 和 83.3%。普通超声的阳性拟然比、阴性拟然比、需要诊断数为1.4， 0.6 和2.4，超声造影为5.69， 0.06 和0.8。由此可以看出超声造影和普通超声相比具有较高的诊断正确率，可作为肝闭合性损伤的首选影像诊断手段。
综上所述， 超声造影可以检查出活动性出血及血管损伤，并且能避免接触电离辐射，可以为肝脏闭合性损伤患者的确诊提供可靠依据。
参考文献：
[1]龚碧雁.超声在腹部脏器闭合性损伤诊断中的应用价值[J].吉林医学，2013，17（34）：3307-3308.
[2] 宋宏萍，周晓东，任小龙，等.超声造影鉴别单纯肝血肿与肝血肿伴活动性出血实验研究[J].生物医学工程与临床，2011，15（2）：116-120.
[3] 王海波，廖明松.超声显像在腹部闭合性损伤诊断中的价值[A]. 2012中国西部声学学术交流会论文集（Ⅱ）[C]. 2012：4（31）：538-539.
[4] 楊国庆.探讨床旁超声诊断闭合性腹部实质性脏器损伤的价值[J].中国保健营养（上旬刊），2014，24（3）：1741.
[5]夏桂桃.超声造影检查在诊断肝脾外伤中的价值[J].中国医药科学，2012，17（2）：118-119.
[6] Lucio， Cagini Sabrina， Gravante Corrado Maria，et al.Contrast enhanced ultrasound （CEUS） in blunt abdominal trauma[J].Critical ultrasound journal，2013，5 Suppl（1）：S9.
[7] 赵海涛，蔡雷鸣.实时超声对腹部闭合性损伤的诊断价值[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（50：238-240.
[8] 张长顺，胡强恩，莫洁，等.CT平扫对腹部闭合性损伤的诊断价值[J].中国临床医学，2012，19（1）：83-84.
[9]李叶阔，周晓东，张军等.超声造影评价闭合性脾损伤的实验研究[J].中华超声影像学杂志，2005，14（12）：940-942.
关键字：肝脏闭合性损伤；超声造影；诊断
基金：广东省惠州市科技计划项目（2011B040013012 ）
Abstract：Objective：To investigate the application value ofcontrast-enhanced ultrasound in the diagnosis ofclosed liver injuryin diagnosis and differential diagnosis.Methods： from 2013Marchto 2014Augustin our hospital26cases ofhemodynamically stablepatientswithclosed liver injury，contrast-enhanced ultrasound，ordinary two-dimensionalDoppler ultrasoundandenhanced CTimaging examination，the enhanced CT resultsas diagnosticstandard，the comparison of the 3test results.Results： in 26 patients，CTwas detected in 20 cases.Conventional ultrasoundinpatients with positive CTwas detected in theliver parenchymadamageinspectionorfree fluidin 14 cases，6cases werenegativeinCT examinationwere detected in the patientsof 3 casesof free？liquid.Contrast enhanced ultrasoundin 20 cases ofpatients with positiveCTcheckincheck out the 19cases of traumaticinjury，5cases withCT examination of 6 casespatients with negativeultrasonic angiographynegative.Conclusion：contrast enhanced ultrasoundcan check out theactive bleedingand vascular injury，and to avoidexposure to ionizing radiation，canprovide reliable evidence for the？diagnosis of？closed liver injurypatients.
Keyword：closed liver injury；Ultrasonography；diagnosis
肝脏是人体最大的实质性器官，担负着重要的生理功能，肝脏损伤不可忽视，肝脏损伤是腹部脏器闭合性损伤的重要组成部分[1]。肝脏闭合性损伤多见于车祸及外伤，发病率和死亡率较高，病情较急且危重，诊治不及时可危及生命[2]。目前， 临床上主要依靠二维或彩色多普勒超声以及CT等影像学检查对肝脏损伤进行诊断， 虽然CT是检测创伤最精确的检查方法，但是需要将病人转移至放射科，并且难以判定肝脏是否存在活动性出血[3]。本研究旨在探讨超声造影在肝脏闭合性损伤诊断、鉴别诊断以及病情评估方面的应用价值。
1 资料和方法
1.1一般资料 选取2013年3月～2014年8月来我院诊治的26例经增强CT确诊的肝脏闭合性损伤患者，受伤原因包括车祸、坠落伤、摔伤、撞击等，其中男性21例，女性5例；年龄13～57岁，平均为（31.5±8.3）岁，所有患者均再次行超声造影检查。常规超声采用LOGIC 7超声诊断仪；造影采用Logic E9彩色多普勒超聲诊断仪，超声造影剂为药物SonoVue（Bracco，Switzerland）。LightSpeed64排容积CT 美国通用电气公司（GE公司） 。
1.2方法 超声造影检查和增强CT均由具有3年以上相关经验的副主任医师完成操作及诊断。（1）普通二维超声检查方法：常规腹部凸阵探头，观察肝脏的形态、大小、包膜完整性、实质内有无异常回声区以及肝周、肝肾间隙、结肠旁沟及盆腔多切面探查有无积液。（2）超声造影检查方法：造影采用探头频率2-6 MHz，对比系列脉冲造影成像技术（CPS），机械指数
图A 图 B1
图B2 图C
图D1 图D2
图A 普通超声显示肝右叶的改变。
图B1+B2 同一患者肝脏挫裂伤的超声造影声像图： 肝造影剂注入后肝右叶见一不均质低回声团，造影剂未充盈，范围约6.0×2.4cm，肝包膜不连续，宽约0.7cm，见微量造影剂向肝外溢出。提示：肝脏挫裂伤，见微量造影剂外溢。
图C 同一患者肝脏挫裂伤5天后的超声造影声像图： 肝造影剂注入后肝右叶见一不均质低回声团，未见造影剂充盈，范围约2.4×1.3cm，肝包膜处部分缺损区目前已消失，未见微气泡向肝外溢出。提示：肝脏挫裂伤，与2014-04-30检查对比，肝右叶不均质低回声团范围较前缩小，未见造影剂外溢。
图D1+2 同一患者肝脏挫裂伤的CT图像： 肝周、右侧结肠旁沟见斑片状高低混杂密度影，与邻近肝实质分界欠清；肝脏大小、形态正常，肝右叶可见团片状等、低密度影，边界不清。提示：肝右叶挫裂伤。CT证实了超声造影的诊断。
表1 与增强CT相比普通超声检测真阳性、假阳性、真阴性、假阴性数目
表2 与增强CT相比超声造影检测真阳性、假阳性、真阴性、假阴性数目
表3 普通超声和超声造影的诊断特征值（95%可信区间）
3 讨论
腹部闭合性损伤患者多数同时合并脏器破裂和大出血，病情隐匿、变化快，不易早期准确诊断和处置，死亡率高[6]。由于肝脏体积大、质地较脆、位置固定等特点，导致肝外伤在腹部实质脏器外伤中发生率较大。常规超声早已被用于诊断肝外伤，但其直接显示脏器损伤的效果不佳，并且对不伴腹腔积液的患者，敏感性更低。超声造影诊断肝闭合性损伤的原理是注射造影剂后观察损伤区域的造影剂灌注情况改变，其周围的正常组织增强较显著，病灶处的显影则无增强或呈点状、线状增强，从而增强了损伤区域和正常肝组织间的对比，相对常规超声能更清晰的显示损伤的位置和范围，并且能检查出损伤处有无活动性出血，若有活动性出血则可见造影剂于损伤区内外溢[7]。
超声造影剂由包含惰性气体的稳定微气泡组成，并且被磷脂薄膜所包裹。超声造影是利用血液循环中的微气泡，在超声声压的作用下，产生一定的声学效应，进而形成的一种新的造影方法[9]，它利用造影剂使后散射回声增强，能明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性，从而达到对疾病的鉴别，提高超声诊断的正确率，超声造影应用到肝脏闭合性损伤诊断中，可以根据造影图像的分布和走行特征，对损伤区的出血状况进行初步判定，为临床治疗提供依据。普通超声经常漏诊肝的线样破裂，原因是咸阳破裂裂口小，破裂处组织密度差小从而不足以构成超声的反射界面[8]。CEUS 诊断肝闭合性损伤的原理与普通超声不同，超声造影能够克服此缺陷从而减少漏诊。本研究中，普通超声的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值为70.0%， 50.0%， 82.4% 和33.3%，超声造影为95.0%， 83.3%， 95.0% 和 83.3%。普通超声的阳性拟然比、阴性拟然比、需要诊断数为1.4， 0.6 和2.4，超声造影为5.69， 0.06 和0.8。由此可以看出超声造影和普通超声相比具有较高的诊断正确率，可作为肝闭合性损伤的首选影像诊断手段。
综上所述， 超声造影可以检查出活动性出血及血管损伤，并且能避免接触电离辐射，可以为肝脏闭合性损伤患者的确诊提供可靠依据。
参考文献：
[1]龚碧雁.超声在腹部脏器闭合性损伤诊断中的应用价值[J].吉林医学，2013，17（34）：3307-3308.
[2] 宋宏萍，周晓东，任小龙，等.超声造影鉴别单纯肝血肿与肝血肿伴活动性出血实验研究[J].生物医学工程与临床，2011，15（2）：116-120.
[3] 王海波，廖明松.超声显像在腹部闭合性损伤诊断中的价值[A]. 2012中国西部声学学术交流会论文集（Ⅱ）[C]. 2012：4（31）：538-539.
[4] 楊国庆.探讨床旁超声诊断闭合性腹部实质性脏器损伤的价值[J].中国保健营养（上旬刊），2014，24（3）：1741.
[5]夏桂桃.超声造影检查在诊断肝脾外伤中的价值[J].中国医药科学，2012，17（2）：118-119.
[6] Lucio， Cagini Sabrina， Gravante Corrado Maria，et al.Contrast enhanced ultrasound （CEUS） in blunt abdominal trauma[J].Critical ultrasound journal，2013，5 Suppl（1）：S9.
[7] 赵海涛，蔡雷鸣.实时超声对腹部闭合性损伤的诊断价值[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（50：238-240.
[8] 张长顺，胡强恩，莫洁，等.CT平扫对腹部闭合性损伤的诊断价值[J].中国临床医学，2012，19（1）：83-84.
[9]李叶阔，周晓东，张军等.超声造影评价闭合性脾损伤的实验研究[J].中华超声影像学杂志，2005，14（12）：940-942.