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【摘要】目的：观察中医三期分治配合DHS技术治疗股骨转子间骨折的治疗效果。方法：选取2006年1月-2008年4月采用中医三期分治配合DHS治疗的46例股骨转子间骨折患者进行回顾性分析。结果：根据术后6个月随访结果，30例达骨性愈合。无内固定松动，无髋内翻畸形愈合，按疗效标准评定，其中优19例，良8例，可3例，差2例。优良率84.38％，总有效率为93.75％。出现并发症2例。结论：中医三期分治配合DHS治疗老年性股骨转子间骨折是一种较好的疗法，术后可提高疗效，获得满意的功能恢复。
【关键词】DHS；中医三期分治；股骨转子间骨折；中西医结合疗法
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0065-02
股骨转子间骨折随着人口的老龄化，其发病率不断提高，占全身骨折的3％-4％，占髋部骨折的35.7％。该病好发于老年人，女性多于男性。50岁及以上转子间骨折患者中，跌倒所致的占68.66％；50岁以下患者以车祸伤和高处坠落伤为主，其所占比例分别为38.64％和27.27％[1]以往的治疗，易出现髋内翻、下肢外旋、短缩畸形及长期卧床带来一系列并发症，严重影响生存质量。因此，可靠稳定的复位及安全的内固定成为股骨转子间骨折成功治疗的关键。我院采用动力髋螺钉(DHS)联合中药辨证论治治疗老年人股骨转子间骨折32例，并早期功能锻炼，取得满意疗效，展现出中西医结合治疗股骨转子间骨折的优势。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组自2006年1月～2008年4月间住院病人32例，男18例，女14例；年龄为58.6-75岁，平均65.8岁。摔跌伤28例，车祸事故伤2例，坠落伤2例，均为闭合性骨折。左侧9例，右侧23例。骨折按改良Evans分类：Ⅰ型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型12例，Ⅳ1例。均为新鲜闭合性骨折，伤后至手术时间0.3-3天。患有心血管疾病者8例，糖尿病4例，脑梗塞4例，其中6例合并2种以上疾患，3例合并其它部位骨折。骨质量采用singh分级，5级6例，4级11例，3级14例，2级1例。
1.2治疗方法
1.2.1DHS内固定手术治疗床边X线透视下，在牵引床上将骨折端手法复位。手术采用全麻或硬膜外麻醉，患者仰卧位。常规消毒铺巾后，自髋外侧显露股骨大转子上下的股骨近端，采用135°DHS的导针定位器定位，在大转子下2cm处用钻钻人1枚导针至股骨头下0.5cm处，X线透视下确定导针的颈干角、前倾角和深度。调整至满意位置后测量其长度，选用合适的DHS主钉，沿着导针绞孔，丝攻后将主钉拧入，放置连接钢板，固定骨折端。骨折粉碎者加用松质骨螺钉固定，应尽量使骨折稳定。然后冲洗傷口，放置负压引流。术后适量应用抗生素预防感染，24小时拔除引流管，第2天鼓励起坐，定期局部换药，床上练习患肢肌肉舒缩。5周后指导扶拐不负重行走，8-14周后根据X线片情况拆除外固定支架开始逐步负重行走。
1.2.2中医药治疗中医治疗依照骨折中医三期辨证分治的原则。用药参考[2]以下方案进行：①早期：患者伤后2周内，以活血化瘀、消肿止痛之桃红四物汤加减：当归12g，川芎6g，乳香6g，苏木5g，红花5g，没药6g，土元虫3g，三七3g，赤芍9g，陈皮5g。②中期：患者受伤2周后，以补气养血、接骨强肾之接骨汤加减，药用党参10g，当归10g，黄芪20g，枸杞子10g，桑寄生10g，续断15g，自然铜5g，骨碎补15g，白芨10g，龙骨5g。③后期：患者受伤4-6周，以通筋络、补肝肾之舒筋散加减，药用刘寄奴15g，苏木15g，赤芍10g，独活10g，秦艽10g，木瓜10g，甲珠5g，杜仲15g，狗脊15g。每天1剂，水煎2次共取汁600ml，早晚分服。
2结果
3.1疗效标准优：骨折愈合，髋关节功能活动正常，无疼痛，生活能自理。良：骨折愈合，髋关节功能活动达正常80％以上，轻度疼痛，生活能基本自理。可：骨折愈合，髋关节功能活动达正常60％以上，生活不能自理。差：骨折畸形愈合或不愈合，髋关节功能严重受限，重度疼痛，生活不能自理。
3.2结果32例病人，均有术后随访6个月的记录，其中30例达到骨性愈合，无内固定松动，无髋内翻畸形愈合，按上述疗效标准评定，其中优19例，良8例，可3例，差2例。优良率84.38％，总有效率为93.75％。出现并发症2例，分别为股骨锁钉处骨折l例，深静脉血栓形成1例。
3讨论
股骨转子间骨折以传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。高龄患者长期卧床引起的并发症很多，据文献报道，保守治疗引起髋内翻的发生率高达40％-50％，死亡率高达35%左右。[3]因此，随着监测技术、诊断水平的提高及手术技巧与植入材料的进步，手术治疗已日趋增多。DHS是AO／ASIF组织对Richard钉进行改进而成的可伸缩的内固定装置，自1990年以后DHS在我国各地得到广泛应用，疗效一直比较稳定。DHS对稳定型股骨转子间骨折，若股骨矩及其力学稳定性未受破坏，可选用DHS，且效果肯定；对于严重非稳定性骨折效果欠佳，常因骨质疏松、骨质粉碎及未达到解剖复位而导致失败。DHS是目前治疗转子间骨折最普遍应用的内固定物，具有静力性和动力性加压作用，结构合理，近端的主钉较粗，在股骨头内固定作用强，即使在轻度、中度骨质疏松和骨折端粉碎的情况下亦能有效固定；主钉在钢板套筒内滑行机制可使负重的压力直接传导至骨折端，保持骨折端复位、嵌压，有利于骨折稳定和愈合；滑行机制还可减少钉尖穿透股骨头或髋臼。
应用DHS治疗股骨转子间骨折要严格遵循手术操作步骤，提高手术技巧，术中必须应用骨科手术牵引床牵引维持复位，避免人工操作的随意性。导引钉打入后，在其上方应打入临时固定钉，既避免先上临时固定钉影响导引钉进一步操作，又避免扩孔、攻丝及拧人头时引起股骨头颈部的旋转移位。不稳定性骨折或骨质严重疏松的患者，还可以通过固定钉拧入带垫圈的松质螺钉加强固定，增强骨折端稳定性。头钉位于股骨头颈中的位置和长度要准确，避免偏心放置。钢板长度选择以能进行远端骨折线以下至少3枚螺钉固定为准。粉碎性骨折后内侧骨折碎块移位，尽量予以复位固定，以保持股骨矩的完整性，保证骨折的稳定性。术后要适当活动患肢，适当应用促进骨愈合和改善骨质疏松药物治疗。本组1例出现深静脉血栓形成，提示应用低分子右旋糖酐静滴或小剂量低分子肝素皮下注射，或可有效避免。
随着DHS应用病例的不断增多，俞光荣等认为DHS存在诸多缺点，如老年人普遍存在骨质疏松，骨质把持力弱，易发生股骨头切割，轴向滑动使股骨颈长度变短。远侧骨干向内移位，肢体短缩，外展肌力臂减小，使部分患者留有髋内翻及外旋畸形；又如术中创伤较大，需要广泛剥离，切口长，出血量多不足，则需要中医药参与解决的重要部分。损伤早期，骨断筋离，经脉受损，气滞血瘀，肿痛较重，可以活血化瘀，理气止痛，舒缓痉挛血管，促进血液循环；损伤中期，瘀肿渐消，气血欠旺盛，筋骨尚未连接，治宜和营止痛、接骨续筋；损伤后期，瘀肿全消，但筋骨未坚，伴气血虚弱、肢体乏力，治宜补益肝肾气血、通脉络，以使肝肾精气旺盛，气血充盈畅达，骨生髓长。[2]本组患者取得优良率84.38％，总有效率为93.75％的疗效，与国内临床疗效相似，值得取法。
清•陈士铎《辨证录》有云：“肢体损于外则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不合。”现代药理研究亦证明，中药能降低毛细血管通透性，抑制损伤后血黏度增高，改善局部微循环障碍，加速损伤的组织愈合。方中中药具有增强机体免疫(党参、黄苠、当归、补骨脂等)、促进组织修复(丹参、当归等)、抗菌(红花、丹参等)、抑制血小板聚集(川芎、当归)等作用。本组病人均在术后次日服用中药，无肺栓塞、血肿、感染等并发症发生，具有身体机能恢复迅速、住院时间短、能避免因抗凝治疗发生的出血倾向等优点，值得推广。
参考文献
[1]李元城，方跃．583例髋部骨折的致伤因素分析[J]．中国矫形外科杂志，2006，14（14）：1047．
[2]张云飞．DHS内固定配合中药治疗股骨转子间骨折35例体会[J]．中医正骨，2005，17（10）：34．
[3]张保中，邱贵兴．高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J]．中华创伤杂志，2005，21（8）：582-584．
(收稿日期：2009.02.13)
【关键词】DHS；中医三期分治；股骨转子间骨折；中西医结合疗法
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0065-02
股骨转子间骨折随着人口的老龄化，其发病率不断提高，占全身骨折的3％-4％，占髋部骨折的35.7％。该病好发于老年人，女性多于男性。50岁及以上转子间骨折患者中，跌倒所致的占68.66％；50岁以下患者以车祸伤和高处坠落伤为主，其所占比例分别为38.64％和27.27％[1]以往的治疗，易出现髋内翻、下肢外旋、短缩畸形及长期卧床带来一系列并发症，严重影响生存质量。因此，可靠稳定的复位及安全的内固定成为股骨转子间骨折成功治疗的关键。我院采用动力髋螺钉(DHS)联合中药辨证论治治疗老年人股骨转子间骨折32例，并早期功能锻炼，取得满意疗效，展现出中西医结合治疗股骨转子间骨折的优势。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组自2006年1月～2008年4月间住院病人32例，男18例，女14例；年龄为58.6-75岁，平均65.8岁。摔跌伤28例，车祸事故伤2例，坠落伤2例，均为闭合性骨折。左侧9例，右侧23例。骨折按改良Evans分类：Ⅰ型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型12例，Ⅳ1例。均为新鲜闭合性骨折，伤后至手术时间0.3-3天。患有心血管疾病者8例，糖尿病4例，脑梗塞4例，其中6例合并2种以上疾患，3例合并其它部位骨折。骨质量采用singh分级，5级6例，4级11例，3级14例，2级1例。
1.2治疗方法
1.2.1DHS内固定手术治疗床边X线透视下，在牵引床上将骨折端手法复位。手术采用全麻或硬膜外麻醉，患者仰卧位。常规消毒铺巾后，自髋外侧显露股骨大转子上下的股骨近端，采用135°DHS的导针定位器定位，在大转子下2cm处用钻钻人1枚导针至股骨头下0.5cm处，X线透视下确定导针的颈干角、前倾角和深度。调整至满意位置后测量其长度，选用合适的DHS主钉，沿着导针绞孔，丝攻后将主钉拧入，放置连接钢板，固定骨折端。骨折粉碎者加用松质骨螺钉固定，应尽量使骨折稳定。然后冲洗傷口，放置负压引流。术后适量应用抗生素预防感染，24小时拔除引流管，第2天鼓励起坐，定期局部换药，床上练习患肢肌肉舒缩。5周后指导扶拐不负重行走，8-14周后根据X线片情况拆除外固定支架开始逐步负重行走。
1.2.2中医药治疗中医治疗依照骨折中医三期辨证分治的原则。用药参考[2]以下方案进行：①早期：患者伤后2周内，以活血化瘀、消肿止痛之桃红四物汤加减：当归12g，川芎6g，乳香6g，苏木5g，红花5g，没药6g，土元虫3g，三七3g，赤芍9g，陈皮5g。②中期：患者受伤2周后，以补气养血、接骨强肾之接骨汤加减，药用党参10g，当归10g，黄芪20g，枸杞子10g，桑寄生10g，续断15g，自然铜5g，骨碎补15g，白芨10g，龙骨5g。③后期：患者受伤4-6周，以通筋络、补肝肾之舒筋散加减，药用刘寄奴15g，苏木15g，赤芍10g，独活10g，秦艽10g，木瓜10g，甲珠5g，杜仲15g，狗脊15g。每天1剂，水煎2次共取汁600ml，早晚分服。
2结果
3.1疗效标准优：骨折愈合，髋关节功能活动正常，无疼痛，生活能自理。良：骨折愈合，髋关节功能活动达正常80％以上，轻度疼痛，生活能基本自理。可：骨折愈合，髋关节功能活动达正常60％以上，生活不能自理。差：骨折畸形愈合或不愈合，髋关节功能严重受限，重度疼痛，生活不能自理。
3.2结果32例病人，均有术后随访6个月的记录，其中30例达到骨性愈合，无内固定松动，无髋内翻畸形愈合，按上述疗效标准评定，其中优19例，良8例，可3例，差2例。优良率84.38％，总有效率为93.75％。出现并发症2例，分别为股骨锁钉处骨折l例，深静脉血栓形成1例。
3讨论
股骨转子间骨折以传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。高龄患者长期卧床引起的并发症很多，据文献报道，保守治疗引起髋内翻的发生率高达40％-50％，死亡率高达35%左右。[3]因此，随着监测技术、诊断水平的提高及手术技巧与植入材料的进步，手术治疗已日趋增多。DHS是AO／ASIF组织对Richard钉进行改进而成的可伸缩的内固定装置，自1990年以后DHS在我国各地得到广泛应用，疗效一直比较稳定。DHS对稳定型股骨转子间骨折，若股骨矩及其力学稳定性未受破坏，可选用DHS，且效果肯定；对于严重非稳定性骨折效果欠佳，常因骨质疏松、骨质粉碎及未达到解剖复位而导致失败。DHS是目前治疗转子间骨折最普遍应用的内固定物，具有静力性和动力性加压作用，结构合理，近端的主钉较粗，在股骨头内固定作用强，即使在轻度、中度骨质疏松和骨折端粉碎的情况下亦能有效固定；主钉在钢板套筒内滑行机制可使负重的压力直接传导至骨折端，保持骨折端复位、嵌压，有利于骨折稳定和愈合；滑行机制还可减少钉尖穿透股骨头或髋臼。
应用DHS治疗股骨转子间骨折要严格遵循手术操作步骤，提高手术技巧，术中必须应用骨科手术牵引床牵引维持复位，避免人工操作的随意性。导引钉打入后，在其上方应打入临时固定钉，既避免先上临时固定钉影响导引钉进一步操作，又避免扩孔、攻丝及拧人头时引起股骨头颈部的旋转移位。不稳定性骨折或骨质严重疏松的患者，还可以通过固定钉拧入带垫圈的松质螺钉加强固定，增强骨折端稳定性。头钉位于股骨头颈中的位置和长度要准确，避免偏心放置。钢板长度选择以能进行远端骨折线以下至少3枚螺钉固定为准。粉碎性骨折后内侧骨折碎块移位，尽量予以复位固定，以保持股骨矩的完整性，保证骨折的稳定性。术后要适当活动患肢，适当应用促进骨愈合和改善骨质疏松药物治疗。本组1例出现深静脉血栓形成，提示应用低分子右旋糖酐静滴或小剂量低分子肝素皮下注射，或可有效避免。
随着DHS应用病例的不断增多，俞光荣等认为DHS存在诸多缺点，如老年人普遍存在骨质疏松，骨质把持力弱，易发生股骨头切割，轴向滑动使股骨颈长度变短。远侧骨干向内移位，肢体短缩，外展肌力臂减小，使部分患者留有髋内翻及外旋畸形；又如术中创伤较大，需要广泛剥离，切口长，出血量多不足，则需要中医药参与解决的重要部分。损伤早期，骨断筋离，经脉受损，气滞血瘀，肿痛较重，可以活血化瘀，理气止痛，舒缓痉挛血管，促进血液循环；损伤中期，瘀肿渐消，气血欠旺盛，筋骨尚未连接，治宜和营止痛、接骨续筋；损伤后期，瘀肿全消，但筋骨未坚，伴气血虚弱、肢体乏力，治宜补益肝肾气血、通脉络，以使肝肾精气旺盛，气血充盈畅达，骨生髓长。[2]本组患者取得优良率84.38％，总有效率为93.75％的疗效，与国内临床疗效相似，值得取法。
清•陈士铎《辨证录》有云：“肢体损于外则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不合。”现代药理研究亦证明，中药能降低毛细血管通透性，抑制损伤后血黏度增高，改善局部微循环障碍，加速损伤的组织愈合。方中中药具有增强机体免疫(党参、黄苠、当归、补骨脂等)、促进组织修复(丹参、当归等)、抗菌(红花、丹参等)、抑制血小板聚集(川芎、当归)等作用。本组病人均在术后次日服用中药，无肺栓塞、血肿、感染等并发症发生，具有身体机能恢复迅速、住院时间短、能避免因抗凝治疗发生的出血倾向等优点，值得推广。
参考文献
[1]李元城，方跃．583例髋部骨折的致伤因素分析[J]．中国矫形外科杂志，2006，14（14）：1047．
[2]张云飞．DHS内固定配合中药治疗股骨转子间骨折35例体会[J]．中医正骨，2005，17（10）：34．
[3]张保中，邱贵兴．高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J]．中华创伤杂志，2005，21（8）：582-584．
(收稿日期：2009.02.13)