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【摘要】：2007年以来，黔江区紧紧围绕解决人民群众“看病难和看病贵”问题，立足保基本、强基层建机制，大胆探索，创新农村卫生服务管理体制机制，调动人员积极性，全面推进乡村卫生服务一体化管理，乡村基本医疗卫生服务提供能力明显增强，服务绩效明顯提升，基本实现了农村群众 “小病小伤不出村、大病住院不出镇乡”的目标。具有民族贫困地区农村卫生服务体系建设与巩固完善的创新经验，受到国家卫生计生委的充分肯定。
【关键词】：农村地区卫生服务一体化管理
【正文】：针对黔江区农村卫生服务提供和利用能力不强、农村卫生管理体制机制不够完善、人民群众健康意识薄弱等情况，区卫生局积极探索了乡村卫生服务一体化管理模式。通过近年来的实施，在很大程度上改变了长期以来农村卫生工作发展滞后，医疗基础设施建设薄弱，医疗卫生资源配置不平衡，卫生服务能力、服务水平低下，农民“看病难看病远看病贵”问题明显突出的基层卫生服务面貌，真正实现了“老百姓得实惠、基层卫生组织得发展、党和政府得民心”医疗卫生综合改革的良好效果。
一、实施背景
黔江地处重庆市东南部，武陵山区腹地。全区幅员面积2402平方公里，总人口54万，其中少数民族人口占72.6%，辖6个街道、24个镇乡、218个行政村（居委），是全国4个直辖市中唯一集“老、少、边、山、穷”于一体的国定贫困区县。黔江区成立以来，区委、区政府推行了一系列改革措施，加快了农村卫生事业发展步伐。但由于地方财力不足、体制机制不顺等原因，在实施卫Ⅺ项目之前，仍然存在很多农村卫生发展瓶颈，主要表现在卫生服务利用和提供能力不强、人民群众健康意识不高、卫生体制机制不够完善等方面，在乡村卫生服务管理上受制约较多。基于以上原因，新医改以来，在实施其它农村卫生改革配套的同时，黔江区在实施项目前探索“三制、四有、五统一”的乡村卫生服务管理办法的成效基础上，卫Ⅺ项目实施之初即推行了“七统一”的乡村卫生服务一体化管理模式，逐步破解了乡村卫生服务管理难题。
二、总体思路
一是完善村级卫生服务网络巩固“网底”。在规划设置上，结合乡镇行政体制调整、行政村管辖人口急剧增加、新农合制度快速推进、农村居民向居民点集中居住的实际，探索村级卫生服务网络这一概念，重新规划设置全区农村村卫生室。全区218个行政村（居委）规划设置村卫生室（卫生服务站）198个，除街道乡镇所在地不设村卫生室（卫生服务站）外，实现了“一村一室”、“一社区一服务站”标准。按照规范化标准建设业务用房、配齐村卫生室人员、基本医疗设备，加强行为规范和医疗服务规范的管理,村卫生室达到了标准化建设要求。
二是加快人才培训，提高村级网络卫生服务提供能力。制定包括乡村医生在内的乡镇卫生人才大规模培训规划，每年由区卫生局组织5-7天的短训班对乡村医生轮训一遍。利用卫生视频会议系统，区卫生局每月25日对乡村医生进行业务培训。区卫生局资助学费，选送优秀乡村医生到卫生中等专业学校接受学历教育，并对参加在职医学学历培训给予补助。建立跨区域选聘乡村医生制度，跨行政村、跨乡镇公开选聘乡村医生。
三是完善财政补助投入机制。区财政按5000元/个的标准对完成业务用房建设的村卫生室进行补助。2007年区财政按每年500元的标准对乡村医生进行劳务补助，2008年区财政按人均每月200元的标准对乡村医生给予公共卫生工作劳务补助，2010年提高到300元，实施考核兑现。2010年以来，区财政对村卫生室药品“零差率”补助已达740万元,村医补助每人每月400元。
四是提升卫生服务监管能力。把村级卫生服务网络信息化建设纳入全区卫生信息化建设规划，大力推进，提高对村卫生室的监管能力。先后开发了新农合管理单机版软件、将卫生信息网络延伸到村卫生室，提高了对村卫生室医疗卫生服务的适时监管能力。
三、具体内容
2003年，对村卫生室采取了“三制、四有、五统一”的管理办法，“三制”即乡村医生资格准入制、聘任制、目标责任制；“四有”即看病有登记、取药有处方、转诊有记录、输液有许可证；“五统一”即统一建设标准、统一管理制度、统一由乡镇卫生院代购药品、统一药品价格、统一收费标准。在此基础上，2007年开始推行“七统一”的乡村卫生服务管理一体化。
一是统一人员聘用。乡镇卫生院受区卫生局委托，按照《乡村医生从业管理条例》聘用乡村医生。聘用人员身份为乡镇卫生院临聘人员，纳入乡镇卫生院统一管理，不占用乡镇卫生院人事编制。
二是统一服务管理。乡镇卫生院按照村卫生室卫生服务质量评价指标体系，按月对村卫生室进行卫生服务质量外部评价，提出改进意见，督促改进到位。区卫生局不定期对村卫生室进行外部质量评价抽查。
三是统一药品采购。由乡镇卫生院统一为村卫生室免费代购药品，加贴“黔江区乡镇卫生院统一采购”标签，杜绝村卫生室通过其他任何途径采购药品。
四是统一财务核算。将村卫生室包括财政补助在内的所有收入和支出纳入乡镇卫生院统一核算，报乡镇卫生院会计中心复核，分室建账。
五是统一社会保障。参照农民工养老保险标准，以乡镇卫生院为单位，为乡村医建立养老保险。鼓励乡村医生参加其他社会保险。
六是统一绩效工资。建立乡镇卫生院对村卫生室的绩效考核制度，实行乡村医生绩效工资，乡镇卫生院依据对村卫生室的评价考核结果，按月发放乡村医生工资。
七是统一风险防范。建立医疗风险基金制度，每年按照乡镇卫生院业务收入1.5%缴纳医疗风险基金，由区卫生局根据医疗风险评定办法统筹使用，并将村卫生室医疗责任风险纳入调节范围。
四、实施步骤
2007年初，以规范村卫生室的人员配备、房屋建设、设备配置、工作制度、房屋利用、业务管理，以及规范对村卫生室考核、督导为重点，对全区村卫生室进行了全面整顿和综合评估，采取分步推进的办法实施乡村卫生服务管理一体化。
一是先行试点。2007年5月，选择了在冯家、石会两个镇村卫生室开展试点，试点分为两个阶段。第一阶段，实现乡镇卫生院对村卫生室人、财、物集中统一管理，理顺村卫生室、乡镇卫生院的关系。第二阶段，实行乡村医生岗位绩效工资制、养老保险制以及乡镇卫生院对村卫生室的统一核算。
二是扩大范围。2008年，将试点范围扩大到所有街道和乡镇，每个街道、乡镇各选择1～2个村卫生室进行试点。实行一体化管理的村卫生室 “三制四有五统一”是对乡村两级卫生机构实行一体化管理的较低层次，是对发展相对较差的村卫生室管理的基本要求。
三是全面推行。从2010年起，在全区推行“七统一”管理，以实现乡镇卫生院对村卫生室人、财、物集中统一管理。截至2013年底，按照“三制四有五统一”的模式，全区218个村（居委）100%实现了乡村卫生服务一体化管理；全区有168个村卫生室（卫生服务站）达到了“七统一”的乡村卫生服务管理，管理率达85%。
五、主要成效
一是进一步健全了乡村卫生服务体系。通过多种渠道，累计筹集资金5000多万元，实施了乡镇卫生院配套建设、村卫生室业务用房建设和卫生信息化建设工程。目前，全区30个乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）、198个村卫生室（卫生服务站）全部达到标准化要求。并相继建成了覆盖所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心的光纤网络，通过有线电话VPDN网络，182个村卫生室联通了卫生信息网络（尚有16个村卫生室因地方偏远未联通，目前正在与通讯部门联系，2014年将实现全覆盖）。
二是进一步提升了乡村卫生服务功能。2013年与2010年相比，全区参合农民在乡镇卫生院、村卫生室次均门诊费用分别由20.45元、19.63元下降到18.60元、15.84元，参合农民在乡镇卫生院和村卫生室就诊人次比为从65:35变化为61:39，乡镇卫生院、村卫生室门诊人次分别从121.42万上升到157.23万、41.84万上升到57.85万，医药费用得到较好控制，医疗卫生服务需求明显释放，基本做到了“小病不出村”。
三是进一步覆盖了基本药物制度范围。按照市政府的统一部署，我区乡村两级医疗卫生机构从2010年起在全市率先实施国家基本药物制度，乡镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室全部配备和使用基本药物，基本药物通过重庆药品交易所电子交易平台实行网上公开采购、零差率销售。基本药物制度的全覆盖，从总体上规范了医疗服务行为、保障了群众用药安全。
四是进一步提升了卫生人才队伍素质。制定了大规模人员培训规划，建立了人才培养基金，拓展人员培训和人才培养模式，鼓励乡村卫生人员接受中专、大专学历教育，有计划地选派乡镇卫生人员到上一级医疗卫生单位进修、学习，建立健全了区级医疗卫生单位对口帮扶乡镇卫生院制度、区级医疗卫生人员晋升中高级职称前到乡镇卫生院服务制度。全区累计举办各种专题培训班400多班次，200余名乡镇卫生人员轮流到上一级医疗卫生单位进修1次以上，520多人通过学历教育取得中专、大专及其以上学历，“双无”人员所占比例从58.6%降到了5%以下。
五是进一步探索了公共卫生服务途径。通过全面推行乡村卫生服务一体化管理，积极探索政府购买公共卫生服务的有效途径，实施了农村公共卫生服务补助经费“服务券”、“合同购买”的支付方式，将公共卫生经费从原来的投向供方改为投向需方，形成了对乡镇卫生院的有效约束和激励，也强化了政府的公共卫生职能，提高了人民群众满意度。
六是进一步完善了卫生服务质量评价体系。通过全面推行乡村卫生服务一体化管理，与华中科技大学同济医学卫生管理学院合作，探索建立了卫生服务质量评价工具，定期对基层医疗机构开展卫生服务质量外部评价和内部评价，形成了长效工作机制。乡镇卫生院院长从实践中学会了运用卫生服务质量评价这个有效工具来抓好质量管理，管理水平和管理能力明显提高；职工质量控制意识明显增强，形成了自觉从主观出发查找原因、分析问题的工作习惯；乡镇卫生院和村卫生室服务质量明显改善，服务提供能力明显提高，农村卫生服务绩效不断提升，农村卫生事业呈现出机制活、体制顺、可持续蓬勃发展的新局面。
六、存在问题及探索方向
主要是人才队伍不够稳定。随着城镇化进程不断加快，大量基层卫生资源向城市集中，農村医疗卫生机构人员生活条件艰苦、交通不便、待遇不高等矛盾日益突显，导致高学历毕业生、执业医师、技术骨干不愿去农村医疗卫生机构工作，现有的人才也相继向城市医院流动。针对此问题，我区已在探索加强与市内高校合作，争取一些特殊人才发展保障政策，每年增加定向培养医学毕业生，并在其财政投入、编制管理和职称晋升等方面给予保障，以进一步稳定农村卫生人才队伍，不断提升乡村卫生服务能力注入新的活力。
【参考文献】
[1]. 国务院《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发[2009]12号）。2009.3.18
[2].《关于持续开展农村卫生服务质量评价与改进工作的通知》（卫贷〔2012〕11号）。2012.4.10
[3].《重庆市村卫生室（所）管理办法（试行）》（渝府发〔2012〕93号）。2012.8.22
[4].《重庆市乡镇卫生院管理办法（试行）》（渝府发[2012]123号）。2011.12.5
[5].《关于进一步加强乡村医生队伍建设的意见》（渝办发〔2011〕319号）。2011.12.20
【关键词】：农村地区卫生服务一体化管理
【正文】：针对黔江区农村卫生服务提供和利用能力不强、农村卫生管理体制机制不够完善、人民群众健康意识薄弱等情况，区卫生局积极探索了乡村卫生服务一体化管理模式。通过近年来的实施，在很大程度上改变了长期以来农村卫生工作发展滞后，医疗基础设施建设薄弱，医疗卫生资源配置不平衡，卫生服务能力、服务水平低下，农民“看病难看病远看病贵”问题明显突出的基层卫生服务面貌，真正实现了“老百姓得实惠、基层卫生组织得发展、党和政府得民心”医疗卫生综合改革的良好效果。
一、实施背景
黔江地处重庆市东南部，武陵山区腹地。全区幅员面积2402平方公里，总人口54万，其中少数民族人口占72.6%，辖6个街道、24个镇乡、218个行政村（居委），是全国4个直辖市中唯一集“老、少、边、山、穷”于一体的国定贫困区县。黔江区成立以来，区委、区政府推行了一系列改革措施，加快了农村卫生事业发展步伐。但由于地方财力不足、体制机制不顺等原因，在实施卫Ⅺ项目之前，仍然存在很多农村卫生发展瓶颈，主要表现在卫生服务利用和提供能力不强、人民群众健康意识不高、卫生体制机制不够完善等方面，在乡村卫生服务管理上受制约较多。基于以上原因，新医改以来，在实施其它农村卫生改革配套的同时，黔江区在实施项目前探索“三制、四有、五统一”的乡村卫生服务管理办法的成效基础上，卫Ⅺ项目实施之初即推行了“七统一”的乡村卫生服务一体化管理模式，逐步破解了乡村卫生服务管理难题。
二、总体思路
一是完善村级卫生服务网络巩固“网底”。在规划设置上，结合乡镇行政体制调整、行政村管辖人口急剧增加、新农合制度快速推进、农村居民向居民点集中居住的实际，探索村级卫生服务网络这一概念，重新规划设置全区农村村卫生室。全区218个行政村（居委）规划设置村卫生室（卫生服务站）198个，除街道乡镇所在地不设村卫生室（卫生服务站）外，实现了“一村一室”、“一社区一服务站”标准。按照规范化标准建设业务用房、配齐村卫生室人员、基本医疗设备，加强行为规范和医疗服务规范的管理,村卫生室达到了标准化建设要求。
二是加快人才培训，提高村级网络卫生服务提供能力。制定包括乡村医生在内的乡镇卫生人才大规模培训规划，每年由区卫生局组织5-7天的短训班对乡村医生轮训一遍。利用卫生视频会议系统，区卫生局每月25日对乡村医生进行业务培训。区卫生局资助学费，选送优秀乡村医生到卫生中等专业学校接受学历教育，并对参加在职医学学历培训给予补助。建立跨区域选聘乡村医生制度，跨行政村、跨乡镇公开选聘乡村医生。
三是完善财政补助投入机制。区财政按5000元/个的标准对完成业务用房建设的村卫生室进行补助。2007年区财政按每年500元的标准对乡村医生进行劳务补助，2008年区财政按人均每月200元的标准对乡村医生给予公共卫生工作劳务补助，2010年提高到300元，实施考核兑现。2010年以来，区财政对村卫生室药品“零差率”补助已达740万元,村医补助每人每月400元。
四是提升卫生服务监管能力。把村级卫生服务网络信息化建设纳入全区卫生信息化建设规划，大力推进，提高对村卫生室的监管能力。先后开发了新农合管理单机版软件、将卫生信息网络延伸到村卫生室，提高了对村卫生室医疗卫生服务的适时监管能力。
三、具体内容
2003年，对村卫生室采取了“三制、四有、五统一”的管理办法，“三制”即乡村医生资格准入制、聘任制、目标责任制；“四有”即看病有登记、取药有处方、转诊有记录、输液有许可证；“五统一”即统一建设标准、统一管理制度、统一由乡镇卫生院代购药品、统一药品价格、统一收费标准。在此基础上，2007年开始推行“七统一”的乡村卫生服务管理一体化。
一是统一人员聘用。乡镇卫生院受区卫生局委托，按照《乡村医生从业管理条例》聘用乡村医生。聘用人员身份为乡镇卫生院临聘人员，纳入乡镇卫生院统一管理，不占用乡镇卫生院人事编制。
二是统一服务管理。乡镇卫生院按照村卫生室卫生服务质量评价指标体系，按月对村卫生室进行卫生服务质量外部评价，提出改进意见，督促改进到位。区卫生局不定期对村卫生室进行外部质量评价抽查。
三是统一药品采购。由乡镇卫生院统一为村卫生室免费代购药品，加贴“黔江区乡镇卫生院统一采购”标签，杜绝村卫生室通过其他任何途径采购药品。
四是统一财务核算。将村卫生室包括财政补助在内的所有收入和支出纳入乡镇卫生院统一核算，报乡镇卫生院会计中心复核，分室建账。
五是统一社会保障。参照农民工养老保险标准，以乡镇卫生院为单位，为乡村医建立养老保险。鼓励乡村医生参加其他社会保险。
六是统一绩效工资。建立乡镇卫生院对村卫生室的绩效考核制度，实行乡村医生绩效工资，乡镇卫生院依据对村卫生室的评价考核结果，按月发放乡村医生工资。
七是统一风险防范。建立医疗风险基金制度，每年按照乡镇卫生院业务收入1.5%缴纳医疗风险基金，由区卫生局根据医疗风险评定办法统筹使用，并将村卫生室医疗责任风险纳入调节范围。
四、实施步骤
2007年初，以规范村卫生室的人员配备、房屋建设、设备配置、工作制度、房屋利用、业务管理，以及规范对村卫生室考核、督导为重点，对全区村卫生室进行了全面整顿和综合评估，采取分步推进的办法实施乡村卫生服务管理一体化。
一是先行试点。2007年5月，选择了在冯家、石会两个镇村卫生室开展试点，试点分为两个阶段。第一阶段，实现乡镇卫生院对村卫生室人、财、物集中统一管理，理顺村卫生室、乡镇卫生院的关系。第二阶段，实行乡村医生岗位绩效工资制、养老保险制以及乡镇卫生院对村卫生室的统一核算。
二是扩大范围。2008年，将试点范围扩大到所有街道和乡镇，每个街道、乡镇各选择1～2个村卫生室进行试点。实行一体化管理的村卫生室 “三制四有五统一”是对乡村两级卫生机构实行一体化管理的较低层次，是对发展相对较差的村卫生室管理的基本要求。
三是全面推行。从2010年起，在全区推行“七统一”管理，以实现乡镇卫生院对村卫生室人、财、物集中统一管理。截至2013年底，按照“三制四有五统一”的模式，全区218个村（居委）100%实现了乡村卫生服务一体化管理；全区有168个村卫生室（卫生服务站）达到了“七统一”的乡村卫生服务管理，管理率达85%。
五、主要成效
一是进一步健全了乡村卫生服务体系。通过多种渠道，累计筹集资金5000多万元，实施了乡镇卫生院配套建设、村卫生室业务用房建设和卫生信息化建设工程。目前，全区30个乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）、198个村卫生室（卫生服务站）全部达到标准化要求。并相继建成了覆盖所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心的光纤网络，通过有线电话VPDN网络，182个村卫生室联通了卫生信息网络（尚有16个村卫生室因地方偏远未联通，目前正在与通讯部门联系，2014年将实现全覆盖）。
二是进一步提升了乡村卫生服务功能。2013年与2010年相比，全区参合农民在乡镇卫生院、村卫生室次均门诊费用分别由20.45元、19.63元下降到18.60元、15.84元，参合农民在乡镇卫生院和村卫生室就诊人次比为从65:35变化为61:39，乡镇卫生院、村卫生室门诊人次分别从121.42万上升到157.23万、41.84万上升到57.85万，医药费用得到较好控制，医疗卫生服务需求明显释放，基本做到了“小病不出村”。
三是进一步覆盖了基本药物制度范围。按照市政府的统一部署，我区乡村两级医疗卫生机构从2010年起在全市率先实施国家基本药物制度，乡镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室全部配备和使用基本药物，基本药物通过重庆药品交易所电子交易平台实行网上公开采购、零差率销售。基本药物制度的全覆盖，从总体上规范了医疗服务行为、保障了群众用药安全。
四是进一步提升了卫生人才队伍素质。制定了大规模人员培训规划，建立了人才培养基金，拓展人员培训和人才培养模式，鼓励乡村卫生人员接受中专、大专学历教育，有计划地选派乡镇卫生人员到上一级医疗卫生单位进修、学习，建立健全了区级医疗卫生单位对口帮扶乡镇卫生院制度、区级医疗卫生人员晋升中高级职称前到乡镇卫生院服务制度。全区累计举办各种专题培训班400多班次，200余名乡镇卫生人员轮流到上一级医疗卫生单位进修1次以上，520多人通过学历教育取得中专、大专及其以上学历，“双无”人员所占比例从58.6%降到了5%以下。
五是进一步探索了公共卫生服务途径。通过全面推行乡村卫生服务一体化管理，积极探索政府购买公共卫生服务的有效途径，实施了农村公共卫生服务补助经费“服务券”、“合同购买”的支付方式，将公共卫生经费从原来的投向供方改为投向需方，形成了对乡镇卫生院的有效约束和激励，也强化了政府的公共卫生职能，提高了人民群众满意度。
六是进一步完善了卫生服务质量评价体系。通过全面推行乡村卫生服务一体化管理，与华中科技大学同济医学卫生管理学院合作，探索建立了卫生服务质量评价工具，定期对基层医疗机构开展卫生服务质量外部评价和内部评价，形成了长效工作机制。乡镇卫生院院长从实践中学会了运用卫生服务质量评价这个有效工具来抓好质量管理，管理水平和管理能力明显提高；职工质量控制意识明显增强，形成了自觉从主观出发查找原因、分析问题的工作习惯；乡镇卫生院和村卫生室服务质量明显改善，服务提供能力明显提高，农村卫生服务绩效不断提升，农村卫生事业呈现出机制活、体制顺、可持续蓬勃发展的新局面。
六、存在问题及探索方向
主要是人才队伍不够稳定。随着城镇化进程不断加快，大量基层卫生资源向城市集中，農村医疗卫生机构人员生活条件艰苦、交通不便、待遇不高等矛盾日益突显，导致高学历毕业生、执业医师、技术骨干不愿去农村医疗卫生机构工作，现有的人才也相继向城市医院流动。针对此问题，我区已在探索加强与市内高校合作，争取一些特殊人才发展保障政策，每年增加定向培养医学毕业生，并在其财政投入、编制管理和职称晋升等方面给予保障，以进一步稳定农村卫生人才队伍，不断提升乡村卫生服务能力注入新的活力。
【参考文献】
[1]. 国务院《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发[2009]12号）。2009.3.18
[2].《关于持续开展农村卫生服务质量评价与改进工作的通知》（卫贷〔2012〕11号）。2012.4.10
[3].《重庆市村卫生室（所）管理办法（试行）》（渝府发〔2012〕93号）。2012.8.22
[4].《重庆市乡镇卫生院管理办法（试行）》（渝府发[2012]123号）。2011.12.5
[5].《关于进一步加强乡村医生队伍建设的意见》（渝办发〔2011〕319号）。2011.12.20