【摘  要】目的：探讨输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管结石术后结石复发的相关危险因素。方法：分析我院2012年至2018年嵌顿性输尿管结石患者行输尿管镜下碎石治疗后的临床资料，输尿管结石复发与性别、年龄、体重指数、输尿管狭窄、泌尿道感染、输尿管结石的性质、大小及肾积水水平、输尿管息肉、结石位置等危险因素之间的关系采用logistic回归分析方法。结果：共筛选出150例患者，随访时间为2～5 年，结果输尿管结石复发38例，未复发112例。logistic回归分析结果显示，合并输尿管狭窄（OR=5.21，95%CI：1.09～24.80，P=0.038）、结石大小（OR=3.22，95%CI：1.08～9.60，P=0.036）、合并输尿管息肉（OR=8.28，95%CI：1.05～65.35，P=0.045）是嵌顿性输尿管结石患者行输尿管镜碎石术后结石复发的三个独立危险因素。结论：输尿管狭窄、结石小及合并输尿管息肉的嵌顿性输尿管结石患者行输尿管镜碎石术后结石易复发。

【关键词】输尿管结石;复发;危险因素

【中图分类号】R269      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2020）09-0281-02
　　Analysis of risk factors of calculi recurrence after ureteroscopic lithotripsy for impacted ureteral stones
　　Yongchao JIN  Jiasun LU Jinshan WANG
　　（Department of Urology，Affiliated East Hospital of Shanghai Tongji University，Shanghai，China，200123）

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors of recurrence after ureteroscopic lithotripsy for impacted ureteral stones. Methods：Retrospectively analyzed cases of ureteroscopic lithotripsy for impacted ureteral stones operated in our hospital from 2012 to 2018. The relationship between ureteral calculi recurrence and gender， age， body mass index， ureteral stricture， urinary tract infection， ureteral stone composition， size and hydronephrosis level， ureteral polyp， stone location and other risk factors were analyzed with Logistic regression analysis method. Results：A total of 150 patients were selected and followed up for 2～5 years. 38 cases of ureteral calculi were recurred， and 112 cases were not recurred. The results of logistic regression analysis show that ureteral stricture （OR=5.21， 95%CI：1.09 to 24.80， P=0.038）， stone size （OR=3.22， 95%CI：1.08 to 9.60， P=0.036）， and ureteral polyp （OR=8.28， 95%CI：1.05 to 65.35， P=0.045） are the independent risk factors for calculi recurrence after ureteroscopic lithotripsy in patients with incarcerated ureterolithiasis. Conclusion：Ureterolithiasis is easy to recur after ureteroscopic lithotripsy in patients with incarcerated ureterolithiasis with ureteral stricture， small calculi and ureteral polyp.

【Key words】ureteral calculi;recurrence;risk factors
　　嵌顿性输尿管结石指结石停留在输尿管一个固定的位置超过2个月，多伴有肾输尿管积水;行尿路造影检查时，造影剂不能顺畅通过梗阻部位而导致梗阻以下输尿管不能正常显影。对于这类输尿管结石的治疗有体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、經腹腔镜输尿管切开取石术、输尿管切开取石术，URL因学习曲线短，临床推广普及方便，创伤小，恢复快等优点，为各医院泌尿外科常用碎石术式^[1]，本研究探讨分析输尿管镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管结石后结石复发的危险因素，现将结果报告如下。 　　1.材料与方法
　　1.1一般资料 2012年10月至2018年2月，因嵌顿性输尿管结石于我院接受治疗的患者为研究对象。纳入标准：志愿参加本次研究，接受输尿管镜碎石术治疗，（包括输尿管硬
　　镜及软镜下钬激光碎石术）并签署知情同意书;术前经全尿路CT扫描（CTU）检查明确胆输尿管结石梗阻患者且病程均长于2个月;既往未行其它术式碎石取石。排除标准：存在治疗禁忌，如重要脏器严重病变;发生脓毒血症、休克等严重并发症者;以及同侧肾脏合并明显结石;未能完成随访者。
　　1.2方法 回顾性分析150例患者资料，所有患者均行输尿管镜下钬激光碎石术，一期碎石中因结石位置高有结石逃逸残留的，一周后二期行输尿管软镜下钬激光碎石术，所有患者 手术效果均满意，即一个月后复查CTU了解碎石效果，结石已清除。收集所有患者相关资料数据如性别、年龄、体重指数、肾盂分离度、结石性质、合并尿路感染、术中观测有无输尿管狭窄、结石大小、结石位置、合并输尿管息肉。
　　1.3随访：所有患者随访2～5年，术后1、3、6个月泌尿外科门诊复诊，此后每年行血、尿常规，B 超检查及CTU检查至少各1 次。出现腰痛血尿等症状时及时来院行尿常规、B超等检查，术后6个月以后CTU检查明确发现输尿管结石者视为复发。
　　1.4统计学分析：采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示;计数资料用样本量（百分比或率）描述，输尿管结石复发的可能影响因素行多因素logistic回归分析，以OR值（95%CI）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2.结果
　　2.1 入组情况：本研究共纳入154例患者，其中4例半年后失访予以排除，最终有150例患者的研究数据纳入统计分析，患者年龄18～82 岁，平均（56.95±11.09）岁，具体临床资料见表1。
　　2.2 结石复发情况：随访期间共有38例复发输尿管结石，复发率25.33%。平均复发时间为术后13.95个月，其中术后12个月内复发者16例，12～24个月内复发14例，2年以后复发者8例，复发主要集中在术后2年内（78.95%，30/38）。
　　2.3 危险因素分析：logistic回归分析结果显示，合并输尿管狭窄（OR=5.21，95%CI：1.09～24.80，P=0.038）、结石大小（OR=3.22，95%CI：1.08～9.60，P=0.036）、合并输尿管息肉（OR=8.28，95%CI：1.05～65.35，P=0.045）是输尿管镜碎石术后输尿管结石复发的独立危险因素，其余几个因素数据分析下来P值均大于0.05。
　　3.讨论
　　嵌顿性输尿管结石处理不及时容易继发上尿路感染，严重者可引起脓毒血症及感染性休克，甚至可能危及生命;梗阻长期不解决，可导致一侧肾萎缩，肾功能丧失。输尿管镜下观察，可见嵌顿性结石常合并输尿管狭窄及输尿管粘膜息肉样增生，其病理生理过程是嵌顿性输尿管结石导致输尿管粘膜局部破溃，随后管壁破损面出现肉芽组织修复，并出现大量炎性细胞浸润和纤维结缔组织增生，可包绕在结石的表面，形成输尿管狭窄，从而增加了手术的难度。输尿管结石的慢性压迫、其对输尿管壁的反复刺激，使局部炎性组织沿着粗糙结石的缝隙对结石形成免疫性包裹，并随着尿液的冲刷作用，使得大部分炎性组织位于结石下方，是输尿管息肉形成的基本形式。由于软组织包裹，ESWL治疗时结石不易被震碎，就算结石碎裂因与周围软组织粘连，结石也不易排出，故对于嵌顿性输尿管结石ESWL的治疗效果不理想，Srivastava等^[2]早年研究显示，ESWL对于嵌顿性输尿管上段结石的成功率只有35%（18/51）;Park H等^[3]報道对于直径>1 cm的嵌顿性输尿管结石，ESWL的有效率仅42.1%（40/95）。本研究均使用输尿管镜下钬激光碎石治疗嵌顿性输尿管结石（包括软镜及硬镜），对于嵌顿性输尿管结石而言，一旦输尿管镜靠近了结石，钬激光不仅可以处理结石周围息肉，还可以切开输尿管狭窄环，这是输尿管镜钬激光碎石术对嵌顿性输尿管结石的独特优势^[4]。钬激光波长2 100 nm，以脉冲方式发射，组织穿透深度不足0.5 nm，确保了手术的安全性和精确性。
　　结石位置位于髂前上棘平面以下为中下段输尿管结石，位于髂前上棘以上至肾门为上段输尿管结石。有学者报道^[5]，对于上段的嵌顿性输尿管结石，输尿管镜钬激光碎石术的最初有效率较低，仅为41.4%（12/29），而Binbay等^[6]发现腔镜下钬激光治疗嵌顿性输尿管结石的总排石率达97.5%（39/40），这里的腔镜技术不单单指输尿管镜，还包括经皮肾镜钬激光碎石，经皮肾镜因为有一定的出血风险及肾穿刺造成的肾实质损伤，相较输尿管硬镜及软镜技术，略有劣势。现在随着输尿管软镜技术的发展及封堵网篮的使用，上段输尿管结石的一期清除率有了较大的提高。
　　结石清除以后，要考虑怎么减少结石的复发，如能较好预测结石复发的风险，使患者有所预判，则能提早采用一些措施，减轻患者的医疗负担和风险。指南常规推荐调节饮食成分、保持适当的体力活动及体重，增加液体的摄入及富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的有效措施，本研究中嵌顿性输尿管结石的复发率略高，为25.33%，为此回顾性分析我科150例患者的临床资料，寻找导致结石复发的高危因素。
　　分析发现输尿管狭窄及输尿管息肉均为结石复发的高危因素，而术中长看到嵌顿性结石经常并发输尿管狭窄及息肉样粘膜增生，双方互为因果，在病程中形成一种恶性循环^[7]。有研究发现^[8]输尿管钬激光碎石过程中对输尿管粘膜的刺激损伤，也会继发输尿管狭窄的发生。狭窄及息肉样改变导致管腔不通畅，尿液排泄阻力增大，尿液潴留在肾盂内，肾盂内压力增大，在集合系统内晶体形成增加，排入肾盂后尿液内的结晶成分容易在肾盂内沉淀，形成新的结石，而沿输尿管排出过程中又堵塞在管腔狭窄处及息肉样粘膜增生部位。故临床上推荐保留输尿管内支架4周以上，利于改善局部输尿管狭窄及息肉发生的内环境^[9]，甚至更换并长期保留内支架直至狭窄段明显扩张及输尿管息肉样增生粘膜的萎缩退化^[10]。 　　临床上发现，嵌顿性结石直径越小，手术中操作难度越大。壁间段嵌顿结石直径越小，嵌顿越严密，注水过程中空间不容易建立，进镜阻力较大，管壁粘膜容易水肿及撕开，一般只能一期现留置5F输尿管支架，二期管腔扩开后再碎石治疗，我科碰到一例患者因壁间段粘膜撕裂继发输尿管疤痕性狭窄，后反复更换留置内支架一年，CTU显示肾积水改善。上段结石同样，直径小的结石多伴有近端管腔狭窄及息肉样增生，进镜阻力大，视野受限，内窥镜下一期碎石治疗效果欠佳，长需要二期软镜碎石。临床病例中，大直径的结石术中操作均较顺利，手术时间短，进镜过程对输尿管壁的磨损小，激光碎石中空间大，视野清，水流通畅，激光对管壁的误损及热损伤明显减少^[11]。回顾分析提示，结石越小，后期复发结石的风险越大，结合术中所见，考虑还是同输尿管狭窄这一因素相关，直径小于5mm的结石尚能堵住管腔，甚至造成嵌顿，可见输尿管狭窄对尿路排泄通道的影响甚巨。而如果狭窄术后改善不明显，远期再发输尿管结石的风险增大也就不难理解。
　　有研究发现体重指数及合并尿路感染也是结石容易复发的高危因素，但我院病例研究分析未证明其为独立危险因素，可能跟样本量不足有关，提示下一步需要进行长期大样本量的总结分析，并进一步完善各项有关分析因素，以获得更为可靠的临床依据。
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　　作者单位：同济大学附属上海市东方医院
　　通讯作者：王金善